Geriatria woła o zielone światło

Ewa Szarkowska

W Polsce musi powstać skoordynowany system łączący opiekę ambulatoryjną, opiekę szpitalną na oddziale geriatrycznym lub internistyczno-geriatrycznym,
rehabilitację geriatryczną i opiekę środowiskową – przekonują od lat eksperci.
Ale wdrożone jesienią 2017 r. podstawowe zabezpieczenie zdrowotne, w tym
tzw. sieć szpitali, zahamowało rozwój geriatrii w naszym kraju.

Z informacji ministra zdrowia, przekazanej w marcu br. posłom sejmowej Komisji Zdrowia, wynika, że w 2018 r. świadczeń zdrowotnych w zakresie geriatrii, na podstawie umów zawartych z NFZ, udzielało 55 oddziałów szpitalnych (geriatrycznych bądź internistycznych). Na ich sfinansowanie płatnik wydał łącznie ok. 2,5 mld zł (rok wcześniej 2,1 mld zł). Oznacza to, że od października 2017 r., kiedy wystartowała tzw. sieć szpitali, nie pojawił się nawet jeden nowy oddział geriatryczny, z którym NFZ zawarłby kontrakt. Mimo iż od 25 lat prace naukowe wskazują na bezsporne korzyści z takiej formy opieki. U osoby, która wychodzi z oddziału geriatrycznego, aż o 72 proc. poprawia się stan funkcjonalny, o 47 proc. rosną jej szanse na przeżycie w środowisku domowym, a nie w zakładzie opiekuńczym, ryzyko ponownej hospitalizacji spada o 12 proc., a ryzyko śmierci maleje o 22 proc.


Znikają poradnie geriatryczne

Co gorsza, okazuje się, że po wprowadzeniu podstawowego systemu zabezpieczenia, pogorszył się dostęp do opieki geriatrycznej, świadczonej w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Na koniec 2017 r. działało w Polsce 106 poradni geriatrycznych, rok później już tylko 90. Liczba placówek zmalała w 8 województwach: małopolskim (7), śląskim (5), lubelskim (3) i po jednej w woj. dolnośląskim, kujawsko-pomorskim, łódzkim, podlaskim i świętokrzyskim. W województwach: opolskim, podkarpackim, pomorskim, warmińsko-mazurskim i zachodniopomorskim utrzymała się na tym samym poziomie, a w 3 regionach nieznacznie się zwiększyła: wielkopolskie (2), mazowieckie (1) i lubuskie (1).

Na ten niepokojący trend zwróciła uwagę była minister zdrowia Ewa Kopacz podczas wspomnianych obrad sejmowej Komisji Zdrowia. – W ciągu kolejnych lat przybywa pieniędzy w Narodowym Funduszu Zdrowia, średnio ok. 5 mld zł więcej każdego roku. W tym roku mamy ponad 80 mld zł. Jak to się dzieje, że w poszczególnych województwach dostęp do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej geriatrycznej jest niekiedy na tym samym poziomie co w roku 2015, a na niektórych obszarach jest zdecydowanie mniej ośrodków, w których człowiek w podeszłym wieku może skorzystać z opieki geriatrycznej. Chociażby Śląsk, gdzie w roku 2015 ambulatoryjnej opieki specjalistycznej można było się dopominać w 21 podmiotach, natomiast w roku 2018 już tylko w 18 – podkreślała w dyskusji Ewa Kopacz.

Z przekazanej posłom przez ministra zdrowia informacji wynika, że wydatki NFZ poniesione w ubiegłym roku na działalność poradni geriatrycznych wyniosły łącznie w całej Polsce nieco ponad 3,4 mln zł, czyli zaledwie ok. 198 tys. więcej niż w roku 2017.


Zróżnicowane finansowanie

W przekazanych przez MZ statystykach widoczny jest rozdźwięk w poziomie finansowania opieki geriatrycznej w zależności od regionu. Podczas gdy województwa mazowieckie i śląskie w 2018 r. wydały na świadczenia geriatryczne w szpitalach po ok. 277 mln zł i 257 mln zł, to już woj. warmińsko-mazurskie ok. 83 mln zł, świętokrzyskie – ok. 86 mln zł, podlaskie – ok. 69 mln zł, a lubuskie tylko niecałe 44 mln zł.
Tak wyraźne dysproporcje trudno tłumaczyć tylko różnicą w liczbie mieszkańców poszczególnych województw. Zaludnienie Małopolski i Wielkopolski jest zbliżone (ok. 3,4-3,5 mln osób). Tymczasem w 2018 r. małopolski oddział NFZ wydał na świadczenia geriatryczne w szpitalach ponad 198 mln zł, podczas gdy wielkopolski tylko niecałe 175 mln zł. W przypadku finansowania geriatrii w AOS dysproporcja pomiędzy tymi dwoma województwami była jeszcze większa: ponad 687 tys. vs. 171 tys.


Wciąż za mało specjalistów

Nierówny dostęp do opieki geriatrycznej w Polsce doskonale obrazują też współczynniki liczby lekarzy geriatrów przypadających na 100 tys. mieszkańców w wieku poprodukcyjnym. Z informacji MZ, opartej na danych NIL i GUS na koniec 2018 r. wynika, że najtrudniejsza sytuacja pod tym względem jest w woj. świętokrzyskim (1,8) , warmińsko-mazurskim i lubuskim (po 2,9). Najwięcej geriatrów w stosunku do populacji przypada w woj. małopolskim (10,3), śląskim (9,3) i podlaskim (8.3). Może w tym miejscu warto wspomnieć, iż według Amerykańskiego Towarzystwa Gerontologicznego jeden lekarz geriatra powinien przypadać na 700 osób w wieku 60+.

Wiceminister zdrowia Zbigniew Król poinformował posłów, że w latach 2008–2018 nastąpiło podwojenie liczby lekarzy specjalistów w  dziedzinie geriatrii, ale resort zdrowia ma świadomość, że ta grupa jest wciąż za mała. Obecnie w Polsce specjalizację z geriatrii ma 447 lekarzy, w tym 436 czynnie pracuje w zawodzie. Wiceminister podkreślił, że geriatria już od 2003 r. jest dziedziną medycyny zaliczaną do priorytetowych. Skutkuje to przyznaniem wyższego wynagrodzenia zasadniczego lekarzom, którzy wybierają geriatrię jako przedmiot specjalizacji w trybie rezydenckim. Lekarze rezydenci mogą otrzymać dodatkowo 700 zł brutto miesięcznie w zamian za zobowiązanie do przepracowania w Polsce łącznie dwóch z pięciu kolejnych lat. W ramach programów specjalizacyjnych przysługuje im sześć dodatkowych dni na samokształcenie bez przedłużania czasu trwania specjalizacji, przypadających bezpośrednio po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego. Również okres odpoczynku po zakończeniu pełnienia dyżuru nie powoduje wydłużenia jego szkolenia specjalizacyjnego.

– Minister zdrowia traktuje geriatrię w sposób szczególny, przyznając tyle rezydentur w poszczególnych postępowaniach kwalifikacyjnych, o ile występują wojewodowie i konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii – zapewnił Zbigniew Król.


Młodzi się nie garną

To wszystko jednak wciąż za mało, ponieważ na specjalizację z geriatrii nadal decyduje się mało młodych lekarzy. Jak podaje MZ, obecnie w trakcie zdobywania tej specjalizacji jest ok. 177 osób, z czego 129 to lekarze mający już tytuł specjalisty w innej dziedzinie medycyny (np. lekarze rodzinni, interniści czy neurolodzy), którzy realizują skrócony program szkolenia w trybie pozarezydenckim. Resort zdrowia tłumaczy, że wykonywanie zawodu lekarza geriatry niewątpliwie wymaga dojrzałości emocjonalnej i doświadczenia życiowego. Rzadko zatem dziedzina ta wybierana jest przez młodych lekarzy po stażu podyplomowym.

Co innego mówią eksperci. Podkreślają, że geriatria jest specjalnością trudną, nie przynosi spektakularnych sukcesów i w porównaniu do innych specjalności lekarskich jest mało atrakcyjna finansowo. Poza tym, z powodu zbyt małej liczby oddziałów geriatrycznych i specjalistycznych poradni po prostu nie ma w Polsce dla geriatrów wystarczającej liczby miejsc pracy.

– W Polsce rzeczywiście jest 436 geriatrów, ale połowa nie pracuje w specjalności geriatria – wyjaśniał podczas sejmowej Komisji Zdrowia konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii prof. Tomasz Kostka.


Obecny system nie wytrzyma

Konsultant stwierdził, że mimo pewnego rozwoju polska geriatria cały czas jest 20–30 lat za krajami Europy Zachodniej. Podał przykład Francji, gdzie procedowana jest w tej chwili ustawa o tzw. szpitalach bliskości (hôpitaux de proximité), w których działają 3 oddziały: geriatria, medycyna ogólna i rehabilitacja. Ale we Francji jest rehabilitacja geriatryczna. W Polsce żaden oddział rehabilitacji ogólnej nie przyjmie typowego pacjenta geriatrycznego, który ma 82 lata i zespół wielochorobowości.
– Sytuacja wygląda dramatycznie. Mówię to jako praktykujący lekarz w Łodzi, która jest najstarszym z dużych miast w Polsce – zwrócił się do posłów prof. Kostka, wyjaśniając, że wielokrotnie w tygodniu widzi starsze osoby, które ledwo są w stanie dotrzeć do jednego lekarza lub są dowożone. – One nie są w stanie pójść do wszystkich specjalistów, a gdy nawet dotrą, to mają potem zaordynowanych łącznie 15–20 leków często wchodzących w interakcje – mówił prof. Kostka.

Konsultant przekonywał, że potrzebny jest system, w którym lekarz rodzinny – najlepiej geriatra – ma możliwość leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wykonania densytometrii, która kosztuje 30 zł i nie wysyła osób starszych w długą kolejkę do endokrynologia czy ortopedy, żeby to zrobić. – Żaden system za 20-30 lat nie udźwignie tak rozczłonkowanej opieki medycznej nad starszą osobą. I po to jest geriatria – podkreślał prof. Kostka.

Krajowy specjalista przekonuje od lat: – Aby sprostać rosnącym potrzebom starzejącego się społeczeństwa, trzeba przekształcać oddziały internistyczne w internistyczno-geriatryczne, tworzyć oddziały/pododdziały rehabilitacji geriatrycznej, wdrożyć nowe świadczenia geriatryczne. Docelowo musi powstać cały skoordynowany system, łączący opiekę ambulatoryjną, opiekę szpitalną na oddziale geriatrycznym lub internistyczno-geriatrycznym, rehabilitację geriatryczną z opieką środowiskową.


Interna sama nie da rady

Tworząc sieć szpitali w 2017 r., Ministerstwo Zdrowia uznało, że więcej oddziałów geriatrycznych w Polsce nie jest potrzebnych. Seniorów mogą przecież z powodzeniem leczyć lekarze rodzinni, a w szpitalach interniści na oddziałach wewnętrznych. Życie boleśnie weryfikuje to stanowisko. Podczas wspomnianego już posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych prof. Jacek Imiela przyznał, że szpitale powiatowe i oddziały wewnętrzne, gdzie leczy się najwięcej osób starszych, przeżywają w tej chwili dramat z powodu braku lekarzy. – Tak jak mamy mało geriatrów, tak i coraz mniej internistów, więc problem profilaktyki, leczenia i rehabilitacji ludzi w wieku podeszłym będzie coraz trudniejszy – stwierdził prof. Imiela, dodając, że należy opracować system, który by uwzględniał zarówno podejście terapeutyczne, diagnostyczne, jak i możliwości znalezienia się w trudnej sytuacji medycznej ludzi w wieku podeszłym. Krajowy specjalista wspomniał, że podejmowane są próby wprowadzenia do  systemu specjalizacyjnego szerszej wiedzy geriatrycznej, tak żeby interniści mieli dobre możliwości postępowania z takimi chorymi. Przypomniał też, że swego czasu proponował, aby w każdym szpitalu albo w pobliżu oddziałów wewnętrznych był jeden konsultant geriatra, który może wzmocnić opiekę internistyczną.


Martwy przepis

MZ i NFZ podkreślają, że zgodnie z przepisami obowiązującymi od 2016 r. każdy szpital (z wyjątkiem oddziałów o profilu pediatrycznym, neonatologicznym oraz położniczo-ginekologicznym) powinien wdrożyć procedurę oceny geriatrycznej opartej na rekomendowanej skali Vulnerabe Elder Survey (VES-13), pozwalającej ocenić ryzyko śmierci lub pogorszenia się ogólnego stanu zdrowia u osób starszych. W przypadku uzyskania niepokojącego wyniku, należy u takiego pacjenta przeprowadzić Całościową Ocenę Geriatryczną. Tyle tylko, że nie wiadomo, kto miałby to robić. Oddziałów geriatrycznych jest jak na lekarstwo, a szpitale nie mają obowiązku zatrudnienia geriatrów jako konsultantów. Trudno się więc dziwić, że w roku 2018 w ramach hospitalizacji wykonano w całej Polsce zaledwie 13 tys. COG.


Nowe świadczenia w koszyku

W ubiegłym roku Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, Polskie Towarzystwo Gerontologiczne oraz konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii wystąpili do ministra zdrowia o uznanie trzech procedur geriatrycznych jako świadczeń gwarantowanych. Jedną z nich – oprócz jednodniowej diagnostyki otępienia z Całościową Oceną Geriatryczną (COG) oraz rehabilitacji geriatrycznej – jest świadczenie „geriatryczne zespoły konsultacyjne”.

– Skoro podjęto decyzję, że nie są potrzebne oddziały geriatryczne we wszystkich szpitalach, proponujemy uruchomienie mobilnego zespołu geriatrycznego, który w szpitalach zapewniłby opiekę wszystkim osobom, które tego potrzebują. To byłby ruchomy zespół geriatryczny, który konsultowałby pacjenta na każdym oddziale, a więc mógłby służyć konsultacją każdemu lekarzowi w szpitalu – tłumaczy prof. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego i doradca stały Komisji Polityki Senioralnej.

Pomysł geriatrów zakłada, że zespół tworzyliby: specjalista geriatra, pielęgniarka geriatryczna, fizjoterapeuta oraz neuropsycholog. Jego zadaniem byłoby przeprowadzanie Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG) u pacjentów powyżej 75 r.ż., przebywających w oddziałach innych niż geriatryczne, którzy w ramach kwalifikacji opartej na skali VES-13, uzyskują co najmniej 6 punktów. W wyjątkowych sytuacjach byłaby jednak możliwość kwalifikacji osób 60+, podobnie jak w przypadku skierowań na oddział geriatrii.

Najpopularniejsze artykuły