SZ nr 9–16/2018z 15 lutego 2018 r.
Karoshi, czyli lekarze umierają pracując
Krzysztof Boczek
Naukowcy udowodnili, że lekarz, który pracuje za dużo, popełnia nawet 7 razy więcej błędów w sztuce. Przepracowany medyk powinien jedynie udzielać pomocy, jeśli zagrożone jest życie pacjenta – wtedy korzyści przewyższają ryzyka.
8 stycznia w szpitalu w Proszowicach, w woj. małopolskim, lekarz, który pracował po 12 godz. kilka dni z rzędu na 2 oddziałach równocześnie, doznał zawału serca. Trafił na kardiologię. Paradoksalne jest, że 1,5 miesiąca wcześniej, w listopadzie ub.r. ten sam ordynator pulmonologii opowiadał dziennikarzom „Gazety Wyborczej”, jak się czuje medyk już po… kilkunastu godzinach pracy. – Kręci mu się w głowie. Traci koncentrację. Przestaje kontrolować to, co robi, a to jest bardzo niebezpieczne. Wydaje mu się, że wszystko jest w porządku, ale po tylu godzinach pracy non stop nie jest. A to zlekceważy się jakiś ważny objaw u chorego, a to nie przeglądnie się dokładnie EKG i nie zauważy, że to zawał – przestrzegał. Najwyraźniej te symptomy znał z autopsji.
Trzy dni później media doniosły o ordynatorze w Sosnowieckim Szpitalu Miejskim, który zmarł pod koniec 24-godzinnego dyżuru. „Dziennik Zachodni” pisał, że doktor „był bardzo pracowity, dyżurował, chociaż nie musiał”.
To przykład polskiego karōshi – nagłej śmierci z przepracowania – tylko z ostatnich kilkunastu dni. Rzadziej na światło dzienne wychodzą przypadki, gdy to pacjent umiera lub doznaje krzywdy z powodu zmęczenia lekarza. A takich sytuacji jest – wnioskując z badań – tysiące razy więcej.
Jak na wojnie
W 2006 r. w „PLOS Medicine” opublikowano badania nt. wpływu wydłużonych dyżurów na częstotliwość popełniania istotnych błędów lekarskich. Pod uwagę wzięto 2737 rezydentów na I roku oraz przepracowane przez nich łącznie ponad 17 tys. miesięcy. Badacze analizowali raportowane istotne błędy, przewidywalne zdarzenia niepożądane i problemy z utrzymaniem uwagi. Dane z miesięcy o wielu (min. 4–5) wydłużonych (24 godz. i więcej) dyżurach porównywali z miesiącami bez takowych.
Wyniki szokują. Jeden bardziej od drugiego. Przy 5 i więcej wydłużonych dyżurach miesięcznie aż o 300 proc. wzrastała liczba przewidywalnych działań niepożądanych, które skutkowały... śmiercią. Czyli 4 razy częściej umierali pacjenci. Badacze ujawnili także, iż w miesiącach z 1–4 dyżurami po 24 godz. i więcej, lekarze czterokrotnie częściej raportowali przynajmniej 1 istotny błąd w sztuce medycznej, który wynikał z ich zmęczenia. Gdy takich dyżurów było 5 i więcej, to takich błędów popełniali... 7 razy więcej! Przewidywalne wydarzenia niepożądane u pacjentów występowały aż 8 razy częściej, gdy rezydent pracował min. 5 „szycht” po minimalnie
24 godz. każda! Dodatkowo przepracowani rezydenci zasypiali nie tylko na wykładach, obchodach, podczas aktywności klinicznych, ale nawet podczas... operacji!
– Z naszych badań wynika, że wydłużone dyżury są powiązane ze znaczącym ryzykiem istotnych błędów medycznych, działań niepożądanych i problemów z utrzymaniem uwagi w internie, na terenie całych Stanów Zjednoczonych – piszą autorzy. Większość lekarzy interny, rezydentów i chirurgów w 2005 r. pracowała od 60 do 90 godz. tygodniowo. Ale rezydenci, także ci na I roku, mogli wówczas pracować do... 120 godzin w 7 dni, na dyżurach po 30 godz. każdy.
Dopiero 5 lat po publikacji tych badań obniżono pułap dla rezydentów do i tak kuriozalnych 80 godz. tygodniowo i 16 godz. na dyżurze dla osób na I roku. Obniżono teoretycznie – do teraz setki młodych lekarzy w USA skarżą się na pracę ponad 100 godz. tygodniowo. I nie mogą z tym wiele zrobić – 200–300 tys. dolarów kredytu na studia trzeba spłacić.
Sen na wagę życia
Badań, które dowodzą, jak niewyspanie i zmęczenie lekarzy negatywnie wpływa na popełniane przez nich błędy w sztuce, jest zatrzęsienie. Już w 1971 r. z badań opublikowanych w prestiżowym „NEJM” („The New England Journal of Medicine”) wynikało, że lekarze interny popełniają 2 razy więcej błędów, odczytując elektrokardiogram po min. 24 godz. pracy, niż gdy robią to samo po przespanej nocy. Po tak długich dyżurach, medycy byli też bardziej depresyjni oraz mniej przyjemni dla innych. Te wyniki są o tyle istotne, że w tamtych czasach w USA standardem dla lekarzy był tydzień po 100 godz. pracy i więcej.
W 2004 r. w medycznym laboratorium w USA, zajmującym się badaniami snu i bezpieczeństwem pacjentów, porównano pomyłki internistów, którzy pracowali co trzeci dzień przez 24 godz. i więcej z takimi, którzy tyrali do 17 godz. na dyżurze, z maks. 65 godz. pracy tygodniowo. Okazało się, że te 6 godz. snu mniej w pierwszej z grup przekładało się na dwukrotnie więcej błędów uwagi, oraz 36 proc. więcej poważnych błędów w sztuce medycznej.
„Lancet” opisał, jak deprywacja senna wpływa na manualne umiejętności chirurgiczne rezydentów – to sprawdzano za pomocą laparoskopowego symulatora chirurgicznego. Testy przeprowadzono na 6 rezydentach w 3 sytuacjach: przespana noc, noc na dyżurze telefonicznym z 3 przerwami snu; i noc bez snu całkowicie. W ostatniej z tych sytuacji rezydenci popełniali o 20 proc. więcej błędów, a wykonanie zadań zajmowało im 14 proc. więcej czasu niż gdy byli wyspani.
Z innych badań opublikowanych w 2009 r. w „JAMA” („Journal of American Medical Association”) wynika, że 6 godzin snu to minimum dla chirurgów. Jeśli było go mniej, to drastycznie spadają umiejętności manualne chirurga. Do tego stopnia, że podczas operacji dochodzi do uszkodzeń organów, krwawień wewnętrznych. Według autorów badań, niewyspany lekarz powinien operować tylko jeśli nie ma innego wyjścia – w sytuacjach zagrożenia życia/zdrowia dla pacjenta. Wówczas to benefity mogą przewyższyć ryzyko, jakie wynika z samego przemęczenia.
Rada Akredytacyjna dla Podyplomowej Edukacji Medycznej w USA wymaga min. 8 godz. przerwy między dyżurami dla rezydentów. Ale z chwilą, gdy ten zostaje lekarzem, ten luksus już go nie dotyczy.
Umiejętności chirurgów tak bardzo pogarszają się po nieprzespanej nocy, że lekarze publikujący o tym artykuł w „JAMA” zaproponowali, by medycy mieli obowiązek informować pacjentów przed operacją, ile spali danego dnia. Autorzy tego listu uważają, że znając te dane nt. efektywności niewyspanego lekarza, niejeden pacjent zrezygnowałby z zabiegu tuż przed wejściem na stół. – Deprywacja snu jest ciągle problemem dla lekarzy – podkreślał dr Michael Nurok, anestezjolog i lekarz intensywnej terapii z Hospital for Special Surgery w Nowym Jorku, jeden z autorów tego apelu.
Leczenie czyni wolnym
W 2008 r. brytyjski NHS (odpowiednik naszego NFZ) odnotował ponad 4 tys. bardzo poważnych błędów medycznych. Ponad połowa z nich – 2221 – spowodowała śmierć pacjenta lub uszkodzenia jego ciała. Po analizach okazało się, że za większość z tych błędów odpowiadało zmęczenie lekarzy, a to wynikało z przepracowania. Wycieńczeni chirurdzy operowali nie tę osobę co trzeba, lub niewłaściwą stronę ciała. Lekarze innych specjalności stawiali ewidentnie błędne diagnozy albo omyłkowo przepisywali zabójcze dawki leków. Tylko w 2008 r. NHS zapłacił aż 264 mln funtów odszkodowań za błędy popełnione przez medyków.
Według badań publikowanych w 2009 r. w „JAMA” – nawet 50 proc. pacjentów hospitalizowanych odczuło na sobie błędy w sztuce. Według analiz Johns Hopkins University, z powodu błędów medycznych, którym można było zapobiec, co roku umiera w USA ponad... 250 tys. osób. W ciągu 8 lat uzbierało się więc 2 mln ofiar.
Tymczasem w ciągu ostatnich 8 lat nie zginął ani jeden pasażer lotów komercyjnych linii lotniczych certyfikowanych w USA. Firmy lotnicze doprowadziły do perfekcji dbałość o bezpieczeństwo. Pilot linii amerykańskich nie może pracować dłużej niż 8–9 godzin, po czym musi mieć zapewnione min. 10 godz. odpoczynku. Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) prowadzi stale kursy nt. zarządzania zmęczeniem, a online można przeprowadzić quiz sprawdzający przemęczenie pilota. Czy ludzie chcieliby latać samolotami, gdyby zginęło w nich 2 mln osób w ciągu ostatnich lat?
– W żadnej innej dziedzinie ludzie tak nie tolerują błędów, jak właśnie w opiece medycznej. Dlaczego rząd reguluje długość pracy kierowcy, a nie robi tego samego dla lekarzy (…). To niesamowite, że w społeczeństwie, które pozywa McDonald’sa za to, że po ich jedzeniu ludzie tyją, nadal nie są obcięte absurdalnie długie godziny pracy dla rezydentów w szpitalach – trafnie zauważa Alex Tabarrok z Marginal Revolution University.
Pół litra deprywacji
Lekarz pod wpływem alkoholu? Wzywana policja, wyrzucenie z pracy, dyscyplinarka w papierach, komisja przed rzecznikiem zawodu i jeśli ktoś ma pecha – lincz w mediach.
Lekarz potwornie przemęczony i niewyspany po kilkudziesięciu godzinach dyżuru? Nic z tych rzeczy się nie dzieje. To wręcz normalne. Tymczasem jeden i drugi stan są bardzo podobne. Dowody? W jednym z badań naukowych wyszło, że utrata 2 godz. snu to ekwiwalent 0,45 promila we krwi – tak spada człowiekowi koncentracja. A brak 4 godz. snu przeliczyć można już na 0,95 promila alkoholu – to więcej niż 3 piwa dla dorosłego mężczyzny! Który lekarz uważa, że po 3 kuflach może dobrze wykonywać swoją pracę?
W innych badaniach wyniki są podobne, chociaż sposób mierzenia inny. Po 17–19 godz. bez snu, człowiek ma taką efektywność, jakby miał 0,5 promila alkoholu we krwi. Po dłuższym czasie bezsenności – dwudziestukilku godz. – jakby miał 1 promil alkoholu.
Na podwójnym gazie zmęczenia
Nic dziwnego więc, że lekarze po długich dyżurach za kółkiem są tak samo niebezpieczni jak pijacy. Wyniki badań opublikowanych w „JAMA” w 2005 r. nt. związku długości pracy rezydentów z wypadkami drogowymi, jakie powodują podczas powrotu z pracy, są dość... przerażające. Tygodniowo lekarze pracowali średnio 70,7 godz. (±26 godz.), a wydłużone dyżury zazwyczaj miały 32 godz., zaś przeciętny rezydent miał 4 takie w miesiącu.
Wyniki? 2732 rezydentów, jacy brali udział w badaniach przez cały rok ich trwania spowodowało aż 320 wypadków drogowych, z czego ponad 1/3, gdy wracali z dyżuru. Aż w 133 wypadkach któryś z jego uczestników lądował na pogotowiu/w szpitalu i/lub szkody były wyższe niż 1000 dolarów. Wielokrotnie więcej było sytuacji bliskich kolizji „o mało co”, czyli gdy prowadzący się zagapił lub zasnął za kierownicą. Na 682 rezydentów, którzy skrupulatnie co miesiąc wypełniali ankiety na ten temat, przypadały aż 663 takie sytuacje. Czyli prawie każdy rezydent „o mało co” nie spowodował wypadku drogowego. I najistotniejsze – po wydłużonych dyżurach ryzyko wypadku w drodze z dyżuru do domu rosło z 3,4 proc. miesięcznie do aż 14,7 proc. – czyli czterokrotnie!
W innych badaniach z 2007 r., wykonanych na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles, dowiedziono, że aż 20 proc. rezydentów zasypiało, prowadząc auto w drodze z dyżuru. Ze zmęczenia długotrwałą pracą.
W Nowej Zelandii aż 275 rezydentów pracujących w publicznych szpitalach zasnęło za kierownicą, gdy wracali po długiej „szychcie” – to wynik ankiet przeprowadzonych wśród członków Nowozelandzkiego Stowarzyszenia Lekarzy Rezydentów (NZRDA) w 2017 r. W tym samym badaniu aż 1162 przyznało się do popełnienia poważnego błędu w sztuce medycznej, ze zmęczenia na długim dyżurze. Rekordzista spośród pytanych wykonywał 16-godzinne dyżury aż 12 dni pod rząd. W całym badaniu wzięło udział 3600 rezydentów. NZRDA zaapelowało do władz, by wprowadzić regulacje zmniejszające liczbę dyżurów pod rząd.
Lot nad medycznym gniazdem
Liczne badania obrazują wpływ przepracowania na psychikę lekarzy. W 2009 r. „JAMA” opublikował wyniki analiz prowadzonych na 380 rezydentach przez całe ich szkolenie – zaczęły się w 2003 r., a skończyły w 2009. I brały pod uwagę wiele sfer podatnych na negatywne wpływy przepracowania. Każdy punkt więcej na skali zmęczenia oznaczał 14-proc. wzrost prawdopodobieństwa popełnienia istotnego błędu. W podobnym tempie 6–14 proc. na każdy punkt większego zmęczenia – rosło wypalenie zawodowe, depersonalizacja, emocjonalne wyczerpanie, ryzyko wystąpienia depresji.
Przeładowanie pracą odbija się szczególnie źle na młodych lekarkach, które chcą założyć rodziny. W USA często pracują aż do samego rozwiązania, w efekcie czego częściej niż inne kobiety rodzą wcześniaki albo występuje u nich rzucawka porodowa. Lekarki popełniają o 2,3 raza częściej samobójstwo niż przeciętne Amerykanki. W żadnym innym zawodzie ryzyko śmierci z własnej ręki nie jest tak wysokie jak dla lekarzy. W USA co roku ok. 400 medyków – głównie młodych – popełnia samobójstwo.
W Japonii najintensywniej ze wszystkich profesji pracują lekarze – w 2012 r. aż 41,8 proc. z nich harowało tygodniowo ponad 60 godz. Przepracowani medycy także i tam wolą popełnić samobójstwo, niż umrzeć na zawał w trakcie dyżuru. Zwłaszcza robią tak specjaliści w położnictwie i ginekologii. Na tyle często targają się na własne życie, że uznano iż przy ponad 200 nadgodzinach miesięcznie samobójstwo jest traktowane jako efekt… pracy, a rodzinie zmarłego wypłacane jest odszkodowanie. Rekompensaty dostają nawet niedoszli samobójcy w kitlach.
Cichy zabójca
W goniących Zachód Chinach, podobnie jak w Polsce, lekarze umierają w wyniku karōshi. Autorzy badań opublikowanych w „Public Health Journal”, odnaleźli aż 46 przypadków lekarskiej śmierci z przepracowania w latach 2013–15. Z każdym rokiem było ich coraz więcej – zaczęło się od 6 przypadków, a 2 lata później odnotowano ich już 24. Prawie wyłącznie byli to mężczyźni (43), głównie z dużych miast, najczęściej w wieku 30–39 lat. Przypadków lekarskiego karōshi na pewno było więcej w Chinach, ale autorzy badań wyszukiwali ich tylko przez 4 bliskoznaczne hasła w dość ograniczonej liczbie źródeł. Tytuł ich artykułu brzmiał: „Przepracowanie – cichy zabójca lekarzy (...)”.
Karōshi po polsku
• We wrześniu ub.r. po 24-godz. dyżurze zmarł chirurg w szpitalu we Włoszczowie. Tuż po tym miał kolejny dyżur. Na ten już nie dotarł.
• W sierpniu ub.r. młoda – 28-letnia – lekarka zasłabła podczas nocnego dyżuru w przychodni. Wcześniej miała inny dyżur w klinice w Krakowie. Przerwa – 2 godziny. Aby dojechać. Mimo reanimacji lekarki nie uratowano.
• W sierpniu 2016 r. w Białogardzie 44-letnia anestezjolog zmarła podczas pełnienia czwartej doby dyżuru. Prowadziła jednoosobową działalność gospodarczą, więc sama regulowała rytm i tempo pracy. Szpital uważa, że wszystko było w porządku. – Ponieważ była zainteresowana komasowaniem godzin pracy, a i my byliśmy zainteresowani takim rozwiązaniem, to taka umowa została zawarta i była realizowana. Żaden przepis prawny nie zabrania takiej praktyki – tłumaczyła rzecznik prasowa szpitala w Szczecinie w rozmowie z PAP.
Ile pracują polscy lekarze?
Konsylium24.pl – społecznościowy serwis skupiający prawie 60 tys. lekarzy w 2016 r., tuż po śmierci anestezjolog po 4 dobach nieprzerwanego dyżuru, zapytał swoich użytkowników, ile pracują. W ankiecie wzięło udział 624 medyków.
• 59 proc. pracuje 24 godz. bez przerwy przynajmniej raz do roku, a 29 proc. – min. raz w tygodniu;
• 14 proc., w ostatnim roku, przynajmniej raz pracowało bez przerwy
ponad 48 godz., częściej to mężczyźni (25 proc.) niż kobiety
(8 proc.);
• 38 proc. lekarzy płci męskiej pracuje ponad 24 godz. przynajmniej raz w tygodniu, lekarek – „tylko” 23 proc.;
• 58 proc. młodych lekarzy (staż do 7 lat) pracuje ponad 24 godz. bez przerwy przynajmniej raz w tygodniu;
• najintensywniej pracują specjaliści medycyny ratunkowej – 66 proc. z nich pracuje przynajmniej raz w tygodniu przez ponad 24 godz., na drugim miejscu są chirurdzy ogólni – 58 proc., a trzecim – ortopedzi – 43 proc.;
• 33 proc. chirurgów ogólnych i specjalistów ratunkowych przyznało, że najdłuższy nieprzerwany czas pracy w ciągu roku przekroczył 48 godz.!
Gdy „Służba Zdrowia” 4 lata temu przygotowywała raport nt. przepracowania lekarzy, rekordzistką została pani anestezjolog, która w placówkach Trójmiasta i okolic przepracowała na dyżurach ciągiem – bez dnia przerwy – 30 dni!