SZ nr 38–41/2001z 17 maja 2001 r.
Jak monitorować obrót refundowanymi lekami
Andrzej Strug
Pod koniec 2000 r. minister zdrowia wydał dwa rozporządzenia, których celem jest umożliwienie monitorowania rynku leków refundowanych. Pierwsze, w sprawie recept lekarskich, z 29 listopada 2000 r. (Dz.U. nr 107), drugie – w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie refundowanymi lekami i materiałami medycznymi, przekazywanych przez apteki, z 27 grudnia 2000 r. (dalej nazywać je będę rozporządzeniem w sprawie przekazywania danych z aptek – Dz.U. nr 4 z 2001 r.). Prawdopodobnie jeszcze w maju zostanie opublikowana obszerna nowelizacja tego pierwszego rozporządzenia, łącznie z tekstem jednolitym, która – nie zmieniając ogólnej konstrukcji i podstawowych zasad – doprecyzuje niektóre jego zapisy.
Pierwsze z tych rozporządzeń reguluje poszczególne fazy funkcjonowania recepty – począwszy od jej wystawienia przez lekarza, poprzez realizację w aptece, po kontrolę przez kasy chorych lub inspekcję farmaceutyczną. Jego ogólna konstrukcja różni się od obowiązującego rozporządzenia, co niewątpliwie nie ułatwia zadania osobom, które muszą je poznać i do niego się stosować. Niechęć do zmian jest zresztą naturalną reakcją, bo konieczność poznawania czegoś nowego w nawale codziennych obowiązków nie może wzbudzać entuzjazmu. Mam jednak nadzieję, że w miarę oswajania się z zapisami nowego rozporządzenia, coraz łatwiej będzie się poruszać zgodnie z jego wymogami, a przy tym okaże się, że jego zapisy nie zmieniają niczego na gorsze.
Trzeba powiedzieć, że łatwiej byłoby czytać to rozporządzenie, gdyby możliwe było wprowadzenie tytułów rozdziałów odpowiadających kolejnym jego częściom. Niestety, dzisiejsza praktyka prawna na to nie pozwala. Niemniej – przedstawiam podzieloną na rozdziały treść rozporządzenia, z krótkim omówieniem poszczególnych paragrafów.
Zawartość merytoryczna i konstrukcja rozporządzenia
Sposób wystawiania recept:
§ 2. Najważniejsze przy wystawianiu recepty jest czytelne umieszczenie na niej określonego zestawu danych. Niektóre z nich (imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu lekarza) muszą być umieszczone przy użyciu pieczęci. Podpis lekarza musi być odręczny.
§ 3. Wymienia się w nim podstawowe informacje, które muszą (lub tylko mogą) pojawić się na recepcie.
§ 4. Pozwala ograniczyć zakres danych, które należy umieścić na recepcie na leki pełnopłatne.
§ 5. Wyszczególnia się w nim elementy tzw. treści recepty, czyli jednej z grup informacji wymienionych w § 3 (umieszczanych na recepcie w części oznaczonej "Rp.").
§ 6. Definiuje sposób określania przez lekarza ilości przepisanego leku.
§ 7. Określa maksymalne ilości leku, jakie może przepisać lekarz podczas jednej wizyty pacjenta.
Zasady korzystania z formularzy recept:
§ 8. Definiuje się w nim wzór recepty na leki refundowane, określa sposób postępowania kas chorych i świadczeniodawców w przypadku podjęcia decyzji o wydawaniu recept z nadrukowanym numerem.
§ 9. Umożliwia, a w niektórych sytuacjach nakazuje, stosowanie kuponów książeczek usług medycznych jako formularzy recept.
§ 10. Określa recepty stosowane do przepisywania środków odurzających. Wzór recepty jest ten sam co dla recepty zwykłej, natomiast tradycyjnie ma ona kolor różowy.
§ 11. Mówi, że na recepcie zgodnej ze wzorem określonym w § 8 można wypisać jeden lek lub ewentualnie dodatkowo rozpuszczalnik do niego (potwierdzi to nowelizacja). Natomiast na recepcie RUM można wypisać do pięciu leków lub jeden lek recepturowy.
§ 12. Podkreśla konieczność odpowiedniej ochrony druków recept.
Zasady realizacji recept w aptece:
§ 13. Określa zakres danych rejestrowanych przez aptekarza w trakcie realizacji recepty na leki refundowane. Obejmuje to fazę potwierdzenia realizacji recepty i fazę jej otaksowania.
§ 14. Zawęża zakres danych rejestrowanych przez aptekarza w przypadku recept na leki pełnopłatne.
§ 15. Nakłada obowiązek przekazania osobie realizującej receptę określonego zestawu danych o wydanym leku. Odpowiada to danym zawartym na paragonie fiskalnym.
§ 16. Określa postępowanie aptekarzy w przypadku niektórych nieprawidłowości stwierdzonych na wypisanych przez lekarzy receptach.
§ 17. Definiuje terminy realizacji różnych recept, nie zmieniając obowiązujących dotychczas zasad.
§ 18. Przedstawia się w nim sposób wyznaczania przez aptekarza ilości wydawanego leku na podstawie ilości, którą przepisał lekarz. Różnica między jednym a drugim wynika stąd, że leki mają być wydawane w pełnych opakowaniach, a lekarz może określić ilość leku w pojedynczych jednostkach dawkowania. (UWAGA – w najbliższej nowelizacji rozporządzenia nastąpi modyfikacja tego zapisu, która nakaże aptekarzowi dzielenie opakowań dla niektórych grup leków.)
§ 19. Precyzuje, w jaki sposób ma nastąpić wyliczenie ceny leku wydawanego za opłatą ryczałtową.
§ 20. Podkreśla, że oryginał recepty pozostaje w aptece.
§ 21. Opisuje zasady przechowywania recept w aptece, które powinny zostać pogrupowane w określony sposób.
§ 22. Poświęcony jest postępowaniu w przypadku stwierdzenia recepty sfałszowanej.
Sposób kontroli wystawiania i realizacji recept:
§ 23. Definiuje ogólny zakres kontroli recept zarówno u świadczeniodawców, jak i w aptece.
§ 24. Określa, co powinien zawierać dokument upoważnienia do kontroli.
§ 25. Określa miejsca prowadzenia kontroli dla różnych typów podmiotów.
§ 26. Umożliwia kasom chorych pobieranie z aptek recept do kontroli na 30 dni.
§ 27. Określa obowiązki podmiotu kontrolowanego w trakcie kontroli.
§ 28. Określa zasady związane z przygotowaniem protokołu pokontrolnego.
§ 29. Podkreśla obowiązek wykonania zaleceń pokontrolnych.
Przepisy końcowe i przejściowe:
§ 30. Obejmuje felczerów przepisami rozporządzenia w sprawie recept lekarskich.
§ 31. Podkreśla odrębność i niezależność przepisów wynikających z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii.
§ 32. Umożliwia wykorzystywanie starych książeczek RUM jako formularzy recept.
§ 33. Definiuje okres przejściowy, w którym mogą być wypisywane stare i nowe recepty, realizowane w aptekach odpowiednio według starych lub nowych zasad.
§ 34. Stwierdza, że traci moc stare rozporządzenie w sprawie recept.
§ 35. Pozwala na wystawianie nowych recept od 1 stycznia 2001 r.
Zasady systemu monitorowania
Konstrukcja rozporządzenia, jak widać, obejmuje opis kolejnych faz postępowania z receptą, aby osoby wystawiające i realizujące recepty mogły w nim łatwo znaleźć odniesienia do swojej pracy. Nieco trudniej jest wyłowić z rozporządzenia zapisy dotyczące organizacji przez kasy chorych systemu informacyjnego, którego zadaniem jest udostępnienie tym instytucjom wiarygodnych danych o wszystkich wydanych w aptekach lekach refundowanych. Zapisy takie znajdują się w różnych miejscach rozporządzenia, a niektóre z nich trzeba rozpatrywać łącznie z zapisami rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek.
Analizę możliwych rozwiązań trzeba jednak rozpocząć od podkreślenia jednego z podstawowych założeń, jakie przyjęto podczas przygotowywania tych rozporządzeń. Uznano wtedy, że w pierwszym etapie budowy systemu monitorowania należy się skoncentrować przede wszystkim na kontroli lekarzy wystawiających recepty, a nie pacjentów, którym się je wystawia. Nie oznacza to, oczywiście, że zrezygnowano z tego drugiego celu na zawsze. Jednak uwzględniając dzisiejsze realia: brak wiarygodnej bazy danych osób ubezpieczonych, wynikający z tego brak kart ubezpieczenia, brak infrastruktury informatycznej u lekarzy umożliwiającej czytelne i bezbłędne umieszczanie identyfikatorów pacjentów na receptach – uznano, że najważniejsze obecnie jest samo zorganizowanie systemu monitorowania, nawet w postaci niedoskonałej. W przyszłości można go będzie jednak uzupełnić o dodatkowe strumienie danych. Dlatego też dane umożliwiające powiązanie informacji o wydanych lekach z pacjentem nie występują w każdym wariancie systemu przekazywania danych z aptek do kas chorych, nie jest to bowiem obecnie cel podstawowy.
Dzisiaj – wspólnym celem we wszystkich wariantach systemu monitorowania jest gromadzenie przez kasy chorych, oprócz informacji charakteryzujących wydany lek, danych umożliwiających identyfikację świadczeniodawcy (instytucji) i lekarza (osoby) wystawiającego receptę.
Możliwe są trzy główne warianty systemu monitorowania. Pierwszym jest model z kuponami usług medycznych. Natomiast pozostałe dwa (z kilkoma dodatkowymi modyfikacjami) wykorzystują nowy wzór recepty, przedstawiony w załączniku do rozporządzenia w sprawie recept. Jeden z nich związany jest z numerowaniem recept, następny opiera się na receptach bez numerów.
Wariant 1 (z książeczkami usług medycznych)
Te kasy chorych, które uważają, że niezbędne jest już teraz ciągłe monitorowanie wydatków na leki w powiązaniu z konkretnym ubezpieczonym, mają możliwość zorganizowania takiego systemu dzięki wykorzystaniu książeczek usług medycznych, wydawanych ubezpieczonym (i uzupełnianych w miarę potrzeb o kolejne kupony). Każdy kupon książeczki usług medycznych posiada unikatowy numer, jednoznacznie identyfikujący pacjenta, przedstawiony w postaci jawnej oraz w postaci kodu kreskowego. O tym, że na recepcie może się znaleźć taki numer, mówi par. 3 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia w sprawie recept.
Kupony w książeczkach usług medycznych przygotowuje i przekazuje pacjentom kasa chorych. Lekarz, któremu książeczkę RUM udostępnia pacjent, dopisuje na kuponie dane dotyczące przepisywanego leku oraz swoje identyfikatory. Natomiast aptekarz, przygotowując do wysłania do kasy chorych dane dotyczące takiej recepty, dodatkowo umieszcza wśród nich numer kuponu, dzięki któremu wiadomo, komu wypisano lek (par. 6 pkt 7 rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek).
Wariant 2 (z numerowanymi receptami)
Kasa chorych, która decyduje się na takie rozwiązanie, zobowiązana jest do przygotowania recept z nadrukowanym numerem (par. 8 ust. 2). Numer ten w postaci jawnej umieszczony jest na samej górze recepty – obok wyrazu "Recepta" musi natomiast wystąpić równocześnie w postaci kodu kreskowego w dolnej części środkowego obszaru recepty oznaczonego skrótem "Rp.". Warto przy tym zwrócić uwagę na to, że niektórzy świadczeniodawcy, posiadający odpowiedni sprzęt komputerowy, mogą chcieć samodzielnie drukować recepty numerowane. Wówczas kasa chorych powinna im przydzielić zakresy numerów, które będą mogli wykorzystać (zgodnie z par. 8 ust. 2 pkt 2 – UWAGA: w nowelizacji ten punkt ma być uzupełniony o początkowy zwrot "Na wniosek świadczeniodawcy").
Numer recepty ma budowę określoną w załączniku nr 3 do rozporządzenia, tj.:
- Pierwsze dwie cyfry określają identyfikator kasy chorych, która wydała taką receptę (lub udostępniła numer świadczeniodawcy drukującemu recepty samodzielnie). W kasie można zawsze sprawdzić, komu zostały wydane.
- Cyfry od trzeciej do osiemnastej ustalane są przez kasę chorych. Mogą to być po prostu kolejne numery wydrukowanych recept, ale mogą też zawierać jakieś znaczące dla kasy chorych identyfikatory. Dla innych uczestników systemu jest to nieistotne. Numer recepty w tej części nie jest przez nich analizowany. Jeżeli tylko występuje na recepcie, ma on w całości trafić do kasy chorych razem z zestawem danych określonym przez rozporządzenie w sprawie danych przekazywanych przez apteki (par. 6 pkt 6).
- Cyfra dwudziesta (ostatnia) jest cyfrą kontrolną, obliczaną według algorytmu określonego w części II załącznika nr 4, ale znajomość tego algorytmu jest potrzebna tylko programistom przygotowującym oprogramowanie służące do wydruku recept oraz oprogramowanie służące do odczytu tych numerów w aptekach na podstawie kodów kreskowych.
- Cyfra dziewiętnasta ma natomiast istotne znaczenie dla określenia ostatecznego modelu postępowania apteki z numerowaną receptą. Cyfra ta może przyjmować wartości od 5 do 9 (w obecnej wersji rozporządzenia – od 6, ale zostanie to poprawione w nowelizacji). Wartość 9 zastrzeżona jest dla recept na środki odurzające. Natomiast pozostałe wartości służą do określenia oczekiwań kasy chorych w stosunku do zakresu danych o podmiocie wystawiającym receptę, jaki apteka ma jej przekazać. Poszczególne opcje przedstawione są poniżej.
Opcja 1.
W modelu podstawowym cyfra dziewiętnasta przyjmuje wartość 8 i wtedy apteka jest zobowiązana do przepisania z recepty nie tylko jej numeru, ale i obu identyfikatorów umieszczonych na recepcie w trakcie jej wystawiania: świadczeniodawcy i lekarza (par. 3 ust. 1 pkt 1 i 5 rozporządzenia w sprawie recept i par. 6 pkt 18 i 19 rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek) – tak samo jak w modelu z kuponami usług medycznych czy receptami nienumerowanymi. Dzięki temu kasa chorych może weryfikować prawidłowość funkcjonowania systemu z numerowanymi receptami – przepisać na niej lek może tylko ten lekarz i tylko w ramach określonego działania świadczeniodawcy, któremu tę cyfrę przydzielono. Wyłapywanie niezgodności może się dzięki temu odbywać w sposób automatyczny, poprzez komputer przyjmujący dane przekazane przez aptekę.
Opcja 2.
W tym modelu – najbardziej ograniczonym – cyfra dziewiętnasta przyjmuje wartość 7. Kasa chorych daje w ten sposób znak, że wystarczy jej przekazanie przez aptekę tylko samego numeru recepty – bez identyfikatorów instytucji i lekarza (par. 6 ust. 4 rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek). Na podstawie tego numeru oraz informacji zapisanych w swojej bazie danych kasa chorych jest w stanie określić samodzielnie, który lekarz i w ramach jakiej instytucji wystawił tę receptę. Natomiast nie ma w tym modelu możliwości automatycznej weryfikacji, czy formularza recepty użył ten lekarz i w ramach tego działania świadczeniodawcy, któremu tę cyfrę przydzielono. Z drugiej strony – model taki w sposób znaczący zmniejsza obciążenia nałożone na aptekarza. Oprócz danych o wydanym leku, które i tak zapisane są w systemie aptecznym, musi on przepisać z recepty tylko jej numer (z kodu kreskowego) i datę jej wystawienia.
Opcja 3.
Wartość 6 na dziewiętnastej cyfrze oznacza, że kasa chorych oczekuje od aptekarza odczytania z recepty i przekazania w komunikacie elektronicznym oprócz numeru recepty także identyfikatora świadczeniodawcy (instytucji) (par. 6 ust. 3 rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek). Może to mieć zastosowanie wtedy, gdy np. kasa chorych przydziela numerowane recepty indywidualnym lekarzom, którzy mogą pracować w różnych gabinetach (instytucjach). Wówczas na podstawie numeru recepty kasa może określić, jaki lekarz wystawił receptę, a dzięki identyfikatorowi świadczeniodawcy przekazanemu przez aptekarza wie, w jakiej instytucji nastąpiło wypisanie recepty.
Opcja 4.
Wartość 5 na dziewiętnastej cyfrze oznacza, że kasa chorych oczekuje od aptekarza odczytania z recepty i przekazania w komunikacie elektronicznym oprócz numeru recepty także identyfikatora lekarza (par. 6 ust. 2 rozporządzenia w sprawie danych przekazywanych z aptek). Może to mieć zastosowanie wtedy, gdy np. kasa chorych przydziela i rejestruje w swoim komputerze numery recept wydane dużym świadczeniodawcom (spzozom), zatrudniającym wielu lekarzy. Wtedy na podstawie numeru recepty przekazanego z apteki kasa chorych wie, z jaką instytucją ma do czynienia, natomiast identyfikator lekarza wystawiającego receptę przekazywany jest jako odrębny element w komunikacie elektronicznym. Kasa chorych ma przy tym możliwość zweryfikowania, czy dany lekarz miał prawo wystawić receptę pochodzącą z tego spzozu, bo takie informacje również gromadzi w swojej bazie danych.
To kasa chorych, drukując recepty z numerami decyduje, którą z opcji rozliczeń z aptekarzami przyjmie. Co więcej, może drukować recepty z różną wartością dziewiętnastej cyfry dla różnych grup świadczeniodawców. Natomiast w aptece, po odczytaniu numeru recepty, zainstalowane tam oprogramowanie rozpoznaje wartość dziewiętnastego znaku, wymuszając w zależności od niego wprowadzenie do komputera wartości dodatkowych identyfikatorów.
Warto na koniec zwrócić uwagę na fakt, że badanie w kasie chorych numerów zrealizowanych recept, zanim jeszcze dojdzie do ich weryfikacji z identyfikatorami świadczeniodawców i lekarzy, rozpoczyna się od sprawdzenia, czy w ogóle taki numer recepty był kiedykolwiek wydany oraz czy już kiedyś nie wystąpił w którymś ze sprawozdań. Każda z tych sytuacji jest podstawą do kontroli przez kasę oryginalności recepty i rozpoczyna procedurę poszukiwania podmiotu, który ją wystawił.
Wariant 3 (z receptami bez numerów)
Kasa chorych, która przyjmuje takie rozwiązanie, rezygnuje z możliwości wstępnej kontroli legalności recepty, dokonywanej na podstawie weryfikacji jej numeru, co jest pierwszym działaniem po otrzymaniu komunikatu elektronicznego w obu poprzednich wariantach (kupony RUM i recepty numerowane). W wariancie z receptami bez numeru ważniejsze jest samo uruchomienie systemu przekazywania danych z aptek niż uszczelnianie procedury obiegu formularzy recept. Apteki są zobowiązane w tym przypadku do przepisania z recepty i przekazania w komunikacie elektronicznym identyfikatorów świadczeniodawcy i lekarza, tak jak to miało miejsce w wariancie 1 (z kuponami RUM) i opcji 1 (podstawowej) wariantu 2 (z receptami numerowanymi).
Identyfikatory świadczeniodawcy i lekarza
Niezależnie od tego, jaki wariant monitorowania przyjęła dana kasa chorych, a więc jakie dane ma obowiązek przekazywać aptekarz – lekarz wystawiający receptę musi na niej umieścić w sposób czytelny (par. 2), oprócz innych danych, swój identyfikator i identyfikator instytucji, w ramach której działa.
Rozporządzenie w sprawie recept mówi, że te dane mogą być przedstawione w postaci kodów kreskowych (par. 3 ust. 5), ale nie nakłada takiego obowiązku. Przy dzisiejszym stanie rozwoju infrastruktury informatycznej u świadczeniodawców oznacza to, że w olbrzymiej większości przypadków identyfikatory te będą występować na recepcie tylko w postaci jawnej (cyfr arabskich). Aptekarz będzie musiał je przepisywać ręcznie do swojego komputera (używając klawiatury). Będzie to potencjalne źródło błędów, których nie da się uniknąć, i w zasadzie nie powinny one stanowić podstawy do karania aptekarzy (poza ewidentnymi przypadkami celowego "zaśmiecania" danych).
Chciałbym raz jeszcze podkreślić, że najważniejszym zadaniem jest obecnie samo uruchomienie systemu rejestracji i przekazywania danych. Poprawa ich jakości będzie celem następnych działań. Nawet jeśli tylko 50% danych będzie na początku przekazanych prawidłowo, to w stosunku do dzisiejszej sytuacji i tak będzie to przełom. Pierwszy efekt monitorowania – psychologiczny – zostanie osiągnięty, gdyż, potencjalnie, dane dotyczące każdej recepty będą mogły trafić do kasy chorych.
Natomiast równolegle należy podejmować działania, które doprowadzą do poprawy wiarygodności danych odczytywanych z recept przez aptekarzy. Minister zdrowia nie proponuje w obecnych rozporządzeniach żadnych konkretnych rozwiązań, pozostawiając na razie inicjatywę kasom chorych. Możliwe są różne pomysły techniczno-organizacyjne, które warto przetestować w pilotowych zastosowaniach, zanim wprowadzi się je powszechnie, np. pieczątki z kodami kreskowymi, miniaturowe drukarki przygotowujące naklejki z kodami kreskowymi lub drukujące te kody bezpośrednio na receptach, czy też finansowe wspomaganie budowy systemów informatycznych umożliwiających komputerowy wydruk recept u świadczeniodawców itp. Jest to zadanie dla płatnika, gdyż to on najlepiej potrafi ocenić, czy podjęte wysiłki się opłacą.
Uczestnicząc w przygotowaniu i wdrażaniu systemu monitorowania recept, należy pamiętać, że jest to może najważniejszy, ale dopiero pierwszy krok w działaniach kas chorych zmierzających do zapanowania nad procesem ciągłego wzrostu wydatków na leki. Nie załatwimy od razu wszystkiego. Nawet jeżeli na początku odnotuje się spadek wydatków, to później będą one znowu rosły, bo tak jest na całym świecie. Natomiast wykorzystanie informacji uzyskanych dzięki funkcjonowaniu takiego systemu umożliwi precyzyjniejsze planowanie dalszych działań związanych z prowadzeniem kontroli, tworzeniem bardziej wyrafinowanych modeli finansowania, prowadzeniem działań edukacyjnych i promocyjnych skierowanych do świadczeniodawców czy pacjentów itp.
Warto więc potraktować monitorowanie jako platformę współpracy wszystkich zainteresowanych stron, a nie tylko – narzędzie bezwzględnej kontroli. Dostęp do przetworzonych danych powinny mieć wszystkie środowiska związane z wystawianiem recept, gdyż tylko ich współdziałanie umożliwi efektywne prowadzanie długofalowej strategii, której celem jest stabilizacja wydatków na leki.
Andrzej Strug jest głównym projektantem i wicedyrektorem Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia