SZ nr 26–33/2020z 23 kwietnia 2020 r.
Epidemia utrudnia leczenie udarów
Ewa Szarkowska
– Najważniejszą rzeczą jest to, żeby wprowadzając ograniczenia epidemiczne, kalkulować też ryzyko strat – szeroko pojętych. I ja ufam, chcę wierzyć w to, że takie analizy zrobiono – podkreśla prof. dr hab. med. Bartosz Karaszewski, kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i ordynator Kliniki Neurologii Dorosłych w Centrum Udarowym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, prezes Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju i Promocji Nauk Neurologicznych, które zainicjowało akcję #NieTraćSzansyNaŻycie.
Ewa Szarkowska: Co miał Pan konkretnie na myśli, mówiąc o stratach?
Bartosz Karaszewski: Wszystkie medyczne i niemedyczne skutki ograniczeń. Ale teraz chcę podkreślić, że bieżące ograniczenia systemowe, związane z walką z epidemią COVID-19, wprowadzone dla szpitali, nie skutkują niemożnością leczenia ostrych chorób generujących dużą śmiertelność lub poważną niepełnosprawność, takich jak zawał serca czy udar mózgu. Przyznaję, że z powodu epidemii i związanych z nią obostrzeń proceduralnych jest nieco trudniej, w niektórych sytuacjach postępowanie może trwać dłużej, ale system ostrego leczenia udarów mózgu cały czas działa sprawnie. Nikt tego systemu nie zawiesił, a mimo to znane mi ośrodki neurologiczne obserwują znaczny, niepokojący spadek zgłaszalności pacjentów z udarami mózgu. Mamy wrażenie, że powodem takiej sytuacji jest pewnego rodzaju niezrozumienie społeczne. Po pierwsze, pewnie część społeczeństwa może sądzić, że w tej chwili system jest przestawiony wyłącznie na leczenie infekcji koronawirusowych – uważa, że nie ma sensu zgłaszać się z innymi chorobami, nawet tak poważnymi jak udar, co jest, naturalnie, nieprawdą. Drugim potencjalnym powodem obserwowanej niezgłaszalności może być obawa przed zakażeniem koronawirusem. Pacjent zdaje sobie sprawę, że ma objawy udaru mózgu, ale ponieważ nie są nasilone, próbuje je zignorować, przeczekać, by nie ryzykować zakażenia koronawirusem, podczas gdy ryzyko niekorzystnych następstw nieleczenia udaru jest nieporównanie większe niż ryzyko infekcji z powikłaniami.
E.S.: Czy wiadomo, jaka jest skala tego zjawiska?
B.K.: Z obserwacji gdańskiego ośrodka – a jesteśmy jednym z największych ośrodków udarowych w Polsce, centrum wykonującym trombektomię mechaniczną dla dużego regionu – wynika, że liczba przyjęć z powodu udarów rozległych – z okluzją dużych naczyń – utrzymuje się na dotychczasowym poziomie. Dużego zespołu neurologicznego, dużej dysfunkcji nie da się zignorować, trzeba wezwać pogotowie ratunkowe i robi to zazwyczaj otoczenie pacjenta, bo on sam nie jest w stanie. W przypadku udarów kwalifikujących się do trombektomii mechanicznej nie obserwujemy spadku hospitalizacji. Zupełnie inaczej jest w przypadku udarów objawiających się mniej rozległymi objawami, upraszczając – spowodowanych zamknięciem małych albo średnich tętnic mózgowych, których jest przecież większość – tutaj liczba leczonych pacjentów w naszym ośrodku zmniejszyła się aż o jedną czwartą. Te udary nadal występują, tyle że dotknięci nimi pacjenci nie zgłaszają tego – nie dzwonią na pogotowie.
E.S.: 25-procentowy spadek to dużo…
B.K.: Zgadza się, bo gdyby te statystyki potwierdziły się w skali kraju – takich danych na razie nie mam – to liczmy takie przypadki już nie w setkach, ale nawet tysiącach ludzi, którzy tracą swoją szansę na konieczne w ich przypadku szybkie leczenie trombolityczne bądź inne procedury prowadzone w oddziałach udarowych. Zdecydowana większość z nich przeżyje, bo przy tych udarach śmiertelność jest mniejsza, ale na trwałe nabyć mogą znaczną niepełnosprawność, często taką, która do końca życia wykluczy ich z normalnego funkcjonowania. W niektórych innych krajach europejskich – przecież także zmagających się z pandemią COVID-19 – też obserwuje się takie zjawisko. Z bardziej precyzyjną odpowiedzią na pytanie o skalę tego problemu, musimy jednak jeszcze poczekać do zakończenia prowadzonych już badań, m.in. przez Angels Initiative. Ta międzynarodowa organizacja, zajmująca się m.in. właśnie logistyką leczenia udarów mózgu, wskutek mojego raportu w tej sprawie adresuje ten problem w Polsce rozmaitymi działaniami już w najbliższym czasie.
E.S.: Jak można rozwiać obecne obawy pacjentów wymagających pilnej interwencji z powodu udaru?
B.K.: Przede wszystkim szeroko informować pacjentów, że jeśli zachorują na udar mózgu podczas pandemii COVID-19, mogą otrzymać skuteczne leczenie podobnie jak w normalnych warunkach epidemicznych. Podkreślać, że udar mózgu to jedna z tych powszechnych, groźnych i wymagających natychmiastowej pomocy chorób, na które ryzyko zachorowania nie maleje w okresie pandemii, a może okazać się, że jest wręcz odwrotnie. W Polsce co roku ok. 80 tysięcy osób doznaje udaru mózgu, a blisko 30 tysięcy z jego powodu bądź związanych z nim powikłań umiera. I dlatego każdy, nawet osoba będąca na kwarantannie, powinna tak szybko jak to możliwe telefonicznie zaalarmować pogotowie ratunkowe w przypadku, gdy podejrzewa u siebie lub innej osoby udar mózgu. Obecnie dyspozytor może zadać dodatkowe pytania związane z COVID-19, które pomogą w podjęciu decyzji, do którego szpitala chory powinien trafić. Pacjent z udarem mózgu, u którego jednocześnie zostanie rozpoznana infekcja COVID-19, będzie leczony w oddziale udarowym tzw. szpitala jednoimiennego, czyli placówki wielospecjalistycznej przeznaczonej właśnie dla chorych z tą infekcją. Trzeba zrobić także wszystko, żeby Polacy nam – mam tu na myśli system ochrony zdrowia – po prostu zaufali: dopóki będą przeważały korzyści z leczenia udaru, to będziemy leczyli, jeśli tylko pojawi się ryzyko, że bilans strat i zysków dla pacjentów udarowych z mniejszymi deficytami będzie niekorzystny z powodu dodatkowego ryzyka związanego z epidemią, podejmiemy decyzję, żeby ich w jakimś okresie nie hospitalizować. Obecnie przyjmuję, że następstwa epidemii w Polsce nie doprowadzą do takiej sytuacji.
E.S.: I stąd pomysł Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju i Promocji Nauk Neurologicznych na akcję #NieTraćSzansyNaŻycie…
B.K.: Inicjatywa ma charakter informacyjno-edukacyjny i jest naszą odpowiedzią na bieżącą sytuację. Chcemy zapobiec niepotrzebnym zgonom i niepełnosprawnościom – wynikającym z niezrozumienia, obaw. Akcelerowane one mogą być także czasem fragmentarycznym przekazem medialnym danych epidemiologicznych bez właściwego komentarza, bez ukazania kontekstu, ale to naturalnie pewne uogólnienie i wycinek, bo sumarycznie rola mediów w walce z pandemią jest naprawdę znacząca. Celem inicjatywy jest przekonywanie społeczeństwa, by nie bagatelizować objawów udaru mózgu w obawie przed kontaktem z personelem medycznym i zarażeniem koronawirusem. W akcję zaangażowały się dwie największe w Polsce organizacje pacjenckie, działające w obszarze udaru mózgu: Fundacja Udaru Mózgu z Łodzi oraz Stowarzyszenie Udarowcy – Liczy się Wsparcie! z Bydgoszczy. Wsparło ją Ministerstwo Zdrowia.
E.S.: Przyznał Pan, że związku z ograniczeniami epidemiologicznymi leczenie pacjenta z udarem mózgu jest trudniejsze. Dlaczego?
B.K.: Zmiany i związane z tym trudności dla szpitali i personelu medycznego wynikają głównie z konieczności przesiania pacjentów przyjmowanych do szpitala w trybie ostrodyżurowym na przykład z zawałem serca, udarem mózgu, po urazie czaszkowo-mózgowym czy innymi chorobami wymagającymi pilnej interwencji pod kątem ryzyka, że chory może mieć jednocześnie infekcję koronawirusową. Wobec tego pojawiła się konieczność wykonywania dodatkowych procedur, takich jak na przykład powtarzalne pomiary temperatury ciała, wywiady epidemiologiczne i testy. Bo testowanie, szczególnie na etapie SOR, gdzie możemy nie mieć możliwości uzyskania wszystkich o pacjencie informacji, jest absolutnie podstawową rzeczą. W tych dniach w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym wprowadzone zostały zasady dotyczące tego kogo, kiedy i w jakim priorytecie badać na obecność COVID-19 w warunkach oddziału ratunkowego. Medycyna udaru mózgu ma jednak swoją specyfikę, bo logistyka leczenia udaru oparta jest na systemie ośrodków lokalnych, które prowadzą leczenie pierwszej linii, skupionych wokół ośrodka prowadzącego leczenie inwazyjne i konsultacyjne, i w końcu będą chorzy COVID-19 pozytywni wymagający leczenia endowaskularnego udaru niedokrwiennego w szpitalu tzw. białym, jak nasz, po leczeniu trombolitycznym w szpitalu jednoimiennym. W końcu w całości systemu szczególną rolę przypisuję dyspozytorom pogotowia ratunkowego, którzy poza oceną prawdopodobieństwa, że objawy pacjenta są spowodowane udarem mózgu muszą wziąć pod uwagę status epidemiczny chorego i szpitali w regionie.
E.S.: Czy epidemia i związane z tym obostrzenia wpływają na realizację pilotażu trombektomii mechanicznej?
B.K.: Generalnie nic nie zostało zawieszone – leczymy wszystkich kwalifikujących się do takiej procedury. Rodzi się jednak nowy problem systemowy. Obecnie pracujemy nad wydzieleniem w naszym szpitalu jednej sali operacyjnej na wszystkie ostre zabiegi endowaskularne u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem COVID-19, w tym takich, którzy trafią z udarem niedokrwiennym mózgu do szpitala jednoimiennego i tam dostaną trombolizę, ale z powodu okluzji dużego naczynia będą musieli być potem przewiezieni do nas celem leczenia inwazyjnego – trombektomii mechanicznej i dalszych procedur z nią związanych. Minister zdrowia zaleca, żeby nie przewozić pacjentów między szpitalami, o ile nie jest to transport związany z izolowaniem pacjentów z COVID-19, a pracownicy ochrony zdrowia żeby nie przemieszczali się między placówkami, ale tu mamy bardzo specyficzny przypadek. W medycynie jest bardzo niewiele takich sytuacji, że pacjent musi trafić do ośrodka A, żeby dostać leczenie A, a potem do ośrodka B, żeby dostać leczenie B. I to się generalnie nie zmienia w czasie epidemii. Pacjent z koronawirusem trafia do szpitala jednoimiennego, ale jeżeli w dalszym ciągu spełnia odpowiednie kryteria, w tym ma okluzję dużego naczynia, musi mieć wykonaną trombektomię mechaniczną, bo inaczej, w większości przypadków konsekwencje będą tragiczne – z masywną niepełnosprawnością, a nierzadko nawet zgonem chorego włącznie. Na szczęście nasz szpital jest bardzo duży, pewnie będziemy mogli wydzielić dla takich chorych jedną pracownię endowaskularną, a obok niej utworzyć obszar intensywnej opieki, gdzie chorzy będą monitorowani do czasu, aż stan kliniczny pozwoli na powrót do jednoimiennego szpitala.
E.S.: Pandemia stawia nowe wyzwania dla szpitali i całego systemu…
B.K.: Na pewno tak. W tej chwili świetna większość pacjentów leczonych z powodu udarów nie ma infekcji koronawirusowej. Ale za chwilę to się może zmienić, bo jednak u zdecydowanej większości ludzi COVID-19 przebiega skąpo- bądź bezobjawowo. Pacjentów COVID dodatnich z zawałami serca czy udarami mózgu będzie coraz więcej. Jeśli ta liczba przekroczy możliwości szpitali jednoimiennych, trzeba będzie poszukiwać nowych rozwiązań.