SZ nr 26–33/2015z 9 kwietnia 2015 r.
HIV/AIDS: problemy i rozwiązania
O zmieniających się wyzwaniach w opiece nad osobami zakażonymi HIV w naszym kraju z dr Anną Marzec-Bogusławską, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS, rozmawia Mariusz Kielar.
Mariusz Kielar: Jak wygląda obecna sytuacja epidemiologiczna zakażeń wirusem HIV i zachorowań na AIDS w naszym kraju?
Anna Marzec-Bogusławska: Polska jest krajem, w którym sytuację epidemiologiczną zakażeń HIV i zachorowań na AIDS określa się jako stabilną. HIV/AIDS oraz infekcje powiązane (szczególnie zakażenia przenoszone drogą płciową, wirusowe zapalenie wątroby oraz gruźlica) pozostają jednak jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego zarówno dla krajów Unii Europejskiej, jak i całego współczesnego świata. Od 1985 roku wykryto w Polsce ponad 18 tys. zakażeń HIV, jednak szacuje się, że w naszym kraju faktyczna liczba zakażeń HIV jest dwukrotnie wyższa i wynosi ok. 35 tys. Statystycznie w Polsce 3–4 osoby codziennie dowiadują się o fakcie swojego zakażenia HIV, co daje ok. 1,3 tys. wykrytych zakażeń rocznie. Dużym wyzwaniem dla Polski jest sytuacja epidemiologiczna w sąsiadujących z nami państwach Europy Wschodniej, a przede wszystkim w Federacji Rosyjskiej (ok. 1,8 mln osób zakażonych), na Ukrainie (ok. 0,5 mln zakażonych, obecnie z bardzo ograniczonym dostępem do terapii) i w państwach bałtyckich. Sytuacja geopolityczna, zmieniające się warunki i styl życia, w tym wzrost poziomu migracji, sprzyjają rozprzestrzenianiu się epidemii HIV i zakażeń przenoszonych drogą płciową. Stąd aktywność Centrum i współpraca także na forum międzynarodowym.
M.K.: Choć od wyizolowania wirusa HIV minęło już ponad 30 lat, wciąż nie mamy szczepionki zapobiegającej zakażeniu. Z kolei leki antyretrowirusowe wydłużają życie, poprawiają jego komfort, ale nie eliminują wirusa z organizmu. Czy i kiedy polscy pacjenci z HIV/AIDS mogą spodziewać się lepszych wiadomości?
A.M.-B.: Na etapie obecnego stanu wiedzy próby wynalezienia skutecznej szczepionki napotykają wiele trudności. Prace prowadzone w tym zakresie obejmują dwa główne kierunki: szczepionka terapeutyczna i szczepionka profilaktyczna. Wiele różnych czynników – w tym częste mutacje wirusa, jak również obecność dzikich szczepów – jak dotychczas uniemożliwiają wynalezienie skutecznego preparatu o zastosowaniu szczepionkowym. Dlatego, tak naprawdę, jedyną skuteczną metodą walki z epidemią pozostaje profilaktyka. Pewne nadzieje na przełom przyniosły w latach 2010–2011 doniesienia o znaczącej efektywności mikrobicydów – substancji stosowanych profilaktycznie na błony śluzowe narządów płciowych w postaci kremów czy żeli zawierających substancje czynne – te same, które są stosowane w lekach ARV. Podobnie jednak, jak w terapii antyretrowirusowej (ARV), skuteczność zależy w głównej mierze od adherencji pacjentów, w tym systematyczności stosowania tych środków. Tymczasem ostatnio prezentowane w tym zakresie wyniki badań nie napawają optymizmem. Kolejną metodą znajdującą coraz więcej zwolenników jest obrzezanie medyczne mężczyzn. Wiele badań prowadzonych w Afryce wykazało efektywność obrzezania na poziomie 38–66 proc., pokazując tym samym ponad czterokrotny spadek ryzyka zakażenia u obrzezanych mężczyzn praktykujących stosunki seksualne insertywne. Jednak najbardziej efektywną metodą walki z epidemią HIV/AIDS pozostaje profilaktyka. Dzisiaj coraz szerzej używanym terminem jest profilaktyka złożona (combination prevention). Jest to strategia łącząca różne techniki profilaktyczne – od profilaktyki pierwszorzędowej poprzez diagnostykę i testowanie do profilaktyki farmakologicznej w różnych jej formach. Według obecnej wiedzy eradykacja (eliminacja) wirusa HIV na żadnym poziomie (organizmu, populacji, społeczeństwa) nie wydaje się jak dotychczas możliwa. Jedynym skutecznym sposobem walki z epidemią pozostaje wiedza skutkująca realnym zastosowaniem dostępnych technik profilaktycznych.
M.K.: Opóźniona diagnostyka zakażeń HIV, zwłaszcza w grupie osób starszych, działania niepożądane leków antyretrowirusowych czy przedwczesne starzenie się osób zakażonych HIV – to tylko niektóre z problemów współczesnej terapii HIV/AIDS. Dochodzi do nich zmiana profilu pacjenta z HIV, który staje się coraz starszy i wymaga innej opieki medycznej niż osoby młode. Jak skutecznie walczyć o utrzymanie starzejącego się pacjenta z HIV w ryzach terapii?
A.M.-B.: Późne wykrycie zakażenia jest groźne, niezależnie od wieku pacjenta. Szybko namnażający się wirus HIV doprowadza do wielu nieodwracalnych procesów w układzie immunologicznym człowieka. Pacjent zakażony HIV jest zazwyczaj dobrze wyedukowany. To osoba, która wie, że to leki ARV przedłużają i w ogóle ratują jej życie. Przerwanie terapii lub nieregularne przyjmowanie leków oznacza natomiast zmaganie się z problemem oporności, nawroty zakażeń oportunistycznych i wiele innych problemów klinicznych, nie wspominając już o implikacjach finansowych. Nota bene to właśnie terapia ARV spowodowała, że pacjenci mogą starzeć się i zmagać z innymi problemami zdrowotnymi. Zatem nikogo z tej grupy nie trzeba przekonywać, że leki należy brać i robić to regularnie. Oczywiście problemem są – jak we wszystkich innych typach terapii – ludzkie roztargnienie, zapominanie czy czasem zmęczenie ciągłym przyjmowaniem leków. Dlatego z partnerami w realizacji programu leczenia ARV pracujemy nad różnymi technikami poprawy adherencji. Bardzo ważna jest tutaj rola lekarzy klinicystów, którzy motywują pacjentów i przekazują odpowiednią wiedzę w tym zakresie. Nie bez znaczenia jest również działanie różnych grup wsparcia, działających w ramach programów prowadzonych przez organizacje pozarządowe.
M.K.: Co można nazwać kluczem do sukcesu terapii HIV/AIDS w Polsce? Z czego jesteśmy lub powinniśmy być szczególnie dumni, a co wymaga szybkich zmian?
A.M.-B.: Kluczem do sukcesu są decydenci ze zrozumieniem problemu i wypracowanie odpowiednich rozwiązań systemowych. Należy podkreślić, że Centrum realizuje w zakresie walki z epidemią, a szczególnie w obszarze systematycznego zwiększania dostępności do wysokospecjalistycznych terapii ARV, politykę ministra zdrowia. W tym zakresie od 2001 roku opracowujemy i nieprzerwanie realizujemy Program Polityki Zdrowotnej „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce”. Dzięki odpowiedniej alokacji przez ministra zdrowia środków finansowych, programem tym objęte są wszystkie osoby zakażone HIV i chore na AIDS spełniające kryteria medyczne. Warto podkreślić ten aspekt. Leczenie jest dla pacjentów bezpłatne, pacjenci włączani są do Programu bez opóźnień. Obecnie bezpłatną terapią objętych jest ponad 8 tys. pacjentów – wszyscy wymagający terapii. Leczenie antyretrowirusowe jest również regularnie prowadzone w zakładach penitencjarnych w ramach współpracy z Centralnym Zarządem Służby Więziennej. To ważny aspekt, gdyż nie wszystkie kraje wypracowały takie rozwiązania systemowe, które pozwalają na objęcie terapią osób z populacji narażonych na marginalizację. Leczenie ARV ma decydujący wpływ na poprawę jakości życia osób zakażonych i chorych na AIDS. Niepodważalne korzyści płynące z zapewnienia dostępu do leczenia ARV to, m.in.: stabilizacja liczby zachorowań na AIDS i ewidentny spadek śmiertelności z powodu AIDS. Ponadto, dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych po ekspozycji zawodowej i pozazawodowej wypadkowej na zakażenie HIV, dotychczas w naszym kraju nie zarejestrowano żadnego przypadku tego rodzaju zakażenia. Zastosowanie profilaktyki antyretrowirusowej w grupie zakażonych matek i noworodków urodzonych przez kobiety zakażone HIV spowodowało bardzo istotne zmniejszenie odsetka zakażeń wertykalnych – z 23 proc. przed rokiem 1989 do poniżej 1 proc. (sic!) w grupie kobiet objętych profilaktyką. Korzyścią wynikającą z leczenia osób zakażonych HIV jest zmniejszenie zakaźności tych osób dla populacji osób zdrowych. Dodatkowym efektem pozytywnym leczenia ARV jest zmniejszenie zapadalności na gruźlicę i inne zakażenia oportunistyczne, co skutkuje wymiernym obniżeniem kosztów leczenia tych zakażeń oraz pozwala na pełne wykorzystanie zasobów ludzkich. Wydłuża się okres przeżycia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS, co pomimo choroby pozwala na powrót do funkcji społecznych i rodzinnych. Korzyści ze stosowania terapii ARV mają zatem wymiar indywidualny, ale też stanowią wkład w zdrowie całego społeczeństwa. Terapia ARV to zagadnienie wieloaspektowe. W związku z postępem nauk medycznych i pojawiającymi się przekonującymi wynikami badań, na świecie toczy się obecnie debata na temat różnych form profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP). Są kraje, głównie te o najwyższych wskaźnikach ekonomicznych, które taką terapię już wprowadziły. Pojawiły się także polskie rekomendacje w tym zakresie, m.in. Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Niewątpliwie jest to obecnie „gorący temat”, który wymagać będzie w niedalekiej przyszłości wyważonych rozwiązań.
HIV/AIDS – najważniejsze problemy
i sposoby ich rozwiązania
– Niewystarczające włączanie się w działania profilaktyczne innych ministerstw i władz lokalnych:
działanie na rzecz ich większej aktywizacji także w obszarze alokacji środków finansowych poprzez pokazywanie dobrych praktyk i dzielenie się doświadczeniami tych partnerów Krajowego Programu, którym udaje się wypracować odpowiedni poziom aktywności.
– Szybkie rozprzestrzenianie się zakażeń w określonych populacjach, szczególnie wśród mężczyzn mających kontakty seksualne
z mężczyznami (MSM):
problem trudny, obecnie takie tendencje obserwuje się w wielu krajach na całym świecie; pomimo wielu podejmowanych działań: kampanie internetowe, prace Rady MSM przy Krajowym Centrum ds. AIDS, dotychczas nie udało się zahamować tempa rozprzestrzeniania się zakażeń w tej populacji.