Jakiej medycyny paliatywnej potrzebujemy?

Ewa Biernacka

Opis bolączek opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz postulaty specjalistów – z jednej strony, wizja zmian przedstawicieli resortu zdrowia – z drugiej – wypełniły otwarty panel dyskusyjny, który zorganizowano w ramach Forum Medycyny Paliatywnej w Warszawie.


Fot. Thinkstock

Lekarzy reprezentowali: dr Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej i kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii UM w Łodzi, dr Wiesława Pokropska, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej i dyrektor Hospicjum Elbląskiego, mgr Izabela Kaptacz, konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej, dr Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej UM w Łodzi, Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie i Hospicjum Księży Marianów w Warszawie. Ze strony władz byli m.in.: Krzysztof Łanda, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, dr Gabriela Sujkowska, dyrektor wydziału taryfikacji AOTMiT, mec. Marek Woch, pełnomocnik NFZ do kontaktów z organami władzy publicznej, Krystyna Łakomska, kierownik sekcji opieki długoterminowej, paliatywnej, hospicyjnej i zaopatrzenia w wyroby medyczne NFZ.


W obliczu starzenia się populacji i rosnącej liczby chorych na schorzenia przewlekłe i nowotwory, cele działania medycyny paliatywnej to: ulga w cierpieniu kończącego się życia, kontrola bólu, rozwiązywanie problemów klinicznych postępującej, wyniszczającej choroby. Dzieci stanowią < 2 proc. pacjentów objętych opieką paliatywną, głównie domową. W tym kontekście limity przyjęć do hospicjów generujące kolejki, niezapłacone nadwykonania, brak dostępu do nowoczesnych leków w szpitalach – mają wymiar moralno-etyczny, a praca lekarzy ma cechy misji, przeciążenie zaś pracą personelu – rys heroizmu. Od 2008 r. zwiększenie nakładów we wszystkich województwach, zniesienie limitu świadczeń, podwyższenie wartości osobodnia, czyli postulaty środowiska pozostają w dużej mierze postulatami. Na tym tle rozmowa w Ministerstwie Zdrowia, podczas której „nikt nie patrzy na zegarek” i uważnie słucha, wydaje się czymś niezwykłym, a zainteresowanie przedstawiciela resortu zdrowia brakiem materacy przeciwodleżynowych i jego zaproszenie do współpracy przy zmianie tego stanu rzeczy – wywołuje brawa uczestników. Jakby nikomu nie mieściło się w głowie, że działania ustawodawczo-naprawcze urzędników należą do ich obowiązków.

– Medycyna paliatywna, w ponad 70 proc., zajmuje się grupą pacjentów powyżej 60. roku życia wymagających wysokiej jakości skoordynowanej opieki specjalistycznej w ośrodkach opieki stacjonarnej, domowej i poradniach – podkreśliła dr Wiesława Pokropska.

To stosunkowo młoda specjalizacja (od 1999 r.). Wykształcono dotąd ok. 500 lekarzy w 22. jednostkach akredytowanych i 40. prowadzących kierunkowe staże podyplomowe (pierwsze dyplomy – 2003 r.), ok. 180 jest w trakcie specjalizacji, jednak to o wiele za mało, by zapewnić właściwą opiekę nad osobami ciężko chorymi. Niepokoi fakt, że w rozporządzeniu nt. kształcenia podyplomowego medycyna paliatywna znalazła się wśród podspecjalizacji, a kształcenie uniwersyteckie ją marginalizuje. Może to doprowadzić do niedoborów kadrowych, zwłaszcza wobec średniej wieku osób obecnie pracujących (ok. 50 r.ż.). A przecież obowiązujące dziś dwa typy kształcenia dają możliwość szybkiego dopływu kadr, czyli odmłodzenia tej specjalności. Trzyletni moduł podstawowy jest wystarczający do odbycia specjalizacji z medycyny paliatywnej.

Także niewystarczająca jest liczba pielęgniarek (mówiła o tym Izabela Kaptacz). Zgodnie z rozporządzeniem MZ w opiece domowej jedna pielęgniarka opiekuje się piętnastoma chorymi (średnio 6 wizyt/dzień); w opiece stacjonarnej obowiązuje minimalna norma zatrudnienia. Średnio 0,7 etatu/łóżko nie spełnia zaleceń Rady Ministrów i Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (1–1,5 etatu – 1 łóżko).

Nie wszyscy chorzy otrzymują opiekę paliatywną adekwatnie do etapu zaawansowania choroby i od razu. Na opiekę domową czeka się średnio miesiąc (w pewnych województwach 3–4 miesiące), hospicja przekraczają limity przyjęć. Poprawę sytuacji miała przynieść nowa wycena świadczeń w 2017 r. – opiekę paliatywną, jako jedną z pierwszych dziedzin medycyny, objęto nową taryfikacją. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia i w obwieszczeniu Prezesa AOTMiT ogłoszono niemal dwukrotnie wyższą wycenę osobodnia w hospicjum stacjonarnym – z 215 zł do 405 zł, obniżono ją jednak do 342 zł, i nie przewidziano obiecanego sumowania procedur, takich jak np. przetaczanie krwi czy preparatów krwiopochodnych.

Dr A. Ciałkowska-Rysz pochwaliła nową jakość spotkań na Miodowej: przyjazna atmosfera, nikt nie patrzy na zegarek. Jednak nadal są problemy do rozwiązania, sygnalizowane od 2008 r.: znaczne różnice między środkami finansowymi przeznaczonymi na świadczenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej przez poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ i związane z tym różnice dostępności do świadczeń, ich limitowanie, brak zapłaty za nadwykonania, brak dofinansowania przez NFZ procedur (przetaczanie krwi) oraz zagrożenie niewywiązaniem się przez niektóre oddziały wojewódzkie NFZ z podwyżek wynikających z taryfikacji świadczeń.

– Skutkiem braku środków jest oszczędzanie w placówkach opieki paliatywnej na etatach i na lekach – podkreślił dr Tomasz Dzierżanowski. – Dysponowanie przez szpital tylko morfiną jest niezgodne z aktualnymi zasadami leczenia bólu – powiedział. – Niemoralny też jest brak refundacji na leki przeciwbólowe w chorobach nieonkologicznych, jak np. stwardnienie zanikowe boczne, w leczeniu ambulatoryjnym. Powinien obowiązywać ryczałt/refundacja na lek zgodnie ze wskazaniem, niezależnie od rozpoznania. Z kolei jednostkom stacjonarnym szansę zabezpieczenia nowoczesnego leczenia, w tym leków, dałoby urealnienie wyceny procedur.

Dr Dzierżanowski postulował też zniesienie recept Rpw na opioidy oraz karkołomnych zapisów słownych całkowitej dawki leku, co zwiększy ich stosowanie, a zmniejszy nadużywanie NLPZ, z wszystkimi tego toksycznymi skutkami ubocznymi (brawa). – Powinien też powstać obowiązkowy kwestionariusz leczenia bólu dla leczenia zamkniętego. Pacjent ma prawo do życia bez bólu, a lekarz obowiązek niesienia ulgi w cierpieniu. Leki przeciwbólowe to nie tylko opioidy, ale też leki przeciwdrgawkowe, analgetyki itp. Tymczasem nierefundowany jest nawet deksametazon w iniekcjach, podstawowy lek w opiece domowej (brawa) – powiedział dr Dzierżanowski.

Podsekretarz stanu Krzysztof Łanda zacytował sekretarza stanu Jarosława Pinkasa: „Dla MZ medycyna paliatywna to priorytet”. „Oczekiwania pacjentów i specjalistów zostaną zaspokojone. Rok 2017 będzie przełomowy” – zapewnił. To dopiero początek zmian taryf w służbie zdrowia, w połączeniu ze zmianami w koszyku usług i polityką projakościową skorelowaną z kryteriami geograficzno-demograficznymi – twierdzi Łanda. W 2018 r. zwiększą się i ustawowo będą sukcesywnie rosły nakłady w służbie zdrowia. Zweryfikowany zostanie koszyk świadczeń kontraktowych – filar systemu – i kontrola gospodarki lekowej. Dziś analizą, jak leki wpływają na budżet, zajmuje się ok. 100 osób w AOTMiT i w departamencie polityki lekowej i farmacji w MZ. Nowo powstałe narzędzie: IOWISZ (Instytut Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia), dostępne na stronach Centrum Systemowego Opieki Zdrowotnej, da szansę uzyskania środków unijnych. Opracowane zostaną, także dla medycyny paliatywnej, modele jednostki standardowej (optymalnej), obejmujące tzw. standardy certyfikacyjne: zatrudnienia, wyposażenia, jakości i postępowania leczniczego, z uwzględnieniem kryteriów geograficzno-populacyjnych.

Obecnie skierowano pod obrady Komitetu Rady Ministrów ustawę o refundacji wyrobów medycznych; będą na nie ustalane ceny urzędowe po konsultacjach z komisją ekonomiczną, a konkretne wyroby wskażą lekarze. Odrębne będzie finansowanie leków w medycynie paliatywnej na mocy nowej ustawy, czeka nas odejście od kodu ICD 10 i dostosowywanie klasyfikacji do zapisów „koszykowych”. Łanda wyjaśnił, iż przy obowiązujących zasadach taryfikacji nie wchodzi w grę 100-procentowa płatność za nadwykonania, ponieważ wyceny w jednostkach sprawozdających dane kosztowe uwzględniają koszty stałe i zmienne – i te stałe, gdy dana jednostka się bilansuje – są pokryte. To i całą filozofię taryfikacji zmieni nowa ustawa. W szpitalach, w obrębie stworzonej sieci, większość kosztów stałych pokryje ryczałt. Będą funkcjonować dwie taryfy: ustalana w postępowaniach konkursowych oraz „sieciowa”, z ryczałtowym opłacaniem, z niższą taryfą za nadwykonania.

W 2017 r. zostaną ustalone taryfy w jednostkach optymalnych we współpracy z powołanym zespołem: komitetem sterującym i z przeszkolonymi Working bees (pracowitymi pszczółkami) do współpracy z „koszykarzami” i z AOTMiT w zakresie taryfikacji i standaryzacji procedur. Powstanie system certyfikacji, autoryzowania standardów sprawowania opieki. Ośrodki istniejące będą miały czas dostosować się do standardów certyfikacji, środki finansowe z IOWISZ-a pozwolą stworzyć nowe placówki. Powstanie zespół specjalistów do weryfikacji koszyka.

Odnosząc się do limitowania świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, Łanda stwierdził, że w lutym 2016 r. w ślad za obietnicą MZ w zakresie zmian legislacyjnych poszły czyny: przygotowano projekt ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (maj 2016), projekt upraszczający kartę DILO i wykreślający z ustawy nielimitowane świadczenia onkologiczne. Ustawa miała wejść w życie w październiku 2016 r., 10 października trafiła pod obrady Rady Ministrów, potem do sejmu. Ma wejść w życie 1 stycznia 2017 roku.

Czy ziści się wizja zmian MZ zreferowana przez K. Łandę? Nadzieję trzeba chyba pokładać w jego nagrodzonym brawami zaproszeniu do współpracy przy kompletowaniu zespołów „pszczół” czy „koszykarzy”. Jednak słuchając planu tworzenia ustaw, komitetów sterujących, weryfikacji, certyfikacji, optymalizacji – w większości de novo – można odnieść wrażenie, że resortowy ul na Miodowej 15 dopiero sprowadza pszczoły z regionów endemicznych, że to musi potrwać. I oby się przyjęły w naszym klimacie!

Najpopularniejsze artykuły