SZ nr 17–25/2019z 21 marca 2019 r.
Dwa wymiary równoległe
Małgorzata Solecka
Od wniosków płynących z debaty „Wspólnie dla zdrowia” dzieli nas zaledwie jeden, kwietniowy, przystanek. W czerwcu minie dwanaście miesięcy narodowego debatowania, ostatnia konferencja powinna przynieść podsumowania. I odpowiedź na szereg pytań, w tym najważniejsze: po co nam to było?
Ochrona zdrowia od roku tkwi w dwóch równoległych wymiarach. Wymiarze realnym, z jego codziennymi, do bólu znanymi problemami (brak pieniędzy, zadłużenie szpitali, kolejki do świadczeń, problemy z refundacją nowoczesnych terapii, żądania podwyżek płac etc., etc.) i w wymiarze metarealnym – narodowej debaty o systemie i jego przyszłości. Debaty rozpisanej na role i na głosy, w teorii otwartej na wszystkie środowiska i poglądy, w praktyce – nie do końca, więc w dużym stopniu koncesjonowanej.
Być może w czerwcu, gdy minister zdrowia Łukasz Szumowski będzie podsumowywał wyniki debaty, a eksperci przedstawią jej owoce, krytycy tego przedsięwzięcia będą musieli schować dumę do kieszeni, posypać głowy popiołem i odwołać wszystkie gorzkie słowa. Jednak z konferencji na konferencję ten scenariusz wydaje się coraz mniej prawdopodobny. W przeciwieństwie do tego, przed którym wielokrotnie w ciągu ostatnich miesięcy przestrzegano – że wyniki debaty (nikt przecież nie wątpi, że powstanie obszerny raport) – zostaną schowane do jednej z przepastnych ministerialnych szuflad, zalegną obok wcześniejszych zielonych i białych ksiąg. I podobnie jak o tamtych, po krótkim czasie zostanie jedynie wspomnienie, że były. Że są. Gdzieś.
Nie chodzi o brak dobrej woli, choć najdalej idący krytycy pomysłu narodowego debatowania o problemach ochrony zdrowia już wiosną 2018 roku twierdzili, i do dziś tę tezę podtrzymują, że debata zostanie zorganizowana i przeprowadzona, by stworzyć wrażenie, że w sprawach zdrowia coś poważnego się dzieje, a w każdym razie może się wydarzyć. Że priorytet, że wyraźny, wręcz skokowy wzrost finansowania, że trzeba się pochylić i podzielić środki tak, by z owych dodatkowych pieniędzy nie zmarnowała się ani złotówka. Z udziałem, rzecz jasna, organizacji pacjenckich i wszystkich środowisk, dla większej transparentności. Że ustawa 6 proc. PKB na zdrowie to moment, w którym – równolegle z wyższym finansowaniem – można system zmienić na bardziej racjonalny.
Tymczasem rzeczywistość mocno o sobie przypomniała, gdy okazało się, że w dającej się przewidzieć przyszłości, w perspektywie najbliższych dwóch, może nawet trzech lat, nie bardzo jest się nad czym pochylać, bo dodatkowe środki w systemie pojawią się tylko nominalnie, a realny jest i będzie wyłącznie lawinowy wzrost kosztów udzielanych świadczeń. Retoryka ministra zdrowia i całego rządu o liczonych w dziesiątkach miliardach złotych – które w ostatnich latach już się pojawiły w systemie lub się w nim jeszcze pojawią – nie wytrzymuje konfrontacji z faktami: realne nakłady na zdrowie nie rosną. Trzeba jednak przyznać, że ta retoryka trafia do części odbiorców. – Jak to nie rosną? Od 2014 roku w systemie nakłady wzrosły o 20 miliardów złotych, a dostępność do świadczeń się nie poprawiła! Gdzie są te pieniądze? – usłyszałam od jednego z przedstawicieli szeroko rozumianych środowisk pacjenckich. Człowieka mądrego i trzeźwo na ogół oceniającego realia systemu. Owe dwadzieścia miliardów złotych, rozłożone na pięć lat, to przyrost rok do roku maksymalnie kilkumiliardowy, w dodatku – narastający. Nie rozwiązujący żadnego z problemów. Kroplówka, z trudem utrzymująca funkcje życiowe systemu. To jednak podczas żadnej z konferencji nie zostało wyartykułowane. Wręcz przeciwnie – ich uczestnicy byli mamieni dużymi, rzekomo, wzrostami finansowania w ciągu „trzech ostatnich lat” i jeszcze większymi – w przyszłości. Niektórzy, jak widać, uwierzyli. Nie tylko stronie tzw. interesariuszy systemu ochrony zdrowia. Gdy Prawo i Sprawiedliwość ogłosiło „Nową Piątkę” (obietnice złożone wyborcom przez prezesa Jarosława Kaczyńskiego, przede wszystkim wielomiliardowe transfery socjalne w postaci 500 plus na każde dziecko i „trzynastki” dla emerytów i rencistów), powstało zasadne pytanie, z czego owe obietnice (koszt liczony na około 40 miliardów złotych w skali roku) zostaną sfinansowane. Odpowiedź przyszła szybko z Kancelarii Premiera: wśród źródeł finansowania „Nowej Piątki” wymieniono również… oszczędności w NFZ, poczynione m.in. dzięki e-zdrowiu. – Żadne zaoszczędzone przez NFZ pieniądze nie zostaną przeznaczone na cele pozazdrowotne – uspokajał szybko minister zdrowia Łukasz Szumowski, ale mleko się rozlało. A raczej – slajd z prezentacji, firmowany logo KPRM i osobą premiera Mateusza Morawieckiego szeroko rozszedł się po mediach społecznościowych. Oczywiście, minister zdrowia ma rację w tym sensie, że pieniądze ze składki zdrowotnej są w 100 procentach bezpieczne. Co tą ścieżką trafia do Funduszu, już z niego nie wypłynie.
Ale jest przecież jeszcze inny kanał (w który nas wpuszczono, chciałoby się dodać) – dotacja budżetowa, która ma uzupełniać wzrost finansowania do kolejnych progów określonych w tzw. mapie drogowej. Oszczędności w NFZ mogą być (?) dobrą (???) wymówką do bardziej jeszcze oszczędnego wydzielania środków z budżetu. Zupełnie jak w tej anegdocie, gdy żona mówi do męża, że potrzebuje pieniędzy na zakupy. Małżonek sięga po portfel i królewskim gestem wyciągając banknot dwudziestozłotowy, rzuca: – Kup sobie coś! Tylko nie rozwal na głupoty…
To pierwsza z pułapek wielomiesięcznego debatowania, ale nie jedyna. Kolejna to przekleństwo okrągłych i bardzo ogólnych słów i zdań. Truizmów wręcz. O narastających problemach kadrowych w ochronie zdrowia, wyzwaniach demograficznych zarówno po stronie pacjentów, jak i profesjonalistów. O konieczności odbiurokratyzowania pracy lekarzy i pielęgniarek słyszeliśmy w styczniu w Lublinie. W marcu, w Gdańsku, dużo ważkich słów padło o zdrowiu jako dobru własnym, o konieczności docenienia i właściwego wycenienia profilaktyki, o tym, że dla stanu zdrowia często „kod pocztowy jest ważniejszy niż kod genetyczny”, bo na życie w dobrym zdrowiu mają w tej chwili większe szanse mieszkańcy większych miast niż średniej wielkości miejscowości. Bo, po pierwsze, w większych miastach jest dostęp do lepszej opieki medycznej, po drugie – elektrociepłownie nie generują takiego smogu jak piece. Ale, na szczęście, rząd czuwa i dla wyrównania szans w leczeniu przygotował koncepcję Sieci Onkologicznej, a dla walki ze smogiem – program Czyste Powietrze.
Na inną zwrócił uwagę w ostatnich tygodniach szef OZZL. Szczegółowość, by nie rzec – szczególantoza. „Dotychczasowe dyskusje, przeprowadzane w ramach debaty «Wspólnie dla zdrowia» nie ogarniają bowiem całości systemu, ale dotyczą pewnych wąskich, omawianych odrębnie, a przez to niejako wyrwanych z kontekstu wycinków funkcjonowania publicznego lecznictwa” – ocenia dr Krzysztof Bukiel, podkreślając że „przedstawiane propozycje rozwiązań też nie stanowią fragmentu jakiejś większej, spójnej całości, ale mają charakter odrębnych dla każdego problemu, szczegółowych, niemal technicznych «instrukcji»”. – Żeby nie być gołosłownym przytoczę przykłady. Kiedy jest mowa o tzw. koordynowanej opiece zdrowotnej – dyskutanci skupiają się na tym, w jaki sposób taką opiekę opisać, z jakich świadczeń – dzisiaj pojedynczo kontraktowanych – ją złożyć, w jaki sposób zapłacić itp. Gdy narzeka się na jakość świadczonych usług, dyskutanci zastanawiają się, jak tę jakość weryfikować: może przez nadawanie certyfikatów, może przez jakieś premie z NFZ albo przy pomocy ankiet wśród pacjentów? – punktuje. Trudno się nie zgodzić. Między prawdami ogólnie znanymi, sądami wręcz wyświechtanymi, problemami tak doskonale zdefiniowanymi, że w swej istocie banalnymi a wycinkowym postrzeganiu jednostkowych problemów jest przepaść, a w niej – pustka.
Stałym punktem kolejnych konferencji są wystąpienia gości z zagranicy. Między innymi z Danii, Austrii, Holandii. Pomysł, wydawałoby się, wyjątkowo trafiony – jeśli się mamy uczyć, to od najlepszych, a w każdym razie tych, którzy sobie radzą o wiele lepiej niż my. Jednak ochrona zdrowia, o czym zdajemy się zbyt często zapominać, jest tylko częścią całości, na którą składają się choćby takie elementy jak kapitał społeczny, poziom społecznego zaufania. Pozostając przy ostatniej, gdańskiej konferencji, która była poświęcona nie tylko zdrowiu publicznemu, ale również bezpieczeństwu pacjenta – duńskich rozwiązań w zakresie systemu no-fault, niedoszukiwania się winy przy niepożądanych zdarzeniach medycznych w polskich warunkach zastosować po prostu nie sposób.
Gdy kilka lat temu w ramach Europejskiego Sondażu Społecznego badano poziom zaufania społecznego w poszczególnych krajach europejskich, krajem o najwyższym wskaźniku (20,5 punktów na 30 możliwych) została… Tak, Dania. Polska zajęła miejsce, i tu również nie będzie zaskoczenia, jedno z ostatnich. Z wynikiem 12,8.
Warto zresztą przyjrzeć się pytaniom, jakie w 2014 roku zadano, badając poziom społecznego zaufania. Czy, ogólnie biorąc, uważasz, że większości ludzi można ufać, czy też w kontaktach z ludźmi ostrożności nigdy za wiele? Czy gdyby nadarzyła się okazja, większość ludzi starałaby się cię wykorzystać, czy też postępować uczciwie? Czy ludzie przede wszystkim starają się służyć pomocą innym, czy też przede wszystkim dbają o własny interes? Każde z nich mogłoby mieć zastosowanie w sytuacji niepożądanego zdarzenia medycznego. Jak w każdej innej trudnej, konfliktogennej sytuacji między jednostką (pacjentem) a instytucją (szpitalem). Między jednostką (pacjentem) a jednostką (lekarzem).
20,5 do 12,8. Różnica uzasadnia poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, czy nie lepiej byłoby sięgnąć po doświadczenia tych, z którymi łączy nas więcej. I którzy również radzą sobie z wyzwaniami w obszarze zdrowia lepiej niż my. Mniej ambitnie, chowając dumę do kieszeni, przyznać, że możemy się sporo nauczyć od Czechów, od Chorwatów… Czy choćby od autorów prawdziwych, wręcz rewolucyjnych zmian w ochronie zdrowia: Macedonii czy Czarnogóry.
Fakt, te kraje są nieporównywalnie mniejsze niż Polska, ale dobór prelegentów z pierwszej dziesiątki europejskich systemów ochrony zdrowia świadczy, że rząd wielkości nie zawsze ma znaczenie. Natomiast punkt wyjścia i wspólny kod kulturowy – z pewnością ma. Rozwiązania holenderskie czy duńskie możemy podziwiać – ale czy coś więcej?