SZ nr 82–85/2001z 25 października 2001 r.
Gruźlica nadal groźna
Kazimierz Oklek
Choroba wywołana u człowieka zakażeniem prątkiem gruźlicy jest niezmiernie ważnym problemem od zarania ludzkości. Były okresy, kiedy gruźlica (od greckiego słowa phthisis – suchoty, gruźlica) zbierała swoje obfite żniwo na całym świecie. Określenia: „galopujące suchoty” lub „biała zaraza” odzwierciedlają skalę śmiertelnego zagrożenia dla ludzi w przeszłości.
W XIX w gruźlica była główną przyczyną zgonów w Europie i USA. Połowa chorych umierała. W końcu XIX i początku XX w nastąpił rozwój leczenia chirurgicznego gruźlicy.
Gruźlica jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób. Na świecie corocznie choruje 8 milionów ludzi. Wcześnie wykryta i prawidłowo leczona jest chorobą uleczalną, a jednak w ciągu roku umierają na nią na świecie 2 miliony ludzi. Problem zachorowań na gruźlicę jest traktowany jako jedno z głównych zadań Światowej Organizacji Zdrowia.
Dane epidemiologiczne dla Polski z 2000 roku, opracowane przez Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc pod redakcją dr. med. Ireneusza Szczuki wskazują, iż po kilkuletniej stagnacji obserwuje się powolne zmniejszanie się wskaźników epidemiologicznych dotyczących gruźlicy. Współczynnik zapadalności na gruźlicę wynosił w 2000 roku 29,7 (31,5)*. Łącznie zarejestrowano 11 477 przypadków zachorowań na gruźlicę, tj. o 702 mniej niż w roku 1999.
Zapadalność na gruźlicę była dwukrotnie większa u mężczyzn – 7673 (8159), wsp. 40,9 (43,4) niż u kobiet – 3804 (4020), wsp. 19,1 (20,2). Mieszkańcy wsi chorują częściej – 4501 (4776) – wsp. 30,5 (32,4) niż mieszkańcy miast 6976 (7403), wsp. 29,2 (31,0). Współczynnik zapadalności u dzieci wynosił 1,4 i utrzymywał się na poziomie roku 1999.
Najczęstszą lokalizacją gruźlicy był układ oddechowy – 10 960 przypadków (11 641), co stanowiło 95,5% (95,6%) wszystkich przypadków gruźlicy. W 1999 r. gruźlicę podano jako przyczynę zgonu u 1022 osób – wsp. 2,6.
Najczęstszymi postaciami gruźlicy pozapłucnej były w 2000 r. (źródło jak wyżej): gruźlica narządów moczowo--płciowych – 168 przypadków (171), węzłów chłonnych obwodowych – 137 (138) oraz kości i stawów 103 (109). Na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zachorowało 16 osób (22). U dzieci nie stwierdzono tej postaci gruźlicy.
Przy ocenie wskaźników epidemiologicznych dotyczących gruźlicy w różnych rejonach Polski zwraca uwagę ich różnorodność i wahania wskaźników zapadalności: od 15,9 (15,2) w województwie lubuskim do 37,9 (41,2) w woj. łódzkim. Równie wysoką zapadalność stwierdzono w woj. mazowieckim 36,8 (40,7), świętokrzyskim 36,8 (40,7) i śląskim 35,4 (39,2). Słusznie zauważa dr I. Szczuka, iż dane takie nakazują przeprowadzenia dokładnej analizy zachorowalności na gruźlicę, stanu wykrywalności i rejestracji chorych w poszczególnych powiatach, aby prawidłowo ocenić, co jest przyczyną tych różnic.
Gruźlica uważana była przez długie lata za epidemię dotykającą kraje słabo uprzemysłowione oraz ludzi biednych, głównie z marginesu społecznego. Jednak łatwość przekraczania granic, niedostateczny nadzór nad działaniami profilaktycznymi, epidemiologicznymi i reżimem stosowania leczenia przeciwprątkowego oraz rozprzestrzenianie się AIDS sprawiły, że obecnie obserwuje się wzrost zachorowalności na gruźlicę w krajach bogatych, jak USA, Dania, Norwegia, Włochy, Holandia, Austria.
Pomimo że sytuacja epidemiologiczna w Polsce się poprawiła, to od krajów europejskich (np. Danii, Norwegii, Szwecji) dzieli nas dystans ok. 25 lat. Zachorowalność na gruźlicę jest u nas dwukrotnie większa niż np. w Czechach i dlatego w pełni uzasadnione są apele pulmonologów do władz państwowych, samorządowych i kas chorych o zrozumienie i docenienie ważności tego problemu.
Wzrost zachorowań na AIDS wyraźnie wpłynął na wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy. Wirus HIV i prątki gruźlicy mają addytywny wpływ na siebie, toteż również w Polsce, gdzie zapadalność na AIDS pozostaje na względnie niskim poziomie (0,3/100 000 w latach 1995–1997), należy przyjąć, iż gruźlica stanowi istotne zagrożenie dla zakażonych HIV.
Tragiczne w skutkach rokowanie zachorowania na gruźlicę było przez wiele lat bodźcem usilnych poszukiwań sposobów leczenia tej choroby.
Nadzieja na radykalną poprawę w walce z tą chorobą pojawiła się po odkryciu i zastosowaniu w latach 1945–1946 streptomycyny (SM), kwasu paraaminosalicylowego (PAS) i tiosemikarbazonów. Dalszym istotnym osiągnięciem było odkrycie w latach 1950–1952 hydrazydu kwasu izonikotynowego (INH), najsilniejszego leku przeciwgruźliczego oraz zastosowanie w latach 50. i 60. wiomycyny, pyrazynamidu (PZA) etionamidu, cyklosporyny (CS), kanamycyny, ryfampicyny (RFP), etambutolu (EMB) i kapreomycyny.
Już po wprowadzeniu do leczenia streptomycyny zaobserwowano szybki i wyraźny efekt terapeutyczny, a zastosowanie INH, PZA, RFP i EM doprowadziło do wyraźnego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności. Wydawało się, iż osiągnięto całkowity sukces w walce z tą chorobą. Rzeczywistość, niestety, nie potwierdziła optymistycznych prognoz. Pojawiły się niepowodzenia spowodowane nieprawidłowym dawkowaniem leków, nieodpowiednią długością leczenia oraz brakiem terapii wielolekowej.
Upłynęło wiele lat, zanim nagromadzone doświadczenia pozwoliły osiągnąć konsensus w sprawie schematu leczenia gruźlicy, który jest obecnie stosowany. Uwzględnia on:
- najlepszy dobór odpowiedniego zestawu leków przeciwprątkowych, gwarantujących działanie na prątki występujące pozakomórkowo i wewnątrzkomórkowo;
- właściwy dobór dawki stosowanych leków działających bakteriobójczo lub bakteriostatycznie, bez działania ubocznego i toksycznego;
- odpowiedni czas leczenia, wystarczający do wyleczenia i zabezpieczenia przed nawrotami choroby.
Przyjęty schemat leczenia świeżo wykrytej gruźlicy zaleca chemioterapię wielolekową składającą się z 4 leków: izoniazydu (INH), ryfampicyny (RFP), pyrazynamidu (PZA) i etambutolu (EMB) lub streptomycyny (SM). Leczenie zasadniczo trwa 6 miesięcy. Indywidualnie w pewnych postaciach gruźlicy jest ono odpowiednio zmodyfikowane.
Izoniazyd – INH
Działa bakteriobójczo na prątki gruźlicy. Podaje się doustnie, 5 mg/kg mc, średnio 300 mg 1x dz. Może działać hepatotoksycznie, powodować zapalenie nerwów obwodowych oraz uczulenie.
Ryfampicyna – RFP
Najsilniejszy lek przeciwprątkowy. Podawany doustnie w dawce 10 mg/kg mc, średnio 600 mg raz na dobę. Może powodować zaburzenia czynności wątroby, odczyny alergiczne, zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Zabarwia na kolor czerwonopomarańczowy mocz, łzy, plwocinę, pot, kał.
Pyrazynamid – PZA
Jeden z najsilniejszych leków przeciwprątkowych. Dawkowanie: 25 mg /kg mc, średnio 1,5 g jednorazowo doustnie u dorosłych. Kontrolować czynność wątroby. Mogą wystąpić objawy alergiczne.
Ethambutol – EMB
Działa bakteriostatycznie na prątki gruźlicy w fazie wzrostu. Podawany doustnie w dawce 15–20 mg/kg mc. Może powodować toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego – konieczne badanie okulistyczne przed leczeniem i w trakcie. Inne zaburzenia występują rzadziej.
Streptomycyna – SM
Aminoglikozyd podawany domięśniowo, 15 mg/kg mc/d. Może powodować działanie ototoksyczne, nefrotoksyczne, reakcje alergiczne, neurotoksyczne.
Zalecany i stosowany powszechnie schemat leczenia ulega pewnej modyfikacji w zależności od postaci gruźlicy, jej rozległości i wyniku badania bakteriologicznego w kierunku prątków gruźlicy. Mając to na uwadze, dzielimy chorych na trzy kategorie.
Kategoria I
- Są to nowo wykryci chorzy z potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicą (BK+) oraz BK (-), ale z rozległymi zmianami.
- Chorzy z ciężką postacią gruźlicy pozapłucnej.
Leczenie trwające 6 miesięcy dzieli się na dwie fazy:
- Faza wstępna – trwa 2 miesiące, a chory jest leczony czterema lekami – INH+RFP+PZA+EMB (SM).
- Faza kontynuacji – trwa 4 miesiące, gdy chory otrzymuje INH+RMP lub 6 miesięcy, gdy stosujemy zestaw INH+EMB. Zamiana ryfampicyny na etambutol jest związana najczęściej z przeciwwskazaniem podawania RMP.
Kategoria II
Zaliczani są do niej chorzy, u których stwierdziliśmy wznowę procesu chorobowego lub doszło do niepowodzenia w leczeniu, względnie wdrażamy leczenie po okresie nieleczenia.
- Faza wstępna trwa 3 miesiące. Przez pierwsze 2 miesiące podajemy zestaw 5 leków: INH+RMP+PZA+EMB+SM. Przez następny miesiąc chory jest leczony czterema lekami: INH+RMP+PZA+EMB.
- Faza kontynuacji trwa 5 miesięcy, pacjent jest leczony trzema lekami: INH+RMP+EMB.
W sumie – leczenie w tej kategorii chorych trwa osiem miesięcy.
Kategoria III
Do tej kategorii są kwalifikowani chorzy z nowo wykrytą gruźlicą, nie potwierdzoną badaniem bakteriologicznym. Są to więc lżejsze postacie gruźlicy płuc i pozapłucnej.
- Faza wstępna trwa 2 miesiące, pacjent leczony jest zestawem INH+RMP+PZA.
- Faza kontynuacji trwa 4 miesiące lub 6 miesięcy. Leczenie 4-miesięczne stosujemy, gdy chory jest leczony INH+RMP. W przypadku niemożności podania RMP zastępujemy ten lek etambutolem (EMB), wydłużając leczenie w tej fazie do 6 miesięcy.
Całość leczenia może więc trwać 6 lub 8 miesięcy.
Przy istniejących schorzeniach narządów, na które leki przeciwprątkowe działają toksycznie, należy leczenie odpowiednio zmodyfikować, w celu uniknięcia bardzo groźnych niekiedy powikłań.
Niepokojącym problemem światowym jest zagadnienie lekooporności prątków gruźliczych. Zjawisko to pojawiło się w okresie stosowania monoterapii streptomycyną – występowała oporność na jeden lek. W późniejszym okresie przy leczeniu wielolekowym stosowanym w niewłaściwy sposób (z winy lekarza lub pacjenta) pojawiły się szczepy oporne na wiele leków przeciwprątkowych, czyli oporność wielolekowa (co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę). Coraz więcej badaczy zwraca uwagę na to zagadnienie i na związane z tym trudności lecznicze i zagrożenia epidemiologiczne, szczególnie wśród zakażonych HIV. Trudności w leczeniu takich przypadków wiążą się m.in. z faktem, iż od lat sześćdziesiątych XX wieku nie wprowadzono do terapii gruźlicy nowych grup leków.
W badaniu prowadzonym przez Światową Organizację Zdrowia i Międzynarodową Unię Zwalczania Gruźlicy i Chorób Płuc w 35 krajach (1994 r.) stwierdzono występowanie szczepów opornych na leki przeciwprątkowe w każdym kraju, w którym wykonywano badania. Warto podkreślić, iż u ponad 2% chorych leczonych po raz pierwszy stwierdzono prątki oporne na leki.
Postępy w zakresie badań genetycznych pozwoliły na wdrożenie badań dotyczących podłoża genetycznego oporności prątków gruźlicy na leki przeciwprątkowe.
Leczenie gruźlicy opornej na leki stosowane przy gruźlicy świeżo wykrytej wymaga innego postępowania, włączenia również innych leków przeciwprątkowych przez dłuższy czas i stanowi odrębne ważne zagadnienie.
Jak wynika z tego krótkiego przeglądu, gruźlica jest nadal i pozostanie jeszcze długo zagrożeniem dla ludzkości. Konieczny jest szczególny wysiłek, zrozumienie i zaangażowanie nie tylko w pracach badawczych, ale również stworzenie organizacyjnych programów walki z gruźlicą.
O ciągle aktualnym i ważnym znaczeniu tego problemu świadczą liczne publikacje na ten temat w czasopismach naukowych i specjalne sesje na zjazdach krajowych i międzynarodowych.
Na XXVII Zjeździe Polskiego Towarzystwa Ftizjopneumonologicznego, który odbył się w Zabrzu w dniach 5–8 września br., gruźlica była jednym z głównych tematów. Wybitni specjaliści przedstawiali zagadnienia związane z epidemiologią i kliniką gruźlicy oraz zastosowanie aktualnych metod diagnostycznych, włącznie z metodami genetycznymi.