SZ nr 9–16/2017z 16 lutego 2017 r.
Jak walczyć z rozrzutnością
Małgorzata Solecka
Uszczelnianie systemu – to jedno z określeń kluczy, które towarzyszy dyskusjom o systemie ochrony zdrowia od niemal dwóch dekad. Jednak jak wynika z opublikowanego w styczniu raportu OECD, nieszczelność systemu nie jest wcale polskim problemem. Nawet jedna piąta pieniędzy przeznaczanych na zdrowie w najbardziej rozwiniętych krajach świata jest marnotrawiona.
Dla rządu Beaty Szydło – i wszystkich odpowiedzialnych za stan ochrony zdrowia – to jednocześnie dobra i zła wiadomość. Dobra, bo to do tej pory było niemal wyłącznie intuicją, w tej chwili nie zostało może policzone, ale
z grubsza oszacowane: na podstawie danych zebranych w najbardziej rozwiniętych krajach świata eksperci ocenili poziom rozrzutności i marnowania pieniędzy w różnych systemach opieki zdrowotnej. Mówiąc precyzyjnie – we wszystkich systemach, choć wśród krajów OECD wyraźnie na plus wyróżniają się kraje skandynawskie, w których środki na ochronę zdrowia wydawane są najefektywniej.
Zła, bo skoro problem dotyczy wszystkich krajów, a polski system – i polska kultura życia społecznego – są o lata świetlne za Skandynawią, szanse na to, że nawet najlepsze pomysły reformatorskie szybko (w perspektywie kilku, a nawet kilkunastu lat) przyniosą znaczące (albo jakiekolwiek odczuwalne) oszczędności są bliskie zeru. Stan na dziś nie tylko w Polsce, ale i w innych krajach wysokorozwiniętych jest taki, że wyzwaniem jest raczej przeciwdziałanie wzrostowi marnotrawstwa i szukanie sposobów na jego stopniową eliminację. Jeśli więc marnotrawstwo jest obecne nawet w krajach, które generalnie świetnie sobie radzą z zarządzaniem ochroną zdrowia, czy można mieć nadzieję, że przygotowywane ad hoc projekty ustaw rzeczywiście cokolwiek uszczelnią?
Przy czym trzeba pamiętać, że hasło „uszczelniania” w Polsce jest – w sposób absolutnie fałszywy, co pokazują przykłady innych państw – stosowane jako usprawiedliwienie niskich (rażąco niskich) nakładów na ochronę zdrowia. – Nie wydamy więcej pieniędzy, dopóki system nie będzie szczelny – twierdzą politycy, gwoli sprawiedliwości należy dodać, że wszystkich opcji. Analizując raport poświęcony marnotrawstwu, należałoby więc wyciągnąć wniosek, że większych pieniędzy polska służba zdrowia nie zobaczy więc nigdy. Szczelny system opieki zdrowotnej to Święty Graal. Trzeba i można do niego dążyć, uzależniać strategiczne decyzje od jego znalezienia – niepodobna, jeśli myślimy racjonalnie.
Autorzy raportu nie pozostawiają wątpliwości: – Pomimo napiętych budżetów prawie jedna piąta wydatków na ochronę zdrowia w krajach członkowskich OECD miała minimalny lub żaden wpływ na dobre wyniki zdrowotne.
Jednym z najpoważniejszych grzechów pierworodnych systemów w krajach wysokorozwiniętych jest nadmierna skłonność do hospitalizacji. – Pobyty w szpitalach są drogie – przypominają analitycy OECD, rekomendując poszukiwanie, wszędzie tam gdzie to jest możliwe, alternatywnych wobec szpitala, sposobów leczenia. W przypadku prostych operacji i zabiegów funkcje szpitala powinno przejąć lecznictwo ambulatoryjne, w przypadkach, gdy potrzebna jest opieka stacjonarna (np. pacjentów w podeszłym wieku), tańsze niż szpitale ośrodki opieki medycznej czy wręcz opieka domowa (jeśli stan pacjenta na to pozwala).
Raport stawia też tezę o marnowaniu pieniędzy z powodu zbyt częstego diagnozowania chorób, które potem są – niepotrzebnie – leczone. Przykład? Na przestrzeni niespełna 15 lat na Słowacji dziesięciokrotnie zwiększyła się konsumpcja leków obniżających cholesterol. Spożycie ich we wszystkich krajach OECD wzrosło trzykrotnie. Danych z Polski brak, ale z pewnością nie wyróżniamy się na tle innych krajów. Eksperci podkreślają, że znaczna część pacjentów otrzymuje recepty na te leki niepotrzebnie.
Zbyt często wykonywane koronarografie, zbyt duża liczba cesarskich cięć (w Polsce wskaźnik cesarek w stosunku do ogólnej liczby porodów w latach 2000–2014 zwiększył się o niemal 100 proc.) – to kolejne przykłady rozrzutności, graniczącej z marnotrawstwem. Ale również – prowadzone z rozmachem (w zbyt szeroko zdefiniowanych grupach wiekowych, bez uwzględnienia rzeczywistego ryzyka) programy profilaktyki przeciwnowotworowej, przepisywanie antybiotyków w przypadkach infekcji górnych dróg oddechowych czy nadużywanie procedury wywoływania porodu bez uzasadnienia medycznego.
Słabym punktem, jeśli chodzi o szczelność systemu (czyli racjonalne wydawanie środków) są oddziały pomocy doraźnej (SOR-y). Według szacunków nieuzasadniona jest co dziesiąta wizyta pacjenta na oddziale ratunkowym w USA czy Wielkiej Brytanii, co piąta – we Włoszech i Francji, a w Belgii – nawet co druga. Brzmi znajomo? Oblężenie oddziałów opieki doraźnej, na których diagnostyka i leczenie są drogie, nie jest tylko polskim problemem.
Dużym wyzwaniem są również rosnące (często w sposób nieusprawiedliwiony) ceny leków. W dodatku większość krajów nie radzi sobie z wykorzystaniem potencjału tkwiącego w lekach generycznych. Różnice między udziałem generyków w rynku leków między poszczególnymi krajami są ogromne – o ile np. w Wielkiej Brytanii stanowią one ok. 80 proc. przepisywanych leków, w Luksemburgu – ok. 10 proc. a we Włoszech – ok. 20 proc. Autorzy raportu chwalą kraje, takie jak Szwecja czy Finlandia, które wprowadziły regulacje nakładające na aptekarzy obowiązek wydawania tańszych zamienników. – Leki generyczne są średnio o 80 do 85 proc. tańsze niż oryginalne produkty, a działają tak samo dobrze i spełniają te same standardy bezpieczeństwa – przypominają.
Do tego dochodzi korupcja. Wbrew optymistycznym sygnałom, płynącym z przemysłu farmaceutycznego, że problem nieetycznych praktyk został wyeliminowany, pod koniec roku opinią publiczną wstrząsnęły doniesienia z Grecji, gdzie szwajcarski Novartis został oskarżony o praktyki korupcyjne – dwóch dyrektorów Novartis w Grecji przekazało rządowi amerykańskiemu dokumenty z których wynika, że kilka tysięcy lekarzy prywatnych i publicznych ośrodków zdrowia zostało przekupionych, by przepisywali leki szwajcarskiego giganta.
W krajach europejskich należących do OECD około 35 proc. obywateli uważa, że w sektorze zdrowia dawanie i przyjmowanie łapówek, a także nadużywanie władzy dla osobistych korzyści jest powszechne. Ochrona zdrowia postrzegana jest jako obszar skażony korupcją (w szerokim rozumieniu, również jako nieczystych układów, np. uprzywilejowanego dostępu) nawet w tych krajach, gdzie generalnie poziom zaufania społecznego do instytucji publicznych jest wysoki. Na pewno wyższy niż w Polsce.
EHCI: Polska przed Albanią
Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia 2016 przyniósł Polsce awans – z 33. na 31. miejsce. Wyprzedziliśmy Albanię, Bułgarię, Rumunię i Czarnogórę. O włos przegraliśmy z Węgrami i Łotwą. Liderem EHCI po raz kolejny została Holandia (927 punktów). Barierę 900 punktów (maksymalna liczba to 1000) udało się przełamać jeszcze Szwajcarii, ale wzrosła liczba krajów, które zdobyły więcej niż 800 punktów. Do tej – nieosiągalnej dla nas, przynajmniej na razie – granicy, zbliżają się Czechy (jedyny kraj postkomunistyczny, który może się pochwalić służbą zdrowia na poziomie krajów zachodniej Europy). W najnowszym rankingu EHCI Czechom udało się wyprzedzić Wielką Brytanię.
Autorzy rankingu zwracają uwagę, że mimo iż we wszystkich krajach odnotowano postęp w zakresie opieki zdrowotnej, nie zmniejsza się dystans między krajami północno-zachodniej Europy i krajami postkomunistycznymi. Na słowa uznania oprócz Czech zasłużyła też Macedonia, która była już chwalona rok temu za wdrożenie systemu e-zdrowia, dzięki czemu w radykalny sposób skróciły się kolejki oczekujących. Macedonia, jak podkreślał profesor Arne Björnberg, szef badań EHCI, podczas prezentacji najnowszej edycji raportu, „wykonała skok z niczego do wysoce transparentnego systemu elektronicznej rezerwacji terminów usług opieki zdrowotnej” dzięki czemu pokazała, „co można osiągnąć dzięki wyobraźni i determinacji”.
Polska nie doczekała się żadnej pochwały. Wręcz przeciwnie, wytknięto nam, że ciągle „próbujemy”, zamiast wdrażać sprawdzone rozwiązania. I że ochrona zdrowia nie jest priorytetem, a klasa polityczna zajmuje się wszystkim, tylko nie naprawą systemu opieki zdrowotnej. – Polska i Węgry próbują zaprzeczać potrzebie radykalnej reformy – twierdzą wręcz autorzy raportu. – Pacjenci i pracownicy służby zdrowia w tych krajach zasługują na więcej.
Najmocniejsze strony polskiego systemu opieki zdrowotnej to nieodmiennie wysoka wyszczepialność dzieci i młodzieży, doceniono też radykalne zmniejszenie śmiertelności z powodu zawałów serca. Lista negatywów jest długa – od braku możliwości zapisywania się przez Internet na wizyty lekarskie, przez długie kolejki do leczenia i diagnostyki, wskaźniki przeżywalności w chorobach nowotworowych po zbyt niską liczbę przeszczepów (konkretnie – przeszczepów nerek).
Można się pocieszać, że w kilku kwestiach metodologia EHCI jest dla polskiego systemu krzywdząca – tracimy punkty z powodu prawa antyaborcyjnego, pod względem śmiertelności okołoporodowej dzieci wykonaliśmy olbrzymi postęp i jesteśmy na granicy uznania tego problemu za rozwiązany. Z drugiej strony – dostaliśmy punkty za to, że opieka dentystyczna jest objęta powszechnym systemem, choć rzeczywistość jest, mówiąc oględnie, bardziej skomplikowana.
Autorzy raportu zwracają uwagę na problem kolejek do leczenia. Kolejki szkodzą pacjentom, ale też – dramatycznie zwiększają koszty funkcjonowania służby zdrowia. – Systemy, w których nie ma list oczekujących, są tańsze od tych, w których występują długie kolejki – czytamy w raporcie. Listy oczekujących, wbrew obiegowym opiniom, podzielanym również przez część polityków odpowiedzialnych za ochronę zdrowia, nie pozwalają oszczędzać pieniędzy, ale zwiększają wydatki!