SZ nr 43–50/2019z 13 czerwca 2019 r.
Leczenie cukrzycy typu 2: Polska na końcu Europy
Justyna Grzechocińska
Dla większości dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 dostępność finansowa rekomendowanych leków innych niż metformina jest nierealna. W jak dramatycznej sytuacji stawia to polskich pacjentów, którzy zgodnie z European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (2016) powinni otrzymywać inhibitory SGLT2, ponieważ te znacznie zmniejszają śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych, śmiertelność całkowitą i hospitalizację z powodu niewydolności serca bez poważnych działań niepożądanych.
W Warszawie odbył się tegoroczny CEE Diabetes Policy Summit organizowany przez International Diabetes Federation Europe. Szczyt od 2015 roku jest kontynuacją inicjatywy International Diabetes Federation, The World Heart Federation i Primary Care Diabetes Europe (PCDE) mającej na celu wczesne zapobieganie, wykrywanie, kontrolę i wczesny dostęp do właściwych interwencji w cukrzycy. Zgromadził czołowych ekspertów, praktyków i przedstawicieli pacjentów z Europy Środkowej i Wschodniej w celu wymiany doświadczeń w zakresie kształtowania polityki opieki nad pacjentem z cukrzycą.
Wnioski, jakie płyną z warszawskiego wydarzenia, nie napawają optymizmem polskich lekarzy i pacjentów. Podczas gdy w Europie Środkowej i Wschodniej w ciągu ostatniej dekady odnotowano wyraźny postęp w terapii osób chorych na cukrzycę, to sytuacja w naszym kraju wydaje się mocno odstawać od tego, co jest standardem w podobnych nam krajach.
Niestety, dla większości dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 dostępność finansowa rekomendowanych leków innych niż metformina jest nierealna. W jak dramatycznej sytuacji stawia to polskich pacjentów, którzy zgodnie z European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (2016) powinni otrzymywać inhibitory SGLT2, ponieważ te znacznie zmniejszają śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych, śmiertelność całkowitą i hospitalizację z powodu niewydolności serca bez poważnych działań niepożądanych.
Do tych wytycznych odniósł się podczas CEE Diabetes Policy Summit prof. Davor Miličić z Chorwacji, przypominając, że inhibitory SGLT2 należy rozważyć na wczesnym etapie leczenia choroby. Opisane leczenie, zgodne z wytycznymi i najlepszą praktyką lekarską, jest refundowane w większości krajów europejskich. Wytyczne te zyskały swoje odbicie w chorwackich rekomendacjach leczenia i od 2016 roku pacjenci mają dostęp do refundowanych flozyn – w kraju, który poza Bułgarią dysponuje najmniejszą kwotą na leczenie 1 pacjenta.
Jest nadzieja i chęci, brakuje narzędzi
O ile ogólne i indywidualne cele leczenia cukrzycy są znane lekarzom dzięki wytycznym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, to możliwość ich osiągania przez wielu pacjentów jest bardzo utrudniona lub wręcz niemożliwa ze względu na brak realnego dostępu do narzędzi służących terapii. Narzędzia, których brak – co podkreślają zarówno lekarze, jak i przede wszystkim pacjenci – to system edukacji diabetologicznej dla chorych na cukrzycę typu 2, a także brak refundacji nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych dla chorych o określonych wskazaniach klinicznych do ich stosowania. Leki te są rekomendowane do stosowania zarówno przez międzynarodowe towarzystwa naukowe, jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, ale brak refundacji kosztów zakupu tych leków w bardzo istotny sposób ogranicza grupę chorych, którzy mogą z nich korzystać. Tym samym – wbrew interesom samych chorych, ale także całego systemu opieki zdrowotnej oraz wbrew interesowi publicznemu, który można określić zdrowotną racją stanu – pacjenci o niższych dochodach są w Polsce pozbawieni możliwości leczenia cukrzycy stosownie do swoich zdrowotnych potrzeb i wskazań klinicznych. Profesor Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, w rozmowie z portalem MedExpress mówił, że refundowane opcje terapeutyczne w cukrzycy typu 1 nie różnią się pomiędzy krajami Europy Środkowo-Wschodniej, poziom refundacji i dostępność terapii jest naprawdę zadowalająca i robi wrażenie nawet na kolegach z bogatszych krajów Europy Zachodniej. Inna sytuacja jest w cukrzycy typu 2 – tutaj jesteśmy na szarym końcu nie tylko krajów UE, ale Europy jako takiej. Brak jest refundacji nowoczesnych leków nieinsulinowych. Sytuacja jest trudna, ale nieustannie jest nadzieja. Profesor Małecki podkreśla, że jedną z dwóch nowoczesnych grup leków, które stanowią różnicę w opiece nad pacjentem z cukrzycą są flozyny. Są bezpieczne, nie tylko obniżają glikemię bez ryzyka hipoglikemii, z redukcją masy ciała, ale też redukują ryzyko sercowo-naczyniowe. Mówią o tym badania naukowe randomizowane. Ostatnim z takich badań było badanie DECLARE (przyp. red.: dla dapagliflozyny) opublikowane jesienią zeszłego roku. Ralph A. DeFronzo (MD, UT Health San Antonio) podczas XX Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 17 maja 2019 w Lublinie stwierdził równoważność profilu kardioprotekcyjnego wszystkich substancji z grupy flozyn (dapagliflozyny, empagliflozyny i canagliflozyny) niezależnie od różnic pomiędzy badaniami klinicznymi typu CVOT dla poszczególnych substancji. DeFronzo uznawany jest za guru diabetologii – twierdzi się, że wynalazł metforminę i właśnie leki z grupy flozyn (przyp. red.).
– W moim odczuciu – mówi prof. Małecki – wszystkie te leki wypadają w badaniach znakomicie. Mam tu na myśli m.in. redukcje hospitalizacji z powodu niewydolności serca, które często przebiegają w dramatycznych warunkach i kończą się zgonem pacjenta. Tak więc dobra wiadomość jest taka, że mamy takie leki, a zła jest taka, że nie są objęte refundacją, ale nadzieja nas nie opuszcza.
Słowa prof. Małeckiego pokrywają się w pełni z doniesieniami zaprezentowanymi podczas CEE Diabetes Policy Summit, gdzie zwrócono uwagę na wysoką śmiertelność wśród polskich pacjentów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Bez wątpienia powodem takiej sytuacji jest brak refundacji nowych leków przeciwcukrzycowych, co utrudnia ich dostępność dla pacjentów, a sytuacja (z racji demografii) będzie się pogłębiała. O tym, jak wielkie dysproporcje występują pomiędzy refundacją terapii w cukrzycy typu 1 i 2 świadczy fakt, że w Polsce w cukrzycy typu 1 u dzieci w całości refundacji podlegają paski do glukometrów oraz pompy insulinowe i niemal 100% dzieci poniżej 10. roku życia ma takie właśnie pompy. Jednym z wielkich wyzwań polskiej diabetologii jest równy dostęp do świadczeń dla pacjentów powyżej 26. r.ż. Ta sztuczna granica wynika z niewłaściwego przeświadczenia o tym, że pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2 są niejako sami sobie winni, a w związku z tym nie zasługują na tak dobre leki, jak pacjenci z cukrzycą typu 1. Ten sposób rozumowania jest wybitnie pokrętny, bo czy w takim razie powinniśmy „segregować” pacjentów onkologicznych na tych, których uważamy za sprawców swojego nieszczęścia i tych, którzy chorują nie z własnej winy? Kolejnym polskim problemem jest postrzeganie wszystkich leków przeciwcukrzycowych jako równie skutecznych. Należy pamiętać, że wspomniane powyżej cele leczenia cukrzycy, to nie tylko uzyskanie normoglikemii lub przynajmniej obniżenie poziomu glukozy we krwi, ale też poprawa jakości życia, zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym, redukcja śmiertelności, co w konsekwencji przełoży się na ograniczenie kosztów pośrednich choroby.
Niestety, Polska jest krajem, w którym średnia wydatków na leczenie pacjenta diabetologicznego jest najniższa w Europie i wynosi za rok 2018 – 1037 dol., podczas gdy kraje o zbliżonym PKB przeznaczają na leczenie cukrzycy około 1500 dol. Wystarczy spojrzeć na strukturę wydatków wśród naszych sąsiadów – Czesi wydają 1600 dol. na jednego pacjenta. Nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, takie jak inhibitory dipeptydylopeptydazy 4, flozyny i analogi inkretyn stanowią aż 20% wolumenu sprzedaży leków nieinsulinowych. Analogiczna sytuacja jest na Słowacji, gdzie wydatki na leczenie jednego pacjenta są zbliżone do tych w Czechach, a nowoczesne leki przeciwcukrzycowe stanowią około 15% sprzedaży. Wątpliwe, aby taka sytuacja wynikała wyłącznie z zamożności chorych. Bez cienia wątpliwości można stwierdzić, że przyczyną takiego stanu rzeczy jest refundacja nowoczesnych terapii dla pacjentów z cukrzycą typu 2.
W krajach, które dysponują większymi kwotami przeznaczonymi na leczenie chorych na cukrzycę, częstość stosowania nowoczesnych doustnych leków przeciwcukrzycowych jest jeszcze wyższa i wynosi między 40–50%. Komfort dostępu do najodpowiedniejszych terapii mają pacjenci z Grecji, Luksemburga, Norwegii, Finlandii, Niemiec, Portugalii, Austrii, Hiszpanii, Danii i Francji. Można by powiedzieć, że nie sztuką jest umożliwić dostęp do szerokiego wachlarza nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych, gdy dysponuje się ponad 10 tys. dol. na jednego pacjenta, jak to ma miejsce w Norwegii. Jednak omówiony przykład Czech i Słowacji, a nade wszystko Estonii i Łotwy, najlepiej obrazuje, że dysponując nawet skromnymi środkami na leczenie jednego pacjenta, odpowiednio 1074 dol. rocznie w Estonii i 1135 dol. na Łotwie, można zagwarantować chorym na cukrzycę dostęp do nowych leków. W obu krajach wolumen sprzedaży nowych leków przeciwcukrzycowych to około 20–25%. Polska dysponuje niemal identycznymi funduszami, a mimo to sprzedaż tych leków to marne 3–5%. Trudno nie zauważyć zależności pomiędzy refundacją leków, a ich większą dostępnością dla pacjenta, co najlepiej obrazuje sprzedaż. Polski pacjent chcąc stosować nowe leki, rekomendowane przez krajowe i międzynarodowe wytyczne, musi je sam sobie sfinansować. Portugalia przeznacza niewiele ponad dwukrotność naszych środków, a sprzedaż omawianych leków kształtuje się na poziomie 40%, z czego 10% to flozyny. W naszym kraju stosowanie flozyn jest na granicy błędu statystycznego, ponieważ brak refundacji tej grupy leków uniemożliwia ich stosowanie przez większą liczbę polskich pacjentów. W tym zakresie polski pacjent ma nierówne szanse na światowy poziom terapii nawet wobec krajów, które – podobnie jak Polska – dopiero doganiają kraje zachodniej Europy. Podczas gdy wydatki polskich pacjentów na flozyny są na granicy błędu statystycznego, to w krajach takich jak Luksemburg, Norwegia, Finlandia i Austria to aż 20%! Z kolei w Portugalii, Danii, Hiszpanii, na Litwie i w Irlandii wydatki na SGLT2, są przynajmniej trzykrotnie wyższe niż w naszym kraju.
W Polsce terapie przeciwcukrzycowe o profilu kardioprotekcyjnym (flozyny) nie są refundowane. Wymyka się to logice, ponieważ – według danych z raportu Najwyższej Izby Kontroli – w latach 2015–2016 w strukturze kosztów leczenia powikłań cukrzycy w ramach hospitalizacji największy udział miały choroby serca – 86% (odpowiednio w poszczególnych latach – 347,4 mln zł i 339,9 mln zł).
Farmakoekonomiści przekonują, że flozyny powinny być stosowane tuż przed insuliną, by odroczyć jej stosowanie – w ten sposób można sfinansować flozyny w koszcie insulin, a dodatkowo można by zredukować koszty hospitalizacji z powodu powikłań kardiologicznych w cukrzycy typu 2. To, że to się zwyczajnie opłaca, co pokazały amerykańskie doświadczenia, gdzie w terapii cukrzycy typu 2 stosowane są leki o właściwościach kardioprotekcyjnych, tam zawały serca będące powikłaniem cukrzycy typu 2 są rzadkością. W Polsce m.in. ze względu na brak ogólnej dostępności wspomnianych leków dane nie są tak obiecujące, a być może mogłyby istnieć wiarygodne dane, gdyby istniał system rejestracji takich zdarzeń.
Tym razem trawa jest naprawdę
bardziej zielona u sąsiada
Według prof. Tsvetaliny Tankovej (Medical University of Sofia, Clinical Center of Endocrinology and Gerontology) Bułgaria przeszła podobnie jak Polska 20–30-letnią drogę w celu polepszenia jakości życia i dostępu do nowoczesnych terapii dla pacjentów z cukrzycą. Obecnie w Bułgarii leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2, a mające właściwości kardioprotekcyjne, są w 100-proc. refundowane (z przepisu endokrynologa), bez względu na to, jaka była poprzednio stosowana terapia. Wszystko to zasługa wspólnych wysiłków wielu interesariuszy, takich jak: rządzący, pacjenci, endokrynolodzy i partnerzy biznesowi, czyli innowacyjne firmy farmaceutyczne. Wszyscy usiedli przy wspólnym stole i dzięki konstruktywnemu dialogowi i mocnym argumentom wypracowano model refundacji trzech generacji nowych leków przeciwcukrzycowych, które zmieniły paradygmaty leczenia cukrzycy. Co warto docenić – bułgarskie Ministerstwo Zdrowia ściśle przestrzega krajowych wytycznych klinicznych.
W podobnie komfortowej sytuacji są rumuńscy pacjenci, którzy mają bezpłatny, w 100-proc. refundowany dostęp do przedstawicieli wszystkich klas nowych leków przeciwcukrzycowych w tym SGLT2, pomimo braku oficjalnych, krajowych wytycznych leczenia cukrzycy.
Według danych prof. Nebojša Lalića, serbskiego delegata na kongres, w krajach centralnej i wschodniej Europy (CEE) śmiertelność związana z cukrzycą jest niemal dwa razy większa niż w krajach 5EU – pomimo że szacowany odsetek niezdiagnozowanych pacjentów jest zasadniczo zbliżony we wszystkich krajach europejskich i oscyluje około 40%. W Polsce jest to 48%, czyli około 1,1 mln chorych, którzy nie wiedzą o swoim problemie. Niepokoi też fakt, że czas od zarejestrowania do pierwszej sprzedaży nowych leków przeciwcukrzycowych jest 2–3 razy dłuższy w krajach CEE, niż w krajach starej UE. To poważny problem wobec wyzwań, z jakimi mierzy się Europa: zwiększona zachorowalność na cukrzycę, zwiększona liczba niezdiagnozowanych przypadków i związany z tym wzrost śmiertelności. Tym wyzwaniom trudno jest podołać wobec niskiego poziomu inwestycji i braku wczesnego dostępu do odpowiedniej terapii w cukrzycy.
Czy musi być drożej, żeby było lepiej?
Liczby przemawiają same za siebie. Według danych przedstawionych przez prof. Phila McEwana, gdyby wprowadzić do powszechnego leczenia flozyny, u pacjentów z czynnikami ryzyka ze strony układu sercowo-naczyniowego, już w krótkiej perspektywie (przed 2030 rokiem) będzie można zaoszczędzić w kosztach całkowitych w Polsce 98 mln dol. rocznie, w Czechach 48, Rumunii 44, a na Węgrzech 33.
Prof. Leszek Czupryniak zaznacza, że środowisko chciałoby stosować flozyny w ramach refundacji jak najwcześniej, gdyż mają działanie kardioprotekcyjne zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i we wtórnej. Mówiąc o refundacji pod względem farmakoekonomicznym, stosowanie ich tuż przed insuliną jest uzasadnione, bo jednocześnie flozyny odsuną w czasie konieczność stosowania insuliny – dokładamy tu kolejny mechanizm działania poprzez leki doustne. Tym samym, nie wydając pieniędzy na insuliny, możemy sfinansować flozyny. Ekspert zauważa, że należałoby refundować takie leki w terapii cukrzycy typu 2, które mają wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego, a tu mamy dwie grupy, tj. agoniści GLP1 i inhibitory SGLT2. Inhibitory SGLT2 mają tę przewagę, że są w tabletkach i są relatywnie tańsze. Więc patrząc przez pryzmat rachunku ekonomicznego, to inhibitory SGLT2 powinny być refundowane w pierwszej kolejności. Należy oddać sprawiedliwość, że nie istnieje kraj, w którym każda nowoczesna forma terapii jest refundowana, ale jak daleko w tyle jesteśmy, skoro Polska to jedyny kraj Unii Europejskiej, gdzie żaden z nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych nie jest refundowany. Profesor podkreślił, że należy silniej wpływać na decydentów poprzez ciągłe kampanie uświadamiające, jak wielkim zagrożeniem zdrowotnym jest cukrzyca, która na świecie zbiera większe żniwo niż nowotwory, wirus Zika, malaria, czy choroby sercowo-naczyniowe; pokazywać, jaki jest koszt leczenia cukrzycy i jak można to zmienić (jeśli jest możliwość). Ostatecznie to politycy są przedstawicielami narodu, a więc i pacjentów – powinni być partnerami, ale nie są.