Dylematy lekarza w szpitalu klinicznym

Szczepan Cofta

Lekarz w szpitalu klinicznym, na etacie akademickim, czuje się pokrzywdzony i wykorzystywany. Uważa za niesprawiedliwe, że zatrudniony jest w szpitalu tylko na 2/5 etatu, chociaż pracuje dla tego szpitala w dużo większym wymiarze, a poza tym wykorzystywany jest m.in. do pracy w poradniach. Z kolei lekarz na etacie szpitalnym czuje się pokrzywdzony, gdyż zarabia nieco mniej niż lekarz akademicki, ma krótszy urlop, a poza tym musi prowadzić także zajęcia dydaktyczne i również wysyła się go do pracy w poradni. Rezydent zaś, mimo że idea rezydentury była zupełnie inna, czuje się jak lekarz nadliczbowy, bo jest wykorzystywany m.in. do najbardziej mozolnych prac administracyjnych. Liczba miejsc rezydenckich zależy zresztą od nastawienia kierownika kliniki – stąd mamy oddziały z liczbą lekarzy równą liczbie szpitalnych łóżek, a także takie, w których na 20 łóżek przypada tylko jeden etat. Stażysta z kolei – z różnych zresztą względów – nie ma możliwości rzetelnego odbycia stażu. Może wprawdzie śledzić wykonywanie procedur wysokospecjalistycznych, trudno mu jednak poznać praktyczne aspekty najbardziej podstawowej medycyny.

Dyrektor – lekarz jest również sfrustrowany, bo nie ma np. żadnego wpływu na sposób zatrudniania personelu lekarskiego i nie może przeprowadzić racjonalnej restrukturyzacji zatrudnienia. O odpowiedzialności można zaś mówić tylko wtedy, gdy ma się na coś wpływ. Tu pojawia się paradoks: odpowiedzialność przy bardzo nikłych możliwościach oddziaływania.

Mimo wszystko – szpital kliniczny:
– oferuje nam bezpieczeństwo zatrudnienia z pełną ochroną socjalną,
– stanowi przestrzeń akademickiej wolności, jaką zapewnia uniwersytet,
– staje się często dla lekarzy przedłużeniem ich prywatnej działalności oraz dodaje rangi prywatnym praktykom.

Syndrom wchłoniętego w tryby administracyjne

Lekarze w szpitalach klinicznych czują się coraz bardziej skrępowani więzami nakładanymi przez administrację. Buntują się: nie po to są lekarzami, by wypełniać tony papierów. Ale kontrole przeprowadzane przez kasy chorych ujawniają, że dokumentacja medyczna prowadzona jest w szpitalach klinicznych niestarannie.

Wśród lekarzy brakuje często zrozumienia, że każda decyzja medyczna ma także swój aspekt ekonomiczny. "Leczymy chorych, ratujemy życie, nikt nie ma prawa nam tego utrudniać i muszą istnieć środki na ten cel" – taka opinia jest dość powszechna w naszym środowisku.

Według lekarzy – administracja zawsze powinna spełniać wobec nich służebną rolę. Takie podejście nie sprzyja jednak wzajemnemu zrozumieniu i efektywnej współpracy. Z drugiej strony, poprawnych kontaktów nie ułatwia brak zrozumienia lekarzy przez administrację, jej skostnienie i zamknięcie się we własnym świecie. W sytuacji, gdy każda ze stron kieruje się nieco innymi prawami i inną logiką w myśleniu i działaniu, potrzebna jest dobra wola ułożenia wzajemnych stosunków. Mimo że szpitale kliniczne są często skomplikowanymi molochami, warto wprowadzić w nich taki styl funkcjonowania administracji, by istniało partnerskie współdziałanie z pionem medycznym, bo to sprzyjałoby poprawie i rozszerzeniu prowadzonej działalności. Rzecz również w tym, by czynności administracyjne wykonywane przez lekarzy maksymalnie ułatwić i uprościć.

Dylemat standardów

Jednym z koronnych argumentów używanych przez lekarzy podczas dyskusji na temat "krótkiej kołdry" jest powoływanie się na standardy: krajowe, europejskie czy wręcz światowe. Celują w tym przede wszystkim lekarze, którzy nie wyczuwają związku między podejmowanymi decyzjami medycznymi a ich stroną ekonomiczną. Powoływanie się na standardy nie wydaje się jednak skuteczną bronią przeciwko dyrekcjom oraz płatnikom, którzy zawsze znajdują się między młotem a kowadłem.

Hasła standardów diagnostycznych i leczniczych oraz postulaty konieczności stworzenia warunków ich realizacji – bardzo często są przywoływane bez uwzględnienia rzeczywistości szpitala. W takiej sytuacji pozostają wołaniem kapryśnego dziecka, które nie może się zdobyć na szerszy i dojrzalszy ogląd sprawy.

Powszechne jest przekonanie, że procedury, które wykonujemy, są zbyt skąpo opłacane. Faktem jest, że nie wszystko, co możliwe w różnych dziedzinach medycyny, jest w naszych szpitalach dostępne. Diagnostyczne i terapeutyczne niespełnienie, wynikające z racji chociażby używania przestarzałego sprzętu, braku podstawowego często wyposażenia (np. w oddziale intensywnej terapii nie ma sprawnego defibrylatora), jest dla nas ciężarem trudnym do udźwignięcia. Problemem jest też powszechny na wszystkich poziomach brak informacji, na co nas naprawdę stać.

Nie wie, na co go stać, lekarz podejmujący decyzje kliniczne, bo często nie zna kosztów zlecanych przez siebie badań diagnostycznych, leków czy wartości kontraktowanych usług. Nie wie, na co może sobie pozwolić dyrektor, ponieważ limity ustalane przez płatników są wprawdzie określone, ale nierzadko zmieniane w ciągu roku. Przy tym wszystkie świadczenia medyczne, z wyjątkiem niewielkiego marginesu usług ponadstandardowych, zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym są należne pacjentowi w ramach ubezpieczenia. Nikt jednak nie odważył się jeszcze określić, na co stać polską opiekę zdrowotną w ramach środków pozyskiwanych ze składek czy z budżetu. Wskutek tego również pacjent nie wie, na co stać nasze społeczeństwo i ulega niebezpiecznej iluzji, że może mieć wszystko.

Najczęstszym grzechem dużej części lekarzy jest więc ignorowanie realiów ekonomicznych. Jeśli podejmujemy decyzję o wprowadzeniu nowej metody diagnostycznej czy wybieramy określony sposób leczenia, to nie powinniśmy czuć się zwolnieni od współodpowiedzialności za stworzenie ekonomicznych podstaw realizacji tych decyzji. Warto podkreślić, że autorytet i siła argumentów konsultantów i specjalistów w konkretnych dziedzinach medycyny wobec instytucji finansujących służbę zdrowia są o wiele większe niż jakiekolwiek wysiłki dyrektorów szpitali klinicznych. Nieroztropne wydają się natomiast oczekiwania, że wysiłki dyrekcji szpitali podziałają jak różdżka wyczarowująca środki na wszelkie procedury, zgodne z europejskimi standardami.

Niewątpliwie, brak powiązania lekarskich decyzji ze współdziałaniem w pozyskiwaniu środków na rzecz ich wykonania, jest w warunkach szpitala klinicznego jednym z najistotniejszych powodów jego ekonomicznej niestabilności i zapaści finansowej.

Każdy postęp w medycynie generuje nowe koszty, każda suma pieniędzy na leczenie może zostać wydana, a mimo to będzie nam towarzyszyć przekonanie o niedoborze środków. Świadomi współczesnych możliwości medycyny i pełni aspiracji na miarę europejskich klinik gubimy się, zapominając, że nasze społeczeństwo jest w stanie wydawać na leczenie każdego obywatela ok. 10 proc. kwoty przeznaczanej na ten cel w krajach bogatych, skąd pochodzą preferowane przez nas standardy.

Dylemat konfliktu interesów

W kwietniu br. Warszawa gościła uczestników międzynarodowej konferencji bioetycznej "Konflikt interesów i jego znaczenie w nauce i medycynie", która zgromadziła ok. 200 osób z kilkunastu krajów świata.

Jako konflikt interesów określano tu głównie sytuację, w której dochodzi do rozdźwięku między interesem publicznym a prywatnym. Taki konflikt pojawia się, gdy podstawowy interes – np. prowadzone badania kliniczne – poddany jest wpływowi interesów podmiotów zainteresowanych możliwościami osiągnięcia korzyści finansowych. Wszyscy uczestnicy konferencji potwierdzili rzeczywiste występowanie konfliktu interesów w różnych wymiarach działalności medycznej. Uznano też, że występowanie tego zjawiska jest w medycynie nieuniknione.

Przedstawiano problemy dotyczące relacji między producentami leków a światem lekarskim, a także odbiorcami farmaceutyków, czyli głównie pacjentami. Pytano, czy godziwe jest zamieszczanie reklam przez firmy farmaceutyczne w periodykach naukowych. Godzono się na szczególną rolę firm farmaceutycznych w finansowaniu wydawnictw, zastanawiano się jednak nad wpływem reklam na treści artykułów. Dotyczy to zresztą zarówno publikacji, jak i wpływu na przebieg kongresów medycznych oraz kształcenia lekarskiego. Pytano, czy klinika wydziału lekarskiego uniwersytetu lub akademii medycznej może być podporządkowana interesom firm farmaceutycznych? Czy uniwersytet medyczny może pozwolić sobie na utratę niezależności?

W ostatnim dziesięcioleciu zaobserwowano w najbogatszych krajach tendencję do przeprowadzania coraz większej liczby badań klinicznych przez firmy farmaceutyczne, mimo że wcześniej znaczącą ich większość wykonywano w ramach działalności klinik. Wiąże się z tym niebezpieczeństwo braku publikacji rezultatów badań klinicznych niekorzystnych dla firm. Okazało się, że przed 10 laty publikowano 38 proc. prac niekorzystnych dla firm farmaceutycznych, obecnie zaś publikowane jest jedynie ok. 8 proc. takich prac. Powstaje pytanie, kto jest właścicielem wyników takich badań i czy mogą one być poddane manipulacji podmiotów kierujących się partykularnym interesem?

Miejscem konfliktu interesów są szpitale kliniczne. Próby uchwycenia kosztów badań klinicznych ponoszonych przez szpitale spotykają się z dość znacznymi oporami. Wiele osób przeprowadzających te badania stwierdza z góry, że nie wiążą się one z żadnymi ponoszonymi przez szpital kosztami. Jednak po bliższym przyjrzeniu się widać, że koszty te są dość istotne. Czasami wręcz przerzuca się je na szpital lub na kasę chorych.

Dylemat farmakoekonomii stosowanej (lub nie stosowanej)

Nieubłaganą prawdą jest, że źródła finansowania leczenia są zawsze ograniczone. Farmakoekonomika pozwala jednak na wskazanie najbardziej opłacalnego wykorzystania dostępnych środków finansowych dla przeprowadzenia skutecznego leczenia.

Bardzo łatwo jest krytykować wszelkie działania reformatorskie w służbie zdrowia, także na tak małym podwórku, jakim jest szpital kliniczny. Wynika to chociażby z faktu, że żadnego społeczeństwa i żadnego szpitala – nawet najbogatszego – nie stać nigdy na wykorzystanie wszelkich dostępnych możliwości diagnostyki bądź terapii.

W obliczu ograniczonych środków finansowych ważne jest zapewnienie wszystkim równego dostępu do usług medycznych, a także – w miarę równoważnego traktowania wszystkich specjalności w szpitalu wielospecjalistycznym. Stąd konieczność prowadzenia analiz ekonomicznych i takiego doboru procedur, przy uwzględnieniu potrzeb społecznych, by ich stosowanie nie doprowadziło szpitala do bankructwa.

Ogromnym wyzwaniem dla lekarzy jest konflikt pomiędzy wyniesionym ze studiów przesłaniem etycznym, dotyczącym ratowania życia ludzkiego za wszelką cenę, a zasadą etyczną traktującą o równym dostępie społeczeństwa do dóbr, zwłaszcza w sytuacji ich niedoboru. Choć chciałoby się leczyć za wszelką cenę, takie właśnie leczenie może stać w sprzeczności z dobrem ogółu.

Ważne więc, by mimo zrozumiałych oporów, w praktyce działania szpitala klinicznego funkcjonowały zasady farmakoekonomii. Szpital kliniczny powinien być nawet w tym względzie swego rodzaju wzorem.

Jak wyzwolić się z naszkicowanych powyżej syndromów i jak rozwiązywać najważniejsze dylematy?

Wiele zależy tu od czynników zewnętrznych: potrzebne są uregulowania prawne, ale także świadomość i wola rozwiązywania problemów przez ministerstwo i organy założycielskie. Część odpowiedzialności spoczywa też na personelu szpitali oraz ich dyrekcjach. Chociaż – jak wiadomo – możliwości dokonywania przekształceń w zakresie samego szpitala klinicznego są ograniczone.

Dobra atmosfera w miejscu pracy, jak się wydaje, nie ma wymiernego efektu ekonomicznego, jednak tworzenie poczucia współodpowiedzialności nie jest możliwe bez dobrego klimatu w zakładzie pracy.

Nie będzie też skutecznej restrukturyzacji szpitali klinicznych bez szeroko pojętej edukacji związanej z ekonomicznymi i prawnymi aspektami działalności medycznej oraz bez przekonania szerokiego grona pracowników o konieczności jej dokonania oraz bez wzniesienia się ponad partykularne interesy, które skutecznie rozsadzają nasze szpitale.

W celu uzyskania akceptacji propozycji zmian organizacyjnych oraz ich współtworzenia przez personel ważne jest nadanie właściwej rangi ciałom kolegialnym. W Szpitalu Klinicznym nr 1 w Poznaniu działają np.: rada kliniczna, skupiająca grono kierowników katedr i klinik, komitet terapeutyczny z zespołami ds. antybiotykoterapii oraz ds. leku cytostatycznego, zespół ds. restrukturyzacji i monitorowania jakości, komitet oraz zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych, zespół ds. informatyzacji, zespół ds. poradni przyklinicznych, zespół ds. diagnostyki laboratoryjnej, zespół ds. dydaktyki oraz zespół ds. profilaktyki. Niezwykle istotna jest też poprawa komunikacji wewnętrznej. Podejmujemy próby osiągnięcia tego celu, wydając miesięcznik "Nowiny Szpitalne" promujący przeprowadzane zmiany.

Szpital kliniczny jest miejscem występowania wielu paradoksów. Problem polega na tym, w jakim zakresie potrafimy uporać się z nimi samodzielnie, nie doprowadzając do wyniszczenia zakładu, który nie tylko pomaga chorym, ale także oferuje nam możliwość pracy, a w jakim zakresie pozostaniemy obojętni. Czy jednak wystarczą prośby o podjęcie współodpowiedzialności?


Dr n. med. Szczepan Cofta jest naczelnym lekarzem w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 pod wezwaniem Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. Tekst został wygłoszony podczas ogólnopolskiej konferencji "Szpital kliniczny na zakręcie" w kwietniu br. w Poznaniu.

Najpopularniejsze artykuły