Długi szpitali: tykająca bomba

Małgorzata Solecka

Debaty w skali kraju o problemie szpitalnych długów wciąż nie ma. Jednak co kilka dni media donoszą o kolejnych placówkach, dla których zadłużenie staje się coraz poważniejszym problemem.

Zadłużenie wymagalne publicznych szpitali na koniec 2015 roku wyniosło prawie 3 mld zł, suma długów ogółem to prawie 14 mld zł. Ta informacja, podana przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła podczas sejmowego „audytu” ośmiu lat rządów PO i PSL, powinna wstrząsnąć opinią publiczną – poprzednio podawane wartości zadłużenia były o kilkadziesiąt procent niższe. Informacja przekazana przez Konstantego Radziwiłła wzbudziła konsternację wśród ekspertów: wartość długów na koniec III kwartału 2015 roku, jaką podawało Ministerstwo Zdrowia, wynosiła ogółem ponad 10 mld zł, natomiast zobowiązania wymagalne oscylowały wokół 2 mld zł. – Zadłużenie publicznych szpitali od lat utrzymywało się na tym samym poziomie – komentował na gorąco były minister zdrowia Marek Balicki. Podkreślał równocześnie, że ponieważ poziom długów od kilku lat był stabilny, wahania były nieznaczne, a jednocześnie dynamicznie rosły przychody szpitali, można było mówić nie tylko o stabilizacji, ale wręcz o poprawie sytuacji. Skąd więc nagłe i dość głębokie tąpnięcie? Eksperci od dłuższego czasu zwracali uwagę, że owe 10 mld zł to zadłużenie SP ZOZ-ów, nieobejmujące choćby instytutów badawczych. Domagali się wręcz, by w zestawieniu ująć również zobowiązania tych placówek, z których część była i jest w trudnej sytuacji finansowej. I tym razem ministerstwo przygotowało pełne dane, obejmujące zresztą również szpitale samorządowe, przekształcone w spółki prawa handlowego, w których podmiot publiczny utrzymał większość udziałów.

Według danych Ministerstwa Zdrowia zobowiązania ogółem szpitali funkcjonujących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i instytutów badawczych na koniec 2015 roku wyniosły 11,3 mld zł. Natomiast ich zobowiązania wymagalne – 1,8 mld zł.

Zobowiązania szpitali funkcjonujących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wynoszą ogółem 10,2 mld zł. Zobowiązania ogółem instytutów badawczych nadzorowanych przez ministrów zdrowia i obrony narodowej to 1,1 mld zł. Zobowiązania wymagalne szpitali działających jako SP ZOZ-y wynoszą 1,7 mld zł, natomiast zobowiązania instytutów badawczych to 100 mln zł. – Dane te zostały zebrane przed zamknięciem ksiąg rachunkowych, a zatem mogą jeszcze ulec zmianie – zastrzega Milena Kruszewska. Zadłużenie ogółem spółek z większościowym udziałem jednostek samorządu terytorialnego, według stanu na koniec 2014 roku, wynosiło nieco ponad 2,45 mld zł, z czego zadłużenie wymagalne – ok. 119 mln zł. – Dane te dotyczą 133 spółek, a informacje o ich zadłużeniu pochodzą z ankiet zebranych od jednostek samorządu terytorialnego oraz spółek prowadzących działalność leczniczą – poinformowało Ministerstwo Zdrowia.

Dane o strukturze zadłużenia szpitali publicznych i tych przekształconych w spółki mają być argumentem za forsowaną przez Ministerstwo Zdrowia nowelizacją ustawy o działalności leczniczej. – Przekształcanie w spółki zadłużonych szpitali nie jest żadnym rozwiązaniem. Zarówno wśród SP ZOZ-ów, jak wśród spółek można znaleźć przykłady jednostek zadłużonych, jak i takich, które świetnie sobie radzą – przekonuje Konstanty Radziwiłł. Jednak zaledwie pobieżne zestawienie danych, przedstawionych przez ministerstwo, pozwala ocenić, że nie do końca jest to prawdą. Relacja zobowiązań wymagalnych do poziomu zadłużenia ogółem w przypadku SP ZOZ-ów i instytutów badawczych jest o wiele mniej korzystna niż w przypadku szpitali przekształconych w spółki prawa handlowego – w przypadku tych ostatnich jest to kilka procent, w przypadku szpitali publicznych – kilkanaście procent. A właśnie poziom zobowiązań wymagalnych jest (powinien być) wartością kluczową dla oceny kondycji finansowej placówki. Można się spodziewać, że ten argument nieraz zostanie użyty przez przeciwników wprowadzania do ustawy o działalności leczniczej przepisów praktycznie blokujących możliwość przekształcania szpitali publicznych w spółki prawa handlowego.

Marek Wójcik, samorządowiec i ekspert Związku Powiatów Polskich, podkreślał po przedstawieniu przez ministra zdrowia nowych danych dotyczących zadłużenia, że choć skala wzrostu długów szpitali jest niepokojąco wysoka, samo zjawisko nie powinno nikogo zaskakiwać. – Na szpitale zostały nałożone zobowiązania bez źródeł finansowania, choćby podwyżki dla pielęgniarek – mówił. Zobowiązania wobec pracowników stają się wymagalne już po miesiącu, więc dla sytuacji finansowej szpitali są szczególnie niebezpieczne – wielu dyrektorów pamięta jeszcze doświadczenia z ustawą „203 złote” i długi, w jakie szpitale wpędziły te przepisy. Szpitale mają powody do obaw, ponieważ o podwyżki wynagrodzeń chcą, wzorem pielęgniarek, walczyć też inni pracownicy.

Szpitale nauczyły się już żyć z balastem zadłużenia. Symbolem może być Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, którego zadłużenie – według opublikowanego ponad pół roku temu raportu Najwyższej Izby Kontroli – sięgnęło pół miliarda złotych. Wbrew pozorom szpital działa, a jego kondycja finansowa nie jest – zwłaszcza w kontekście długu – najgorsza. Zadłużenie jest rozłożone na 25 lat, a jego obsługa nie przekracza 10 proc. przychodów szpitala. Według Marka Nowaka, dyrektora szpitala, którego status zmieniał się w ostatnich miesiącach dynamicznie (dyrektor, odwołany dyrektor, przywrócony do pracy dyrektor), szpital miał płacić połowę z 22 milionów złotych, resztę miało pokrywać miasto. Jednak sytuacja się skomplikowała, bo władze Grudziądza stwierdziły, że szpital nie powinien w ogóle być własnością miasta, tylko regionu. Chaos – kadrowy, właścicielski, kompetencyjny – może sprawić, że zamiast wychodzić na prostą, placówka ugrzęźnie w pętli zadłużenia. Część szpitali jednak, mimo cięcia kosztów, racjonalizacji wydatków, rolowania długów i innych technik inżynierii finansowej (nie zawsze udanych – były w ostatnich miesiącach przykłady szpitali zaciągających pożyczki w parabankach na pokrycie kosztów bieżącej działalności), w ostatnim roku odczuła skutki pakietu onkologicznego. Problemem dla szpitali była zarówno dużo niższa wycena świadczeń, jak i to, że NFZ tylko teoretycznie płacił za wszystkie wykonane w ramach pakietu świadczenia – część pacjentów, uprawnionych do szybkiej ścieżki, szpitale musiały rozliczać poza pakietem. Jednak w tym przypadku szpitale mogą mieć nadzieję, że prędzej czy później pieniądze za nadwykonania od NFZ otrzymają.

Teraz szpitale czekają kolejne cięcia – obniżka taryf za procedury z zakresu kardiologii inwazyjnej (już przygotowana przez AOTMiT) oraz radioterapii. Ministerstwo uzasadnia ten krok prosto: – Procedury były przeszacowane, dzięki czemu powstały prawdziwe fortuny. I tłumaczy, że środki zaoszczędzone na przecenianych procedurach zostaną przeznaczone na poprawę wyceny innych świadczeń. – Nie ma żadnej gwarancji, że te pieniądze trafią do szpitali – obawiają się jednak doświadczeni menedżerowie. Bo jednocześnie ministerstwo zapowiada znaczące zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej, umocnienie roli lekarzy rodzinnych, więc pośrednio – również przesunięcie pieniędzy na POZ. Prawo i Sprawiedliwość chce też powrotu do szkół gabinetów lekarskich, również stomatologicznych – środki i na ten cel będą się musiały znaleźć w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Jedną z wyborczych obietnic PiS było też zwiększenie finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych – przynajmniej do poziomu 6 proc. PKB, czyli unijnej średniej. Jednak trudno znaleźć kogoś, kto wierzyłby w zapowiedzi ministra zdrowia, że uda się to zrobić do 2020, najpóźniej do 2022 roku. Sceptykom przybył w ostatnich tygodniach jeszcze jeden argument: pod koniec kwietnia rząd przyjął dokument „Wieloletni Plan Finansowy Państwa na lata 2016–2019”. Wieloletni Plan Finansowy Państwa jest dokumentem sporządzanym na podstawie art. 104 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. Jest on aktualizowany przez Radę Ministrów do końca kwietnia danego roku i stanowi podstawę przygotowywania projektu ustawy budżetowej na kolejny rok budżetowy. Minister finansów przewiduje, że za trzy lata na ochronę zdrowia będziemy wydawać 4,5 proc. PKB, o 0,1 p.p. mniej niż w 2014 roku. – Plan jest sporządzany na podstawie przepisów prawa istniejących w momencie jego sporządzania. W Ministerstwie Zdrowia trwają obecnie prace nad przepisami zwiększającymi nakłady na ochronę zdrowia i po uchwaleniu projektowanych zmian WPFP zostanie zaktualizowany – zapowiada rzeczniczka prasowa resortu zdrowia.

Ztym jednak również może być problem – ochrona zdrowia jest największą, po wydatkach emerytalno-rentowych, pozycją w systemie finansów publicznych. A od 2018 roku, kiedy pieniądze na zdrowie mają być co prawda „znaczone” (ma powstać państwowy fundusz celowy), ale jednak będą wpływać do budżetu państwa, w obliczu spodziewanych napięć budżetowych ministrowi zdrowia może nie wystarczyć argumentów, że na zdrowie potrzeba jeszcze więcej pieniędzy. – Od dłuższego czasu sytuacja finansowa w zdrowiu jest o tyle komfortowa, że faktyczny spływ składki jest wyższy niż planowany. Pojawiają się więc dodatkowe środki, które można wydać na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Gdy zlikwidujemy składkę, takiego mechanizmu nie będzie – obawiają się menedżerowie szpitali.

Najpopularniejsze artykuły