SZ nr 1–8/2016z 21 stycznia 2016 r.
Jakość – inwestycja, która chroni kapitał
Małgorzata Solecka
Jakość kosztuje, brak jakości – rujnuje. Ochrona zdrowia to dziedzina, w której trzeba w sposób szczególny pamiętać o tej maksymie. Jak chronić jakość opieki zdrowotnej? Jak ją budować? Co jest jej fundamentem? Czy na opiece zdrowotnej można oszczędzać, nie tracąc z pola widzenia jakości? Co jest cięciem kosztów, a co szukaniem optymalnej efektywności? Na te i wiele innych pytań szukali odpowiedzi uczestnicy II Kongresu Zdrowia Publicznego.
Jakość to stopień doskonałości – przypomniał to, co w starożytności o jakości pisał Platon, Piotr Pobrotyn, prowadzący dyskusję panelową wprost poświęconą problemom jakości w ochronie zdrowia. Żaden z systemów ochrony zdrowia nie jest doskonały i żadne z państw nie stawia sobie za cel zbudowania systemu doskonałego. Jakość oznacza, że system jest wystarczająco dobry – by zaspokajać potrzeby zdrowotne społeczeństwa i odpowiadać, w miarę możliwości, oczekiwaniom.
– W Polsce często zapominamy, że jakość kosztuje. A brak jakości kosztuje jeszcze więcej – przypominał wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda. Jego zdaniem polski system ochrony zdrowia „całkiem dobrze” radzi sobie z zapewnianiem jakości świadczeń zdrowotnych. – Kształcimy dobrych specjalistów. Jesteśmy włączeni do unijnych systemów rejestracji leków i wyrobów medycznych. Zapewniamy jakość na wielu poziomach, wykorzystując wiele mechanizmów – wyliczał mocne strony polskiego systemu. Co więc szwankuje? Po części – brak funduszy. Po części – nieracjonalne wydawanie tych pieniędzy, które mamy, w części dotyczącej świadczeń zdrowotnych. – Polityka lekowa jest uporządkowana. Ale gros pieniędzy jest przeznaczane nie na leki, tylko na świadczenia. Obszar koszyka świadczeń gwarantowanych jest zaniedbany – ocenił wiceszef resortu zdrowia.
Łanda podkreślił też, że jakość wymaga monitorowania, analizy, kontroli. To zaś bez sprawnego systemu zbierania danych jest niemożliwe. – Systemy informatyczne są w proszku. Osobiście byłem i jestem zwolennikiem wprowadzenia prostego RUM-u i karty elektronicznej. U nas próbowano zbudować rakietę kosmiczną. Tyle że miała ona grzech pierworodny – konstrukcja nie potrafiła wznieść się w powietrze – podsumował potężne perturbacje, jakie przeżywają projekty informatyczne w ochronie zdrowia. Łanda opowiedział się też za tym, by minister zdrowia tworzył warunki do powstawania rejestrów zdrowotnych. – Powinniśmy określić kryteria, wyznaczyć standardy. I pozwolić instytucjom zainteresowanym tworzyć i prowadzić rejestry, na których można byłoby oprzeć monitorowanie jakości.
Kiedy płatnik zacznie doceniać, w sposób dosłowny, wysoką jakość udzielanych świadczeń? – Już w tej chwili można się zastanawiać, czy nie powinno być jakiegoś dodatku, np. w formie większej liczby punktów, dla placówek posiadających akredytację – przyznał Krzysztof Łanda. Jednak jego zdaniem wprowadzenie wyższych stawek za lepsze wyniki leczenia będzie możliwe dopiero wtedy, gdy zostaną opracowane właściwe wskaźniki pomiaru jakości. – Trzeba wyszkolić nowe kadry, które będą rozumiały, co znaczą quality indicators. Potem zbudować system monitorowania jakości i analizowania danych. Zwiększenie finansowania w związku z wysoką jakością to ostatni element tego procesu – zastrzegł.
Dr Jarosław Krawczyk, reprezentujący Porozumienie Zielonogórskie, zwracał uwagę, że analiza danych nie jest prostą sprawą – na żadnym poziomie systemu opieki zdrowotnej. Nawet proste wskaźniki dotyczące np. wyrównywania cukrzycy mogą być w istotny sposób zaburzone w POZ przez większą grupę pacjentów wielochorobowych albo takich, którzy po prostu nie chcą stosować się do zaleceń lekarza, choćby w przestrzeganiu diety. – Niezależnie od jakości świadczonych usług praktyka lekarska może mieć niekorzystny wskaźnik. Powinniśmy wyznaczyć poziom jakości akceptowalnej. Wyznaczanie wysokich standardów bez konsultacji z tymi, którzy pracują na dole jest bez sensu – przestrzegł, zwracając uwagę, że przy niskich nakładach na POZ i brakach kadrowych, podstawowa opieka zdrowotna w Polsce ma wyniki na poziomie światowym.
Z tak optymistyczną oceną polemizował dr Mariusz Gujski. – Wiemy, że Porozumienie Zielonogórskie dba o standardy. Ale nie mogę się zgodzić, że POZ w Polsce działa efektywnie. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien móc rozwiązać minimum 80, może nawet 90 proc. problemów zdrowotnych pacjentów. Tak się w Polsce nie dzieje – i to nie jest wina lekarzy, ale zbyt często odsyłają oni pacjentów do specjalistów lub wprost do szpitali. Bez wątpienia poziom finansowania POZ ma tutaj ogromne znaczenie, bo nakłady są procentowo dwa razy niższe niż w krajach Europy Zachodniej.
Jakość opieki zdrowotnej w Polsce, według zapowiedzi ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła, ma zostać poprawiona m.in. przez odchodzenie od kontraktowania poszczególnych świadczeń zdrowotnych na rzecz płacenia za objęcie pacjenta opieką skoordynowaną. O swoich doświadczeniach z takim modelem opieki mówiła podczas panelu Anna Rulkiewicz, prezes Grupy LUX MED. – Bez wątpienia potrzebne są inwestycje, choćby w systemy informatyczne, żeby mieć wiedzę o pacjencie, żeby mieć wiedzę o nim na każdym etapie leczenia czy prowadzenia – podkreśliła. W takim modelu prowadzeni są w placówkach
LUX MED-u pacjenci onkologiczni, ale również chorujący na inne choroby przewlekłe. – Na różnych etapach leczenia wracają do lekarza koordynującego. Ale zadaniem wszystkich lekarzy jest widzieć pacjenta holistycznie, nie przez pryzmat jednego schorzenia – mówiła Anna Rulkiewicz.
Marcin Pakulski podkreślał z kolei, że choć pieniądze nie przesądzają o uzyskaniu jakości, którą można uznać za sukces, bez nich nie da się poprawić jakości. – Bez odpowiedniego poziomu finansowania to właśnie jakość jest elementem, który najszybciej ulega erozji. Oszczędności na żywieniu i sprzątaniu, obniżanie temperatury wody w kotłach… i na kranach pojawiają się drobnoustroje – wyliczał praktyczne aspekty oszczędności w placówkach medycznych.
Na tym jednak oszczędności się nie kończą – ten problem poruszali uczestnicy dyskusji poświęconej kadrom w ochronie zdrowia. W tej chwili polski system ochrony zdrowia stoi, według prof. Mirosława Wysockiego, wręcz nad przepaścią – chodzi o liczbę pracujących pielęgniarek i trendy demograficzne w tym zawodzie, które grożą, że za kilka lat jedna pielęgniarka będzie przypadać w szpitalu na 2–3 lekarzy. – Powinno być odwrotnie. Tak zajmować się pacjentami nie sposób – mówił prof. Wysocki.
Dramatyczna sytuacja w zakresie opieki pielęgniarskiej i nieco tylko lepsza – w aspekcie lekarzy to wynik m.in. wieloletniego szukania oszczędności na pracownikach placówek medycznych. – Jeszcze w tej chwili, mimo że pielęgniarek jest dramatycznie mało, dyrektorzy szpitali, zmuszeni do cięcia kosztów, oszczędzają na pielęgniarkach – mówiła Izabela Szczepaniak z zarządu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. – Średnia płaca pielęgniarki to 2,3 tys. zł brutto. Mówimy o pracownikach z wyższym wykształceniem, od których wymaga się maksymalnego zaangażowania w stresującą, odpowiedzialną pracę. Nic dziwnego, że pielęgniarki albo wyjeżdżają za granicę, albo szukają pracy poza służbą zdrowia – mówiła Szczepaniak. To właśnie dlatego, choć w rejestrach samorządu pielęgniarek i położnych widnieje ponad 320 tysięcy sióstr, w systemie opieki zdrowotnej pracuje ich niemal 100 tysięcy mniej.
– Pielęgniarki, które mają wyższe wykształcenie chcą w systemie pełnić inną rolę niż tę tradycyjnie przypisaną, sprowadzającą się do opieki nad pacjentem – podkreślał prof. Bolesław Samoliński, moderujący panel poświęcony kadrom. – Szczególnie młodsze pielęgniarki. One chcą godnie zarabiać i normalnie żyć. Chcą pracować w jednym miejscu, a nie harować 400 godzin miesięcznie. Jak możemy mówić o jakości opieki nad pacjentem, gdy pielęgniarka pracuje po 350–400 godzin? – pytała retorycznie Szczepaniak.
Liczba lekarzy w Polsce, choć jest poniżej średniej unijnej, nie jest tak alarmująco niska jak pielęgniarek. – Lekarzy jest trochę za mało. Wiemy, że ministerstwo chce zwiększyć liczbę studentów. Ale pamiętajmy, że zwiększając nabór, a nie zmieniając warunków pracy, w tym systemu kształcenia po studiach, nie zatrzymamy ich w Polsce. Będą wyjeżdżać – przestrzegał prof. Jerzy Kruszewski z Naczelnej Rady Lekarskiej. Zdaniem przedstawiciela samorządu lekarskiego, choć trudno mówić o zapaści demograficznej w zawodzie lekarza, za kilka lat możemy mieć do czynienia z kryzysem w niektórych specjalizacjach – tam gdzie średnia wieku jest bardzo wysoka, a ciągłość opieki nad pacjentami gwarantują głównie lekarze po 65. roku życia. – Dobrze wykształcone kadry to fundament. Minister Konstanty Radziwiłł doskonale zna problemy. Zwróciliśmy się do rektorów o zwiększenie limitu miejsc na kierunkach lekarskich, na studiach w języku polskim w najbliższym roku akademickim. Są odpowiedzi, rektorzy deklarują zwiększenie puli miejsc od 10 do 20 proc. Zostały też wykonane pierwsze kroki w kierunku przywrócenia stażu – mówiła Jolanta Orłowska-Heitzman, dyrektor Departament Nauki w Ministerstwie Zdrowia.