SZ nr 25–33/2013z 11 kwietnia 2013 r.
HCV – wirusowa bomba zegarowa
Tomasz Kobosz
Zapalenie wątroby typu C, często nazywane wirusową bombą zegarową, uznane zostało przez światową organizację zdrowia (who) za jedno z największych globalnych zagrożeń epidemiologicznych.
W Polsce z wirusem HCV żyje około 730 tys. osób, jednak większość nosicieli nie ma świadomości zakażenia. Liczba zarejestrowanych w 2011 r. chorych wyniosła ok. 2200. 
Wg różnych szacunków, w 55–80 proc. przypadków zakażenie HCV prowadzi do marskości wątroby oraz stanów zagrażających życiu, takich jak niewydolność wątroby i rak wątrobowokomórkowy (w 2010 r. rozpoznano go u 1416 Polaków). Umieralność z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C, pomimo spadającej zapadalności, utrzymuje się w Polsce na wysokim poziomie (ok. 160 przypadków rocznie) i stale rośnie (ryc. 1.). Należy też pamiętać, że spadek zapadalności może być pozorny i wynikać z braku programów skrinigowych.
Na świecie liczba zakażonych HCV szacowana jest na 130–170 mln osób, a skutki zakażenia wirusem są przyczyną ok. 350 tys. zgonów rocznie. W Europie liczbę zakażonych ocenia się na 9 mln, a liczba zgonów wywołanych następstwami HCV sięga 86 tys. rocznie. W krajach Unii Europejskiej szerzenie się HCV jest ściśle związane z dożylnym zażywaniem narkotyków. Ryzyko przeniesienia zakażenia drogą seksualną czy łożyskową matka–dziecko jest niewielkie.
W Polsce dominującą drogą przenoszenia wirusa HCV są zakażenia jatrogenne (np. szpitalne czy stomatologiczne). Zakażenia szpitalne odgrywają tu rolę dominującą (ok. 80 proc. wszystkich przypadków) – dotyczy to zwłaszcza drobnych zabiegów, takich jak iniekcje czy pobrania krwi.
Do czynników ryzyka zalicza się też wykonywanie tatuaży i kolczykowanie ciała oraz niektóre zabiegi medycyny alternatywnej (np. akupunktura), jeśli przeprowadzane są bez należytej staranności o zasady bezpieczeństwa. Okres wylęgania wirusa HCV wynosi od 15 do 150 dni. Większość przypadków przebiega bez objawów ostrego wirusowego zapalenia wątroby.
U części chorych pojawiają się: niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty, uczucie znużenia, apatia, nadmierna senność, a także objawy grypopodobne. Są to jednak symptomy mało specyficzne, występujące w wielu innych jednostkach chorobowych. Żółtaczka występuje jedynie w ok. 30 proc. przypadków ostrego zakażenia HCV. Szacuje się, że co najmniej 20 proc. zakażonych HCV zdrowieje spontanicznie.
Brak charakterystycznego obrazu klinicznego powoduje, że zakażenie HCV można rozpoznawać wyłącznie przy użyciu testów serologicznych. Podstawową metodą jest tu wykrycie przeciwciał anty-HCV we krwi (wykonanie testu kosztuje 20–30 zł). Jednak pozytywny wynik oznacza jedynie obecność przeciwciał anty-HCV i nie może być wyłączną podstawą rozpoznania zakażenia. Kolejnym krokiem jest więc oznaczanie kwasów nukleinowych wirusa (HCVRNA) za pomocą metody PCR (koszt takiego badania to ok. 200–300 zł). Badanie PCR umożliwia ustalenie genotypu wirusa oraz ilościowy pomiar poziomu HCV-RNA, co jest miarodajnym sposobem monitorowania przebiegu czynnego zakażenia.
Do tej pory w Polsce udało się wykryć zakażenie jedynie u około 55 tys. osób, chociaż wg Polskiej Grupy Ekspertów HCV chorych na przewlekłe wirusowe zapaleniem wątroby (z aktywną wiremią) jest co najmniej 230 tys. Oznacza to, że większość z nich nie jest świadoma swojego stanu zdrowia ani zagrożenia, jakie stanowi dla innych, szczególnie dla członków rodziny.
Niestety, w Polsce, nie funkcjonuje system badań przesiewowych wykrywających osoby z podejrzeniem choroby. W praktyce zakażenie HCV najczęściej rozpoznawane jest więc dopiero w momencie, gdy chory wymaga specjalistycznej pomocy medycznej z powodu średniozaawansowanej lub zaawansowanej choroby wątroby.
Przewlekła postać zakażenia HCV jest przyczyną zwiększonej zachorowalności i umieralności na marskość wątroby, żylaki przełyku, wodobrzusze, encefalopatię wątrobową oraz raka wątrobowokomórkowego.
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest pierwszą w Europie (60 proc. przypadków) przyczyną tego nowotworu, rozwijającego się od 20 do 200 razy częściej u chorych na marskość wątroby o etiologii HCV w porównaniu do niezakażonych. Rak wątrobowokomórkowy daje złe rokowania. Większość wykrywanych przypadków kończy się zgonem pacjenta w ciągu kilku lat od rozpoznania.
Jednak jakość życia osób zakażonych HCV obniża się już na wiele lat przed pojawieniem się ciężkich, późnych powikłań. Spowodowane jest to objawami takimi jak: długotrwałe poczucie zmęczenia, apatia, stany depresyjne, dolegliwości grypopodobne czy dyspeptyczne.
Przekłada się to na straty ekonomiczne i społeczne (zahamowany rozwój osobisty i zawodowy, gorsze funkcjonowanie rodzin, absencja, inwalidztwo).
Co więcej – nawet u osób tylko z przeciwciałami anty-HCV we krwi (bez aktywnego procesu chorobowego) jakość życia może ulec istotnemu pogorszeniu w porównaniu do populacji ogólnej. Wiąże się to z poczuciem zagrożenia własnego zdrowia i pewną, nawet nieuzasadnioną, obawą o zakażanie innych. Eksperci szacują, że z powodu niskiego poziomu wiedzy i świadomości społecznej co do zagrożeń HCV, jak również z powodu ograniczeń dostępności badań przesiewowych, tylko około 5 proc. chorych w Polsce korzysta z opieki specjalistycznej.
Jak na razie nie dysponujemy szczepionką przeciwko HCV, zatem podstawową metodą walki z wirusem jest leczenie chorych i zmniejszenie rezerwuaru patogenu w populacji. Dzięki postępom medycyny, większość zarażonych wirusem HCV może być skutecznie leczona. Niestety, dostęp do nowych terapii jest w naszym kraju ograniczony.
Obowiązującym standardem leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C jest obecnie terapia dwulekowa oparta na interferonie pegylowanym alfa oraz rybawirynie. W niektórych przypadkach stosuje się również monoterapię samym interferonem. Skuteczność terapii dwulekowej waha się średnio od 54 do 63 proc., jednak w przypadku zakażenia genotypem 1 wirusa HCV jest ona niższa (41–52 proc.). W Polsce około 84 proc. chorych jest zakażonych właśnie genotypem 1. Oznacza to, że u ok. 50 proc. spośród wszystkich przewlekle zakażonych standardowa terapia dwulekowa jest nieskuteczna.
W ciągu ostatnich paru lat pojawiły się na szczęście nowe możliwości leczenia przewlekłego zakażenia wirusem HCV.
W 2011 roku w Stanach Zjednoczonych i w Unii Europejskiej zostały dopuszczone do obrotu dwa nowe leki: boceprewir oraz telaprewir (peptydomimetyczne inhibitory proteazy serynowej NS3/4A HCV), wskazane w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, wywołanego zakażeniem wirusem genotypu 1.
Badania kliniczne wykazały, że terapia trójlekowa, czyli dodanie inhibitora proteazy do terapii dwulekowej, opartej na interferonie pegylowanym i rybawirynie, zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR) do ponad 70–80 proc. u pacjentów wcześniej nieleczonych. Z kolei u chorych, u których stosowano już wcześniej (bez powodzenia) terapię dwulekową, uzyskano skuteczność na poziomie 60 proc. (dla porównania – ponowna terapia dwulekowa pozwalała na uzyskanie SVR zaledwie u 9–24 proc.). Najbardziej spektakularna poprawa jest widoczna w populacji chorych z całkowitym brakiem odpowiedzi na wcześniejsze leczenie dwulekowe.
Terapia trójlekowa cechuje się też podobnym profilem bezpieczeństwa do terapii dwulekowej. Zarówno Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD), jak i Polska Grupa Ekspertów HCV (PGE HCV) rekomendują stosowanie terapii trójlekowej jako standardu postępowania u pacjentów zakażonych genotypem 1 wirusa HCV.
Główną barierę w upowszechnieniu się terapii trójlekowej stanowi jej koszt, szacowany na ok. 140 tys. zł (kwota ta obejmuje zarówno leki i świadczenia medyczne). W przypadku terapii dwulekowej to ok. 40 tys. zł. Koszt terapii należy jednak rozpatrywać w szerszym kontekście, biorąc pod uwagę także całkowity koszt choroby, który obejmuje: koszty bezpośrednie (medyczne – np. leczenie powikłań odległych oraz niemedyczne), koszty pośrednie (wynikające m.in. z utraty produktywności) oraz koszty niewymierne (ból, cierpienie oraz fizyczne i psychiczne straty zdrowotne).
W przypadku przewlekłego WZW C wszystkie te składowe są bardzo wysokie (jedną z nich są koszty przeszczepów wątroby, które w 2011 r. wyniosły ponad 40 mln zł). Koszt uzyskania efektu zdrowotnego dzięki zastosowaniu terapii trójlekowej (cost per QALY), w postaci eliminacji wirusa (SVR), jest porównywalny z kosztem przy zastosowaniu terapii dwulekowej. Jednocześnie dla znaczącej części chorych, zwłaszcza uprzednio leczonych nieskutecznie terapią dwulekową, jest to jedyna szansa na powrót do normalnego życia (takich pacjentów może być w Polsce około 10 tys.).
Terapia trójlekowa nie znalazła się, jak na razie, w programie lekowym terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C finansowanym przez NFZ. Pomimo rejestracji w Polsce nowych leków (boceprewir oraz telaprewir), dostęp do nich z uwagi na koszt terapii oraz brak refundacji jest dla przeważającej większości pacjentów niemożliwy.
NISKA ŚWIADOMOŚĆ SPOŁECZNA ZAGROŻEŃ HCV
W badaniu GfK CAPIBUS zrealizowanym w 2012 r. na próbie 1000 respondentów powyżej 15. roku życia jedynie 6 proc. ankietowanych samodzielnie skojarzyło skrót HCV z wirusem wywołującym chorobę wątroby.
Spośród osób, które słyszały o wirusowym zapaleniu wątroby typu C 80 proc. zdaje sobie sprawę z ryzyka zakażenia i sytuuje to ryzyko na równi z HIV czy gruźlicą. 52 proc. respondentów uznaje, że choroba wywoływana przez HCV stanowi duże zagrożenie dla życia i zdrowia, podobne jak gruźlica i wścieklizna, mniejsze jedynie od AIDS.
Jako drogę zakażenia 73 proc. ankietowanych wskazało kontakt z zakażoną krwią, w tym transfuzję krwi, przeszczep organów, zabieg chirurgiczny i dożylne przyjmowanie narkotyków.
Jednocześnie aż 61 proc. badanych błędnie uważa, że istnieje szczepienie przeciwko HCV, zaś 14 proc. twierdzi, że sami zostali zaszczepieni, co prawdopodobnie oznacza pomylenie HCV z HBV.
Około 16 proc. ankietowanych uznało za prawdopodobne, że zostali w przeszłości zakażeni wirusem HCV, ale tylko 15 proc. zdecydowałoby się wykonanie testu, jeśliby był płatny (42 proc., jeśli byłby bezpłatny).
Źródło: raport „Diagnostyka i terapia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) w Polsce”, 2012.