Dyslipidemie aktualne wytyczne ESC/EAS

Marcin Wełnicki

Podczas zeszłorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) opublikowano nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w zaburzeniach lipidowych. Tradycyjnie dokument jest również sygnowany przez Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS – European Atherosclerosis Society). Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie dyslipidemii, jednego z podstawowych modyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jest to dokument, z którym warto się zapoznać niezależnie od wykonywanej specjalizacji.

Utrzymano obowiązujący dotychczas podział na grupy ryzyka. Doprecyzowano jednak poszczególne sytuacje, kwalifikujące pacjentów a priori (niezależnie od kalkulacji SCORE) do grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka.

I tak do grupy bardzo wysokiego ryzyka zaliczani są chorzy z:

• potwierdzoną chorobą układu sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, stan po zawale serca, po PCI lub po CABG, stan po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego, stan po dowolnej innej reperfuzji naczyniowej, po udarze mózgu lub TIA lub z miażdżycą tętnic obwodowych);

• cukrzycą typu 2 powikłaną uszkodzeniem narządowym (np. mikroalbuminurią, cukrzycową chorobą oczu) lub w przypadku współistnienia przynajmniej jednego spośród klasycznych czynników ryzyka (np. nadciśnienia tętniczego, nikotynizmu);

• ciężką przewlekłą chorobą nerek (eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m2).


Do grupy wysokiego ryzyka zaliczamy natomiast:

• osoby z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (eGFR 60–30 ml/min/1,73 m2);

• większość pacjentów z cukrzycą (poza młodymi osobami z niepowikłaną cukrzycą typu 1);

• pacjentów z pojedynczym, ale wybitnie nasilonym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (np. nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia lub rodzinną hipercholesterolemią).

Do grup pośredniego i niskiego ryzyka wciąż zaliczamy pacjentów, dla których 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi odpowiednio 1–5 proc. i poniżej 1 procenta.


Kiedy karta SCORE to za mało?

Kalkulację całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego zaleca się u każdego mężczyzny po 40. roku życia oraz u każdej kobiety po 50. roku życia (lub po okresie menopauzy, jeśli wystąpiła wcześniej). Autorzy dokumentu przypominają jednak, że w kwestii oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego należy zachować pewną plastyczność. Istnieje szereg czynników współistniejących, nie ujętych w SCORE, które to ryzyko modyfikują. Wśród tych czynników należy wymienić migotanie przedsionków, obturacyjny bezdech senny, otyłość, zapalne choroby autoimmunologiczne, wywiad przedwczesnego występowania schorzeń układu sercowo-naczyniowego w najbliższej rodzinie czy przerost lewej komory serca, ale również deprywację socjalną, przewlekły stres w pracy, a zwłaszcza syndrom wypalenia czy zaburzenia psychiczne, w tym przede wszystkim depresję. We wszystkich tych sytuacjach ryzyko całkowite może być niedoszacowane, decyzja co do wdrożenia farmakoterapii dyslipidemii oraz docelowego stężenia LDL musi być więc indywidualna.


Cele terapeutyczne

Dwa podstawowe cele terapeutyczne leczenia dyslipidemii pozostają bez zmian. W przypadku pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ogólnym celem pozostaje stężenie LDL poniżej 70 mg/dl, w przypadku chorych z grupy wysokiego ryzyka – poniżej 100 mg/dl. To ogólne zalecenie zostało jednak dopracowane, a według niektórych komentatorów – urealnione. Redukcja stężenia LDL do wartości poniżej 70 mg/dl jest celem samym w sobie u chorych z bardzo wysokim ryzykiem, u których statynę stosowano już wcześniej, lub u których statyny nie stosowano, ale wyjściowe stężenie LDL przekraczało 135 mg/dl. Jeśli pacjent nie otrzymywał wcześniej leków hipolipemizujących, a wyjściowe stężenie LDL mieści się w zakresie 70–135 mg/dl, celem tematycznym jest jego redukcja o przynajmniej 50 procent. Podobne zalecenie sformułowano dla chorych z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, nieotrzymujących dotychczas statyn, z wyjściowym stężeniem LDL 100–200 mg/dl.

Autorzy aktualnych wytycznych podkreślają jednocześnie, że korzyści płynące ze skutecznej redukcji stężenia frakcji LDL nie są specyficznym efektem statyn – sama redukcja stężenia tych lipoprotein wpływa korzystnie na rokowanie pacjentów. Podkreślono wreszcie, że żadne z przeprowadzonych dotychczas badań nie dowiodło, aby niskie stężenie LDL było w jakimkolwiek aspekcie niekorzystne dla pacjentów, wobec czego zaleca się redukcję stężenia tej lipoproteiny do możliwie niskich wartości i skutecznego leczenia.

Dodatkowego komentarza wymaga również cel terapeutyczny dla chorych z umiarkowanym i niskim ryzykiem sercowo-
-naczyniowym. Podobnie jak w poprzednim dokumencie sugeruje się, aby w przypadku tych chorych stężenie LDL było niższe niż 115 mg/dl. Jest to zalecenie klasy IIaC. Jednocześnie jednak w innym miejscu omawianego dokumentu, w którym znajdują się wskazówki dotyczące decyzji o wdrożeniu farmakoterapii, w przypadku pacjentów z SCORE <1 proc. nie zaleca się żadnej interwencji nawet przy stężeniach LDL 155–190 mg/dl.

To zalecenie ma klasę IC. Jest pewna niespójność pomiędzy tymi dwoma elementami. Być może tłumaczeniem jest poziom dowodów C – definiowany jako konsensus lub opinia ekspertów, wsparta dowodami z małych badań, badań retrospektywnych lub rejestrów. O ile więc w przypadku pacjentów z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka korzyści płynące z agresywnej redukcji stężenia LDL są bezdyskusyjne, o tyle w przypadku młodych osób, u których jedyną nieprawidłowością są wyniki badań biochemicznych, wieloletnia terapia statyną może mieć niekorzystny bilans korzyści i działań niepożądanych.


Monitorowanie terapii
hipolipemizującej

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem farmakoterapii, wykonać przynajmniej 2 oznaczenia lipidogramu. Oznaczenia te należy wykonać w trakcie maksymalnie roku, zalecenie to nie dotyczy jednak pacjentów z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, którzy a priori wymagają terapii statyną. Po rozpoczęciu farmakoterapii kontrolne oznaczenie lipidogramu należy wykonać po 1–3 miesiącach. W przypadku uzyskania docelowego stężenia LDL kolejne kontrole należy wykonywać raz w roku. Jeśli modyfikujemy schemat leczenia, badanie kontrolne również należy wykonać po 1 do 3 miesięcy. W tym zakresie wytyczne nie zmieniają wiele. Modyfikacji natomiast uległy zalecenia dotyczące kontroli potencjalnych działań niepożądanych farmakoterapii dyslipidemii.

Poziom aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) należy oznaczyć przed wdrożeniem leków hipolipemizujących oraz 2–3 miesiące po jej rozpoczęciu. W praktyce więc kontrola ALT może być wykonana wraz z pierwszą kontrolą lipidogramu. Obecnie nie zaleca się rutynowej kontroli aktywności ALT, badanie należy powtórzyć jedynie w przypadku zwiększenia intensywności stosowanego leczenia.

Aktywność kinazy kreatynowej (CK) również należy skontrolować przed rozpoczęciem terapii hipolipemizującej. Jeśli aktywność CK ≥ 4 x górną granicę normy, nie należy rozpoczynać farmakoterapii dyslipidemii, konieczne są badania kontrolne. W przypadku prawidłowej wyjściowej aktywności CK, po wdrożeniu leczenia, nie ma konieczności wykonywania rutynowych badań kontrolnych u bezobjawowych pacjentów. Autorzy wytycznych zalecają jednak szczególną czujność w przypadku pacjentów w wieku podeszłym, przyjmujących wiele leków, stosujących leki wchodzące w interakcje z lekami hipolipemizującymi oraz u sportowców. Ta ostatnia grupa wydaje się być w sposób szczególny warta uwagi. Obecnie bardzo modne stały się biegi amatorskie. Duży wysiłek fizyczny u pacjentów stosujących statyny zwiększa ryzyko miopatii, a także rabdomiolizy.

Nowością w aktualnych wytycznych są zalecenia dotyczące rutynowej kontroli poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) u pacjentów stosujących statyny, należących jednocześnie do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia cukrzycy. Są to przede wszystkim pacjenci otyli, z zespołem metabolicznym lub innymi cechami insulinooporności, a także pacjenci w wieku podeszłym. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wyraźnie wskazują, iż przewlekłe stosowanie statyn zwiększa ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy typu 2. Warto jednak przypomnieć, iż pacjenci z wymienionych grup, według zaleceń towarzystwa diabetologicznego, powinni być poddawani systematycznemu, corocznemu screeningowi w kierunku cukrzycy. W tym kontekście nowe wytyczne dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych wpisują się w ogólny trend aktywnego poszukiwania nowych przypadków cukrzycy – trend w pełni uzasadniony globalną sytuacją epidemiologiczną.


Dyskusyjne grupy pacjentów

Wśród sytuacji klinicznych, w których decyzja co do podjęcia leczenia dyslipidemii lub określenie celów tego leczenia, może być trudna, wymienić należy przede wszystkim zaawansowany wiek chorych, współistniejącą niewydolność serca, przewlekłą chorobę nerek.

W odniesieniu do pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (stadium 3–5) podkreślono, iż jest to grupa cechująca się przynajmniej wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (IA), a co za tym idzie wskazane jest stosowanie statyny lub statyny w skojarzeniu z ezetymibem niezależnie od wyjściowego stężenia LDL (IA). Sytuację komplikuje leczenie nerko-zastępcze. W przypadku dializoterapii, jeśli przed jej rozpoczęciem pacjent przyjmował statynę lub statynę i ezetymib, leczenia nie należy przerywać (IIaC). Jednocześnie jednak nie należy wdrażać leków hipolipemizujących u pacjentów dializowanych bez potwierdzonej choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą, którzy przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego leków tych nie przyjmowali (IIIA). Kwestia stosowania statyn w przewlekłej niewydolności serca od lat była dyskusyjna. Dotychczas przeprowadzone badania nie dowiodły pozytywnego wpływu tej grupy leków na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca. Wielokrotnie podnoszono również kwestię potencjalnej skuteczności statyn w przypadku stenozy aortalnej. Aktualne wytyczne stwierdzają jednoznacznie, iż stosowanie statyn w obu przypadkach, u pacjentów bez dodatkowych wskazań do leczenia dyslipidemii, jest bezzasadne (IIIA), chociaż nieszkodliwe. Warto również zaznaczyć, że w tej grupie chorych sugeruje się stosowanie kwasów omega-3 w dawce 1 g na dobę (IIaB).

Wreszcie, jeśli chodzi o pacjentów w wieku podeszłym, obecnie zaleca się stosowanie tych samych przesłanek do leczenia hipercholesterolemii, które są stosowane w populacji osób przed 80. rokiem życia (IA). O ile jednak u młodszych pacjentów zaleca się stosowanie maksymalnej tolerowanej dawki silnej statyny, o tyle w przypadku pacjentów w wieku sędziwym sugeruje się stosowanie minimalnej dawki statyny pozwalającej osiągnąć założony cel, pod warunkiem tolerancji leczenia (IIaC).


Armamentarium
farmakologiczne

Wachlarz leków stosowanych w terapii zaburzeń lipidowych został wzbogacony o nową grupę cząsteczek – inhibitory PCSK9. Jednocześnie jednak kwas nikotynowy decyzją EMA został kilka lat temu wycofany z użycia, a sekwestranty kwasów żółciowych nie są w Polsce dostępne. Na podium wciąż stoją statyny, które w przypadku hipercholesterolemii należy stosować w najwyższej tolerowanej dawce, preferując jednocześnie silne preparaty (zalecenie IA). W przypadku braku zadowalającego efektu lub nietolerancji statyn uzasadnione jest stosowanie ezetymibu (w monoterapii lub w skojarzeniu ze statyną, w zależności od sytuacji klinicznej) lub inhibitora PCSK9. Statyny są również sugerowane jako leki pierwszego wyboru w przypadku hipertrójglicerydemii (>200 mg/dl) (IIbB), a w przypadku pacjentów z grup wysokiego ryzyka, z hipetrójglicerydemią pomimo stosowania statyn, sugeruje się terapię skojarzoną statyną + fenofibrat (IIbC). W leczeniu hipetrójglicerydemii, przy braku zadowalających efektów pomimo stosowania statyny i/lub fibratu, sugeruje się stosowanie kwasów omega-3. W kontekście wpływu leków na stężenie HDL autorzy aktualnych wytycznych stawiają znak równości pomiędzy statynami i fibratami, podkreślając jednocześnie, że stężenie HDL nie powinno być traktowane w kategoriach celu terapeutycznego. Podstawowym celem pozostaje stężenie LDL, a celem drugorzędowym – stężenie cholesterolu całkowitego. Podstawowym narzędziem pozostają statyny.

Długo oczekiwane przez internistów i kardiologów nowe wytyczne dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych nie są dokumentem przełomowym. Wydaje się, że zadaniem tego dokumentu było raczej usankcjonowanie zmian w postępowaniu farmakologicznym, spowodowanych wynikami badań przeprowadzonych od 2011 roku. Nowe zalecenia są uporządkowane i wyważone. Podtrzymują zdecydowanie dominującą rolę statyn w terapii dyslipidemii, doprecyzowują kwestię celów terapeutycznych i konstruktywnie odnoszą się do zasad leczenia w dyskusyjnych grupach pacjentów.


Na podst.: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, „European Heart Journal”, doi:10.1093/eurheartj/ehw272.

Najpopularniejsze artykuły