Kardiochirurgii polskiej portret własny

Marian Zembala

Ze starannie opracowanego przez prof. M. Śliwińskiego i dr. med. M. Szufladowicza dorocznego Raportu Klubu Kardiochirurgów Polskich wynika, że w 2001 r. było nas w Polsce 398 lekarzy zajmujących się chirurgią serca, w tym 125 osób już posiadało specjalizację z kardiochirurgii, a pozostałe osoby były w trakcie jej odbywania. Na co dzień i w święta pomagali nam ratować i leczyć pacjentów nasi przyjaciele: kardioanestezjolodzy – w liczbie 155, kardiolodzy stale z nami pracujący w oddziałach kardiochirurgii dorosłych i dzieci, a także 114 perfuzjonistów. Gdyby dodać do tych liczb całkiem pokaźną liczbę bardzo dobrze wyszkolonych pielęgniarek operacyjnych i anestezjologicznych, pielęgniarek intensywnej opieki pooperacyjnej i oddziałów kardiochirurgii oraz personelu rehabilitacji – to z całą pewnością będzie nas ogółem prawie 1500 osób. Ten zespół ludzi, skupionych w 27 ośrodkach kardiochirurgicznych w kraju, wykonał w 2001 roku ponad 21 tys. operacji serca, w tym prawie 18 tys. operacji w krążeniu pozaustrojowym.

Wspomniany doroczny Raport Klubu Kardiochirurgów Polskich to rezultat pasji, osobistego wysiłku i wytrwałości prof. Mariana Śliwińskiego, obecnego kierownika I Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie. To z Jego inicjatywy, przy wsparciu profesorów tworzących grupę inicjatywną, m. in. W. Sitkowskiego, S. Jabłonki, Z. Lorkiewicza, J. Stodulskiego, E. Zdebskiej i A. Poniżyńskiego powstał w 1983 r. Klub Kardiochirurgów Polskich, aby nadrobić zapóźnienia i zapewnić szybszy rozwój kardiochirurgii w naszym kraju, wyraźnie odstającej wówczas poziomem od standardów rozwiniętych krajów Europy. Polska kardiochirurgia nie spełniała europejskich norm w zakresie liczby wykonywanych zabiegów na 1 mln mieszkańców, co wynikało z faktu, że ośrodków kardiochirurgicznych było za mało, a te istniejące – wykonywały stosunkowo małą liczbę zabiegów ze względu na brak sprzętu i niedostatek środków na finansowanie zabiegów. Dodatkowym dotkliwym problemem był brak doświadczonych i samodzielnie operujących kardiochirurgów, będący następstwem przestarzałego, wielce zhierarchizowanego systemu szkolenia.

Przez wiele lat polskie ośrodki kardiochirurgiczne także poziomem odbiegały od europejskich standardów jakościowych w leczeniu. W jakim stopniu wpływała na to izolacja od światowej kardiochirurgii, a w jakim – niedostatek i bieda, trudno dzisiaj ocenić. Prawdą jest, że większości ośrodków nie było stać na nowoczesny sprzęt jednorazowy, niezbędny w kardiochirurgii, ograniczenia dotyczyły różnych typów sztucznych zastawek serca, oksygenatorów, kaniul do krążenia pozaustrojowego, balonów do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej, stymulatorów serca i anestezjologicznego sprzętu monitorującego.

Ponad 40 spotkań Klubu Kardiochirurgów Polskich w okresie minionych 19 lat, ze starannie przygotowanym programem naukowym, szkoleniowym i organizacyjnym – znacząco przyczyniło się do podniesienia poziomu zawodowego kardiochirurgów w całym kraju, stymulowało także istotną poprawę bazy materialnej całej polskiej kardiochirurgii.

Warto w tym miejscu przypomnieć pozytywne rezultaty Narodowego Programu Ochrony Serca, realizowanego w latach 1993-2000 w kardiologii i kardiochirurgii, z udziałem prof. Zygmunta Sadowskiego, wieloletniego dyrektora Instytutu Kardiologii w Warszawie, przy współpracy prof. M. Śliwińskiego – prezesa Klubu i konsultantów krajowych w zakresie kardiochirurgii, profesorów A. Dziatkowiaka i Z. Religi. Pomimo widocznych postępów w liczbie wykonywanych operacji i poprawy wyników leczenia środowisko kardiochirurgów w Polsce nie było jednak zadowolone z tempa rozwoju kardiochirurgii w naszym kraju – było ono wciąż zbyt wolne, znacznie poniżej potrzeb i szybko rosnących oczekiwań.

Wskutek tego, najaktywniejsi zaczęli rozbudowywać własne ośrodki. W Krakowie, od podstaw, powstała kardiochirurgia XXI wieku, tryumfalnie wieńcząc dzieło życia Profesora Dziatkowiaka. Zmodernizowane zostały oddziały kardiochirurgii w Gdańsku, Łodzi, Zabrzu oraz Warszawie. Powstały nowoczesne ośrodki w Katowicach, Bydgoszczy, Białymstoku, Zamościu, Szczecinie. W październiku br. dołączy do nich Opole. A Jelenia Góra, Rzeszów, Olsztyn, Lubin, Koszalin to kolejne miasta, mające uzasadnione nadzieje na własne ośrodki chirurgii serca. Gdy ośrodki te powstaną, znikną białe plamy na kardiochirurgicznej mapie Polski.

Trudno o inny bieg wydarzeń, skoro postęp w kardiologii interwencyjnej w naszym kraju w ostatnich latach jest tak imponujący. Należy się spodziewać, że w 2002 r. liczba koronarografii w Polsce zdecydowanie przekroczy 80 tys. badań, a przecież w 1997 r. było ich zaledwie 28 445. Dzisiaj szpitalowi specjalistycznemu opłaca się – nie tylko z medycznego, ale i ekonomicznego punktu widzenia – posiadać nowoczesny oddział kardiologiczny z pracownią hemodynamiczną, i to bardzo aktywną, dyżurującą całą dobę.

Procedury kardiologiczne (koronarografia, koronaroplastyka), opłacane przez Ministerstwo Zdrowia, w połączeniu z uzupełniającymi programami kardiologicznymi wielu regionalnych kas chorych zaczęły wreszcie przynosić widoczne owoce. Polska kardiologia zaczęła być widziana pozytywnie także w sondażach dotyczących Europy, i to nie tylko za sprawą województw śląskiego czy mazowieckiego. Znacznie gorzej, zarówno dla chorych, jak i dla zespołów leczących, było i jest w tych regionach kraju, gdzie nie powstały uzupełniające programy kardiologiczne w zakresie koronarografii i koronaroplastyki. Dlatego środowisko kardiologiczne z zadowoleniem przyjęło decyzję Ministra Zdrowia M. Łapińskiego z 19 czerwca 2002 r., kończącą ponad trzyletni spór o to, czy regionalne kasy chorych mogą realizować uzupełniający program kardiologiczny w zakresie koronarografii i koronaroplastyki. Nie tylko mogą, ale powinny – odpowiedział minister i wskazał, na jakich zasadach.

Ten znaczący wzrost liczby koronarografii oznacza – dla chorego z niestabilną dławicą i ostrym zespołem wieńcowym – zdecydowanie większą dostępność najważniejszego badania diagnostycznego w chorobie niedokrwiennej serca.

W rezultacie tych wszystkich działań dość szybko nastąpiła w Polsce zmiana jakościowa w leczeniu zawału serca, co wpłynęło na zdecydowane zmniejszenie liczby zgonów z powodu chorób serca, znaczne zmniejszenie liczby przypadków rozległych pozawałowych tętniaków lewej komory i pozawałowych kardiomiopatii z objawami jawnej niewydolności krążenia, wymagających częstych i kosztownych rehospitalizacji.

Dość szybko znika z polskiego krajobrazu kardiologicznego nieco archaiczny model leczenia zawału serca, zastąpiony w większości ambitnych ośrodków kardiologicznych angioplastyką wieńcową. Trzeba jednak pamiętać, że 80 tys. koronarografii rocznie w naszym kraju oznacza również wzrost zapotrzebowania na angioplastykę wieńcową do ok. 35-37 tys. zabiegów rocznie (w 2001 r. było 29 660, w tym 66% stentów) oraz wzrost liczby operacji CABG do około 20 tys. rocznie (w 2001 r. było 11 687, tj. o prawie 8 tys. operacji mniej).

Optymista powita te dane, zwłaszcza wobec bliskości wejścia Polski do zjednoczonej Europy, jako kolejne wyzwanie medyczno-ekonomiczne dla całego środowiska kardiologicznego i kardiochirurgicznego, wyzwanie możliwe, a nawet konieczne do realizacji w okresie najbliższych kilku lat – pod warunkiem jednakże funkcjonowania sprawdzonych i stymulujących rozwiązań systemowych. Sceptyk czy pesymista przyjmie je jako kolejny powód do frustracji, bezczynności i niezadowolenia, zapominając, że jeszcze do 1992 r. pod względem śmiertelności w chorobach serca Polska była w czołówce Europy (tylko za Ukrainą).

Co zadecyduje o wygranej? Nie tyle ambicje i medyczne możliwości zespołów leczących, te są bowiem wystarczająco duże, ani też analiza medyczno-ekonomiczna, chociaż ta działalność w oddziałach i szpitalach pozostawia jeszcze bardzo wiele do życzenia i musi ulec zdecydowanej poprawie. Najważniejsze jednak są i będą dalsze prorozwojowe rozwiązania systemowe, zarówno już istniejące i sprawdzone, jak i zapowiadane, gdyż to one są i pozostaną główną siłą sprawczą przemian w całej polskiej medycynie, także w kardiologii i kardiochirurgii.

Znacznie lepiej wygląda dotychczasowy dorobek polskiej kardiochirurgii w dziedzinie operacji nabytych wad serca, a najlepiej – w chirurgicznym leczeniu wrodzonych wad serca u dzieci, gdzie zajmujemy dobre miejsce w europejskiej czołówce, mimo że coraz częściej operujemy złożone wrodzone wady serca u noworodków i dzieci do 1. roku życia. Zachęcam do uważnej lektury artykułu prof. E. Malca, reprezentującego bardzo aktywne środowisko polskich kardiochirurgów dziecięcych.

Możliwości zwiększenia liczby operacji wieńcowych w istniejących ośrodkach są ograniczone liczbą sal operacyjnych (52), liczebnością łóżek pooperacyjnych (269) i samodzielnie operujących chirurgów. Świadectwa szczególnej aktywności dostarczają ośrodki kardiochirurgiczne w Szczecinie (prof. Wiechowski), gdzie liczba zabiegów na 1 salę operacyjną w 2001 r. była najwyższa w kraju i wynosiła aż 673 operacje; w Warszawie (prof. Śliwiński) – 573 zabiegi i Zabrzu – 534 operacje na 1 salę operacyjną. Kolejne miejsca zajmują: Gdańsk – 516 zabiegów i Katowice (prof. Woś) – 479 zabiegów. Warto przypomnieć, że średnia krajowa wynosiła w ubr. 315 zabiegów na jedną salę operacyjną, co dobrze świadczy o wykorzystaniu dla istniejących potrzeb wciąż niedostatecznej bazy polskiej kardiochirurgii, ale jednocześnie – wskazuje na istniejące rezerwy, aczkolwiek tylko w niektórych zespołach i ośrodkach. Trudno jednak rozwijać kardiochirurgię, pertraktując codziennie z dyrekcją o przydział sprzętu do każdego zabiegu, począwszy od niezbędnego w kardiochirurgii... siarczanu protaminy. Niestety, z takimi sytuacjami, przypominającymi wczesne lata 70., wciąż jeszcze mamy do czynienia.

Słabość organizacyjna utrudnia, a czasami wręcz uniemożliwia rozwój ośrodka, o czym także trzeba pamiętać analizując stopień aktywności poszczególnych ośrodków w kraju. Dlatego gorąco polecam wspomnienia i refleksje o niełatwej drodze rozwoju gdańskiej kardiochirurgii. Przedstawia je z dumą i zadowoleniem Pani prof. Mirosława Narkiewicz, wieloletni Kierownik Kliniki Kardiochirurgii AM w Gdańsku, która rozwijając zespół i budując nowoczesny blok operacyjny i oddział pooperacyjny, wprowadziła gdański ośrodek do grona najbardziej aktywnych w kraju. Przykład wspaniały i godny naśladowania. Miejmy świadomość, o czym pisze Pani Profesor, że to właśnie bliska współpraca z ośrodkami kardiochirurgicznymi Holandii, Wielkiej Brytanii, USA, Niemiec, Włoch czy Francji przyśpieszyła rozwój naszej rodzimej kardiochirurgii i uczyniła ją bardziej europejską. Od czterech już lat gdańskie spotkania kardiochirurgiczne wydatnie przyczyniają się do rozwoju polskiej kardiochirurgii. W styczniu każdego roku zjeżdżają się tam kardiochirurdzy, kardioanestezjolodzy, kardiolodzy i perfuzjoniści, aby z udziałem krajowych i zagranicznych ekspertów dzielić się doświadczeniami. Dziękujemy Pani Profesor raz jeszcze za tę cenną inicjatywę. Oczywiście, nadal będziemy przyjeżdżać do Gdańska i dzielić się naszym dorobkiem i wiedzą.

Środowisko kardiochirurgów organizuje corocznie warsztaty, sympozja i konferencje tematyczne w Zabrzu, Katowicach, Krakowie, Łodzi czy Warszawie, poświęcone tętniakom aorty, zabiegom naprawczym w wadach zastawkowych, małoinwazyjnej chirurgii wieńcowej i zabiegom hybrydowym, chirurgicznej ablacji w utrwalonym migotaniu przedsionków, kardiochirurgii noworodka, transplantacji serca, mechanicznemu wspomaganiu krążenia, intensywnej terapii pooperacyjnej czy echokardiografii śródoperacyjnej. Dostrzegamy potrzebę uzupełnienia spotkań o nowe tematy, jak niewydolność wielonarządowa po operacji, skutki medyczno-ekonomiczne operacji kardiochirurgicznych u chorych z grupy dużego i bardzo dużego ryzyka, z uwzględnieniem przedoperacyjnej oceny wg uznanych międzynarodowych skali. Weryfikacji wymaga system płatności w 2003 r. za procedury kardiochirurgiczne, tzw. 11 i 15, wraz z ujednoliceniem płatności w kraju za poszczególne, ściśle zdefiniowane procedury.

Co dotychczas zrobiono, a co należy zrobić, aby specjalizację z kardiochirurgii lepiej przystosować do obecnych, europejskich wymogów, co poprawić, aby nasi przyszli koledzy kardiochirurdzy nie ustępowali rówieśnikom z Holandii, Francji, Wielkiej Brytanii, Włoch czy Niemiec? Polecam artykuł prof. dr. S. Wosia – konsultanta krajowego w zakresie kardiochirurgii, z głęboką nadzieją, że najbliższe lata okażą się dla tej trudnej i wymagającej specjalizacji bardziej łaskawe niż poprzednie. Kolejne dwa interesujące artykuły, napisane przez prof. S. Wosia i doc. P. Knapika, zostały poświęcone celom i zadaniom nowo powstałych towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów oraz Sekcji Kardioanestezji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Z radością i zadowoleniem witamy powstanie obu tych towarzystw, widząc w ich działaniu kolejny wysiłek, aby polska kardio- i torakochirurgia oraz kardioanestezja rozwijały się jeszcze dynamiczniej i jeszcze skuteczniej służyły leczonym i leczącym.

Rok 2002 rozpoczęliśmy z wyraźną nadzieją, że będzie lepszy od poprzedniego. I są widoczne zwiastuny, że tak właśnie będzie. Zdecydowanie będzie przeważać chirurgia wieńcowa z jej najważniejszymi atrybutami, tj. tętniczą rewaskularyzacją i małoinwazyjnymi technikami, czyli operacjami bez krążenia pozaustrojowego. Liczba operacji wieńcowych w br. będzie większa i zdecydowanie przekroczy 13 tys., w tym ok. 20-30% wykonanych technikami małoinwazyjnymi, głównie OPCAB. Niestety, na wykonywanie 20 tys. operacji wieńcowych rocznie musimy jeszcze kilka lat poczekać, choć takie jest już dzisiaj realne zapotrzebowanie wobec 80 tys. koronarografii w roku 2002. Oznacza to zatem, że niebezpiecznie będzie się wydłużała kolejka oczekujących, już zdiagnozowanych chorych.

Do ponad 3000 zabiegów wzrośnie liczba operacji wad zastawkowych i tyle samo będzie zabiegów wad wrodzonych serca. Liczba tętniaków aorty operowanych w naszym kraju będzie rosnąć do około 350 rocznie wraz z rozwojem technik endowaskularnych, ograniczonych do wybranych tętniaków aorty piersiowej. Dzisiaj największą w kraju aktywność w operacjach tętniaków aorty przejawiają ośrodki kardiochirurgii w Krakowie, Warszawie, Łodzi i Zabrzu.

Transplantacje serca realizowane są z powodzeniem w Zabrzu, Krakowie i Warszawie, chociaż liczba tych zabiegów w skali całego kraju (130 rocznie) jest zdecydowanie poniżej oczekiwań. Stąd długa lista oczekujących chorych ze skrajną niewydolnością krążenia. Rozpoczęty z powodzeniem w Zabrzu program transplantacji serca i płuc jest nadzieją i życiową szansą dla sporej grupy młodych chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem serca i płuc. Podobnie jak program operacyjnego leczenia przewlekłej zatorowości płucnej, realizowany od kilku lat z dobrymi wynikami w Warszawie i Zabrzu.

Zasadniczym warunkiem dalszego rozwoju są środki finansowe, które mimo że pochodzą głównie z dwóch źródeł, tj. kas chorych (operacje wieńcowe) i Ministerstwa Zdrowia (wrodzone i nabyte wady serca, tętniaki aorty, transplantacje), powinny być wydawane rozważnie, premiując te zespoły i te ośrodki, które więcej leczą i mają mniej powikłań, przy czym leczą sporą grupę chorych trudnych, dużego ryzyka, często nie przyjmowanych w wielu ośrodkach pod różnymi pretekstami.

Coraz bardziej jest też widoczna naukowa aktywność kardiochirurgiczna na najważniejszych spotkaniach kardiochirurgów Europy i świata. Polscy kardiochirurdzy przedstawili własny dorobek w styczniu br. w Miami, USA (Postępy w światowej kardiochirurgii), w kwietniu w Waszyngtonie (Międzynarodowy Kongres Transplantacji Serca, Serca i Płuc), w czerwcu w Helsinkach (Europejski Kongres Chirurgii Serca i Naczyń), w sierpniu w Berlinie (Europejski Kongres Kardiologiczny). Wkrótce będziemy także w Monte Carlo (Europejski Kongres Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej) i w Lipsku. A mamy też za sobą bardzo udane konferencje i zjazdy kardiochirurgiczne w kraju: w Gdańsku (18-19 stycznia br., IV Gdańskie Spotkania Kardiochirurgiczne), Zakopanem (4-5 kwietnia br., doroczne spotkanie Klubu Kardiochirurgów Polskich, podczas którego dokonano m. in. analizy ubiegłorocznej działalności kardiochirurgicznej wszystkich ośrodków kardiochirurgii dorosłych i dzieci), a także w Szczecinie (26-28 kwietnia br., założycielski Zjazd Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów). Na tych ważnych międzynarodowych spotkaniach nasi młodzi Koledzy kardiochirurdzy uczą się nie tylko nowoczesnej wiedzy, ale także przekonują się, że polska kardiochirurgia staje się coraz bardziej widoczna w Europie i na świecie. Jesteśmy partnerami uczestniczącymi w międzynarodowych, ściśle naukowych programach i konferencjach, cenią nas za uzyskiwane rezultaty, które wreszcie przestają odbiegać od europejskich.

Oczywiście, pozostało jeszcze wiele do poprawienia. Ucząc się na sprawdzonych wzorach, musimy się śpieszyć z wprowadzaniem nowych metod skutecznego leczenia i bardzo obiektywną oceną jego wyników.

Liczyć należy bardziej dni, tygodnie i miesiące niż lata, ponieważ, jak mówił i pisał wybitny polski kardiochirurg, prof. Jan Moll "chory, który podpisuje zgodę na operację, i tak musi zaufać lekarzom, bo skąd on może wiedzieć, jaka metoda leczenia jest lepsza, czy operacja jest konieczna i jakie ma szanse przeżycia. Ostatecznie więc lekarz musi wziąć całe ryzyko na swoje sumienie – przed tym nie da się uciec...".

Takie myśli towarzyszyć nam muszą każdego dnia, kiedy wcześnie rano stajemy za stołem operacyjnym, i późnym wieczorem, kiedy po powrocie do domu dokonujemy naszego codziennego, zawodowego rachunku sumienia.

Ad Multos Annos – wszystkim, którzy w przeszłości się przyczynili i obecnie przyczyniają do rozwoju polskiej kardiochirurgii.

Marian Zembala