SZ nr 17–25/2014z 13 marca 2014 r.
ANTYBIOTYKI:
Kto mieczem wojuje...
Krzysztof Boczek
Lekarze zbyt często przepisują antybiotyki. Wskutek czego bakterie stają się coraz bardziej odporne. Dlatego w najbliższej przyszłości możemy stać się wobec nich bezbronni.
Wciągu ponad 70 lat od wykrycia antybiotyków, dramatycznie wzrasta odporność bakterii na te leki. Tak bardzo, że w 2010 r. antybiotykooporność np. Escherichia coli sięgnęła, aż 57,4 proc. Wzrost lekoodporności jest widoczny także w krótkim okresie czasu. W ciągu czterech lat (2009-2012) na terenie Europy nastąpił znaczący wzrost oporności na cefalosporyny III generacji, u bakterii z gatunków Klebsiella pneumoniae i wspomnianej już Escherichia coli. Podobnie duży wzrost oporności dla izolatów Klebsiella pneumoniae zanotowano także na: fluorochinolony i aminoglikozydy. Średnio w Europie bakterie odporne na karbapenemy stwierdza się w 39,3 proc. przypadków, na aminoglikozydy 44,6 proc., a fluorochinolony aż 49,3 proc.!
Efekt? Pozostaje nam już niewiele możliwości leczenia niektórych bakterii. Tymczasem karbapenemy tworzą ostatnią grupę antybiotyków stosowanych w leczeniu infekcji wywołanych przez wielooporne bakterie Gram-ujemne, które powodują infekcje dróg moczowych, zapalenia płuc i zakażenia krwi. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) szacuje, że z powodu bakterii, których antybiotyki już się nie imają, co roku umiera w Europie 25 tys. osób. Infekcje wywołane odpornymi na leki bakteriami, każdego roku generują w Europie 1.5 mld euro dodatkowych kosztów w służbie zdrowia.
Hurtownicy
Skąd ta odporność bakterii na superbroń ludzi? Według ECDC to efekt nadużywania antybiotyków lub niewłaściwego ich stosowania. Ta instytucja wymienia kilka takich karygodnych, a częstych sytuacji. Leki te przepisywane są na wyrost lub terapia nimi włączana jest zbyt późno u poważnie chorych pacjentów. Dość często spektrum terapii antybiotykowej jest zbyt wąskie bądź zbyt szerokie, a dawka leku za niska lub za wysoka. Ewentualnie terapia jest za krótka, za długa lub prowadzona niezgodnie z antybiogramem. Te wszystkie działania wzmacniają bakterie, a osłabiają ludzi w walce z nimi. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków precyzuje, z czym najczęściej mamy do czynienia w Polsce. Po pierwsze lekarze zbyt często przepisują antybiotyki w sytuacjach, które tego nie wymagają, np. przy zapaleniach wirusowych, zwyczajnych przeziębieniach. Jedynie u 15 proc. osób dorosłych z zakażeniami górnych dróg oddechowych, są wskazania do zastosowania antybiotyków. Tymczasem otrzymuje je aż 70 proc. pacjentów.Po drugie – medycy przepisują antybiotyki o zbyt szerokim spektrum. Po trzecie – 5-10proc. pacjentów leczy się antybiotykami bez wskazań lekarza. Zażywają leki, które pozostały im z poprzedniej, niedokończonej kuracji lub antybiotyki dostępne w Polsce bez recepty. Poza tym chorzy nie przyjmują tych leków w odpowiedniej dawce, o określonej porze i przez zalecany okres. Wówczas w organizmie powstaje zbyt małe stężenie leku, dzięki czemu część bakterii przeżywa i stają się odporne. Jest jeszcze jeden kanał, którym dostają się antybiotyki do naszych ciał – w spożywanym mięsie. Dorodne kurczaki, smakowicie wyglądająca wieprzowina zawiera spore ilości tych leków. Bo zwierzęta faszeruje się nimi, by szybko zwiększały masę mięśniową. P.o. głównego inspektora sanitarnego Marek Posobkiewicz twierdzi, że antybiotyki przenoszące się na ludzi tym kanałem także powodują powstawanie tzw. superbakterii. Do ich grona zaliczył gronkowca złocistego opornego na metycylinę, enterokoki nieczułe na wankomycynę (VRE) oraz pałeczki Gram-ujemne.
Jeszcze więcej
Z raportów ECDC wynika, że nadużywanie antybiotyków dotyczy większość krajów Europy – trzykrotnie liczniejsze są państwa, które mają ten problem, niż te utrzymujące spożycie tych leków na właściwym poziomie. W 2013 roku aż 8 krajów naszego kontynentu odnotowało wzrost spożycia antybiotyków w szpitalach, podczas gdy spadek ich konsumpcji zadeklarowało... 0 państw. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków ostrzega o sytuacji w Polsce: pacjenci hospitalizowani z dużym prawdopodobieństwem zostaną poddani terapii antybiotykowej, która w 50proc. przypadków może być nieskuteczna. Z tego powodu wzrasta ryzyko zakażenia gronkowcem złocistym czy Klebsiellą, pałeczką zapalenia płuc. Jest u nas źle, ale nienajgorzej. Przynajmniej w stosunku do innych państw. Bo w przypadku Enterobacteriaceae (CPE) odpornej na terapię karbapenemami, tragiczniej niż u nas jest w krajach południa: Grecji, Włoszech, Chorwacji. Tam antybiotyki relatywnie często można uzyskać bez recepty. Kiepsko jest również w Wlk. Brytanii, Niemczech, czy u naszych południowych sąsiadów (Czechy, Słowacja, Rumunia).Nadużywanie antybiotyków jest relatywnie rzadkie w krajach o najlepiej działających systemach ochrony zdrowia: Norwegii, Finlandii, Holandii, Szwajcarii, Austrii. Tam antybiotyki stosuje się restrykcyjnie, w sytuacjach, które naprawdę tego wymagają. Jedynym krajem wolnym od problemu CPE odpornych na karbapenemy jest... Czarnogóra. Tak przynajmniej wynika ze statystyk za 2013 r. Sytuacja w Europie jest na tyle zła, że w ramach European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (Ears-NET) od kilku lat zbierane są informacje o uodparniających się bakteriach. Z kolei European Surveillance of Antimicrobial Consumption zbiera dane o spożyciu antybiotyków.
By uczulić społeczność międzynarodową na problem, od 2008 roku obchodzi się Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Nie tylko Europa zmaga się z nadużywaniem tych leków. To ogólnoświatowe zagrożenie. Dzięki dokładnym badaniom przeprowadzonym na ponad 230 tys. przypadków, wiadomo już, że w USA aż 60 proc. lekarzy, przepisując antybiotyki, wybiera te o szerokim spektrum, zamiast o wąskim. Dlatego w 25 proc. przypadków zaordynowane leki są bezużyteczne dla pacjenta. Konkluzja autorów badań jest smutna „nadużywanie antybiotyków to poważny problem zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych”. Poza Europą i USA może być tylko gorzej – w niektórych krajach, bez wskazań lekarza, sprzedawanych jest od 20 do nawet 100 proc. antybiotyków!
Bezbronni
„Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania, grozi nam powrót do ery przedantybiotykowej. To oznacza, że niemożliwe będzie wykonywanie tak ważnych procedur medycznych, jak operacje ortopedyczne, przeszczepy narządów, chemioterapia u pacjentów cierpiących na nowotwory i innych zabiegów medycznych” – alarmuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i amerykańskie Centrum Kontroli Chorób (CDC). ECDC także ostrzega: w najbliższej przyszłości staniemy przed zagrożeniem utraty efektywności antybiotyków wobec całego szeregu bakterii. A nie ma zbyt dużej szansy na to, by wynaleźć nowe leki. Bo liczba antybiotyków będących w badaniach klinicznych jest niewielka.Komisja Europejska chce nadal pogłębiać wiedzę o antybiotykach wśród mieszkańców UE, zwłaszcza lekarzy. Duży nacisk ma być położony na kontrolę stosowania tych leków u ludzi, ale także w weterynarii. Planuje się również badania nad nowymi generacjami takich lekarstw. Trwająca od kilku lat akcja uświadamiająca ECDC przynosi też jakieś efekty. Oporny na meticylinę Staphylococcus aureus (MRSA) jest najczęstszą przyczyną zakażeń związanych z opieką zdrowotną. I w ciągu niedawnych 4 lat (2009-2012) odsetek szczepów MRSA odpornych na antybiotyki znacząco zmalał w Europie. Ale nadal jest wysoki – w odniesieniu do liczby ludności w 2012 ro wynosił aż 18 proc. A w 7 krajach naszego kontynentu przekroczył 25 proc. Syzyf dopiero rozpoczął wtaczać głaz pod górę.
JAK UŚWIADAMIA SIĘ POLAKÓW O ZAGROŻENIU ZE STRONY ANTYBIOTYKÓW?
Ze względu na skalę problemu antybiotykooporności, w 2008 r. UE utworzyła Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach (18 listopada). W 2012 r. w ramach niego, w Polsce m.in. przeprowadzono:- w placówkach POZ i szpitalach rozdano/rozwieszono plakaty (10 tys. szt.) i ulotki (40 tys. szt.) skierowane do lekarzy, z poradami nt. tego, co należy zrobić przed wypisaniem recepty na antybiotyk, oraz nt. zagrożeń związanych z antybiotykoopornością;
- w materiałach skierowanych do społeczeństwa tj. na plakatach (15 tys. szt.) i ulotkach (150 tys. szt.) zwrócono uwagę na to w jakich problemach zdrowotnych nie należy sięgać po antybiotyki;
- przeprowadzono specjalne prezentacje nt. antybiotykooporności połączone z konferencją prasową dla dziennikarzy;
- wyemitowano w 5 kanałach telewizji TVP spoty propagujące właściwe zachowania w kwestii stosowania antybiotyków. Reklamy także ukazały się na telebimach na stacjach metra, w 3 stacjach radiowych, 3 pismach specjalistycznych;
- reklamy i informacje opublikowano także w Internecie na kilkudziesięciu stronach i portalach.
APEL DO LEKARZY POZ
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA) przygotowuje informacje skierowane do lekarzy, szczególnie tych, którzy pracują w POZ. To oni głównie ordynują antybiotyki. W ulotkach, folderach informacyjnych do nich NPOA podkreśla:- POZ odpowiada za około 80–90 proc. wszystkich wystawianych recept na antybiotyki. Głównie lekarze decydują się na to w związku z zakażeniami dróg oddechowych.
- Są grupy pacjentów, np. z ciężkimi zaostrzeniami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i zwiększonym wytwarzaniem plwociny, u których konieczne jest przepisywanie antybiotyków. Jednakże w wielu przypadkach zakażeń dróg oddechowych nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Układ odpornościowy pacjenta jest wystarczająco silny, by skutecznie zwalczyć niegroźne zakażenia.
- Ta zbędna ordynacja antybiotyków w POZ głównie wiąże się z: błędną interpretacją objawów, niepewnością diagnostyczną oraz niewłaściwym odczytywaniem oczekiwań pacjentów. Kluczowe znaczenie ma tutaj komunikacja z pacjentem.
- W POZ zadowolenie pacjentów zależy bardziej od skutecznej komunikacji niż od uzyskania recepty na antybiotyki. Przepisywanie antybiotyku w związku z zakażeniem górnych dróg oddechowych nie zmniejsza liczby kolejnych wizyt w gabinecie lekarza.
- Udzielenie profesjonalnej porady lekarskiej wpływa na postawę pacjenta wobec choroby i jego odpowiedzialność w stosowania antybiotyków. Chorzy sumienniej wykonują zalecenia lekarza, gdy są informowani o oczekiwanym przebiegu choroby i realistycznym czasie wyzdrowienia.
- Specjaliści pracujący w POZ nie poświęcą więcej czasu na konsultacje, jeśli zaoferują pacjentom alternatywy dla antybiotyków. Badania wskazują, że zadowolenie pacjenta z wizyty można osiągnąć bez przepisywania antybiotyków i przy takim samym, średnim czasie konsultacji.
- Rosnący udział bakterii antybiotykoopornych może zostać powstrzymany poprzez zachęcanie do ograniczonego i właściwego stosowania antybiotyków u pacjentów w ramach POZ.
- Doświadczenia niektórych krajów europejskich wskazują, że zmniejszenie częstotliwości przepisywania antybiotyków pacjentom ambulatoryjnym doprowadziło do równoległego obniżenia antybiotykooporności.
Źródło: materiały Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków