ANTYBIOTYKI:

Leczenie dżumy cholerą

– Nie mieści mi się w głowie, by, gdy ludzie umierają od zakażeń drobnoustrojów opornych na antybiotyki, wprowadzić w Polsce furaginę bez recepty. O nadużywaniu takich leków i efektach tego mówi prof. Waleria Hryniewicz, kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków, od lat także kierownik programu „Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach” i przewodniczącą Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.

Krzysztof Boczek: Polski lekarz mieszkający w Nowej Zelandii zapytany, co bardzo różni pracę medyka w Nowej Zelandii od pracy w Polsce, powiedział: używanie antybiotyków. Stanowczo za dużo ich przepisują lekarze w naszym kraju. Pani się z tym zgadza?

Waleria Hryniewicz: Tak, absolutnie. Jeśli spojrzymy na ogólne spożycie antybiotyków w POZ to nie jesteśmy w tym „najlepsi” w Europie – daleko nam do takich krajów jak Grecja, Francja, czy Luksemburg. Zajmujemy miejsca pod koniec pierwszej dziesiątki państw, które najczęściej przepisują antybiotyki. Ale jeszcze dalej mamy do krajów, które najmniej ordynują takich leków, tj. skandynawskich czy Holandii. Przepisujemy za dużo antybiotyków i niestety bardzo chętnie te o szerokim spektrum działania, w sytuacjach, gdy można zaordynować o wąskim. Przykład: zapalenie gardła. Najpierw trzeba by ustalić, czy jest ono bakteryjne. Takie stosunkowo rzadko występują, a u osób powyżej 45. roku życia prawie w ogóle. Ale lekarze błędnie przepisują na zapalenie gardła antybiotyki, lecząc nimi głównie wirusowe zakażenia. Jeśli już mamy do czynienia z bakteryjnym zapaleniem gardła, to powinniśmy podać lek o bardzo wąskim spektrum działania, np. penicylinę lub cefalosporynę I generacji. Takie są zalecenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA). Tymczasem lekarze podają leki o szerszym spektrum działania, np. amoksycylinę z kwasem klawulanowym albo cefuroksym. To jest zupełnie nieuzasadnione. W dodatku medycy lubią podawać lek, który zawiera inhibitory beta-laktamaz, tymczasem czynnik sprawczy tego zakażenia ich nie wytwarza. W ten sposób lekarze narażają pacjenta na działania niepożądane inhibitorów oraz powodują, że szczepy oporne bakterii łatwiej powstają i szybciej się rozprzestrzeniają.

K.B.: 70–80 proc. recept na antybiotyki przepisują lekarze POZ. O ile powinno ich być mniej, gdyby ordynacje dotyczyły tylko uzasadnionych przypadków?

W.H.: Nie potrafię tego powiedzieć, ale z całą pewnością nadużycia są. Zwłaszcza w przypadku leczenia górnych dróg oddechowych, kiedy to stan chorobowy wytworzyły wirusy. Zajmujemy się właśnie analizą innych, ciekawych danych z NFZ. Szokująco duże są różnice w przepisywaniu antybiotyków w różnych województwach. Chcemy dowiedzieć się, z czego one wynikają.

K.B.: Dlaczego lekarze zbyt często przepisują antybiotyki ogólnie albo te niewłaściwe?

W.H.: Bardzo wiele jest tego powodów. Antybiotykoterapii poświęca się stosunkowo mało miejsca w czasie studiów, a prawie w ogóle w trakcie studiów podyplomowych. Brak też uzupełniania zmieniającej się wiedzy na ten temat. Inna kwestia – wszyscy jesteśmy przyzwyczajeni, że będziemy mieli coraz nowsze, skuteczniejsze leki. Tymczasem w przypadku antybiotyków to nie jest prawdą. Dodatkowo lekarz ma bardzo mało czasu na dokładne wykonanie prawidłowego wywiadu, nie mówiąc już o zbadaniu pacjenta. Robi to w pośpiechu i często nie potrafi odróżnić zakażenia wirusowego od bakteryjnego. Mamy też stosunkowo niewielką dostępność do diagnostyki mikrobiologicznej, zwłaszcza szybkiej. Na wyniki klasycznych badań czeka się zbyt długo. Jest więc wiele elementów, dla których lekarze zbyt łatwo przepisują antybiotyki.

K.B.: A czy to może być także efekt lobbingu firm farmaceutycznych?

W.H.: Są niedopuszczalne działania promocyjne koncernów. Najbardziej dla mnie niezrozumiałym i nagannym ich efektem jest wprowadzenie furaginy bez recepty. Nie mieści mi się w głowie, by w obecnej sytuacji – kiedy ludzie umierają od zakażeń drobnoustrojów opornych na antybiotyki – to nieprawdopodobne działanie miało miejsce.

K.B.: Jaki procent lekarzy przepisujących antybiotyki wykonuje antybiogramy?

W.H.: Jest na ten temat duża praca oparta na badaniu ankietowym pediatrów, lekarzy rodzinnych i laryngologów dziecięcych. Wynik jest bardzo optymistyczny bowiem około ¾ ankietowanych deklarowało zlecanie badania mikrobiologicznego. Jest wśród lekarzy grupa – głównie młodzi ludzie – która zaczyna korzystać z rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Ci bardziej zwracają uwagę na to, co przepisują.

K.B.: Badali państwo, jak często to pacjenci naciskają na lekarzy, by ci zaordynowali im antybiotyki?

W.H.: W naszym badaniu wyszło, że dotyczy to 33 proc. respondentów. Zdaje się, że pacjenci coraz mniej naciskają, a lekarze coraz bardziej dają odpór tym presjom. W ostatnim europejskim badaniu Eurobarometr dotyczącym oporności na antybiotyki wypadliśmy całkiem dobrze – znacznie lepiej niż w badaniu poprzednim. To efekt różnych działań edukacyjnych, wielopoziomowych, wszechstronnych, dla różnych grup zawodowych, społecznych, jakie prowadzimy w ramach Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach.

K.B.: Co, oprócz tego Europejskiego Dnia Wiedzy państwo robią, by zwiększyć tę wiedzę u medyków?

W.H.: Opracowaliśmy cały rekomendacji opartych o EBM (Evidence Based Medicine) zaakceptowanych przez ministra zdrowia. Są dostępne za darmo na naszej stronie (www.antybiotyki.edu.pl – red.). Głównie dla lekarzy POZ – postępowanie diagnostyczne w zakażeniu górnych dróg oddechowych. Także wytyczne dla innych specjalistów: intensywnej terapii, ortopedii, w zakażeniach skóry, tkanki podskórnej, tworzenia szpitalnej polityki antybiotykowej... Teraz przygotowujemy kolejne rekomendacje: w zapaleniu trzustki, otrzewnej, zakażeniu dróg moczowych.

K.B.: Czy Naczelna Izba Lekarska także z Państwem współpracuje w zakresie poszerzania tej wiedzy?

W.H.: Izba? Z nami nie współpracuje. Był raz wywiad, a ostatnio zaproponowano umieszczenie artykułu, ale jedynie dostępnego online, już nie w druku. To są działania niewystarczające.

K.B.: To czego by Pani oczekiwała?

W.H.: Kursów na temat antybiotykoterapii na wszystkich specjalizacjach, zaś po niej wymóg ciągłego nauczania w tym zakresie – zmienność drobnoustrojów wymusza notoryczne zdobywanie wiedzy. Wielu lekarzy, decydentów zdrowia uważa, że oporność na antybiotyki to problem marginalny. Dlaczego? Ponieważ mamy bardzo słabe, niedoskonałe dane nt. śmiertelności, jaką powoduje antybiotykooporność. Pacjenci zazwyczaj umierają na OIOM-ach, a tam śmierć może być przypisana np. niewydolności wielonarządowej, albo „chorobom układu oddechowego”. To nieprecyzyjne dane. Chociaż na poziomie Europy już pojawiły się konkrety – dwa lata temu ECDC opublikowało, że wskutek zakażeń, których już nie można leczyć żadnym antybiotykiem, umiera rocznie 25 tys. obywateli Unii.

K.B.: W materiałach skierowanych do społeczeństwa wymieniają Państwo wiele problemów zdrowotnych, w których nie powinno się stosować antybiotyków (grypy, kaszel, przeziębienia itd.). Czy to znaczy, że ludzie sami siebie często leczą w takich przypadłościach antybiotykami?

W.H.: Pacjenci, jeśli czują się dobrze, to po 4–5 dniach kuracji antybiotykami przerywają ją i rzadko który zaniesie resztę tych leków do apteki, do utylizacji. Bo szkoda, bo może się jeszcze przydać. A kiedy ma podobne objawy albo tak mu się wydaje, to bierze ponownie te pozostałe antybiotyki. To niebezpieczne zjawisko obserwowane jest na całym świecie, także u nas. Polacy mogą też przywozić antybiotyki z zagranicy – na Wschodzie można te leki dostać bez recepty. Niebezpieczeństwo samoleczenia stwarza także furagina dostępna już u nas bez recepty.

K.B.: Czego by sobie Pani życzyła jeśli chodzi o zmniejszenie problemu antybiotykooporności?

W.H.: Pierwsze – by problem oporności był wzięty poważnie przez wszystkich decydentów tworzących politykę refundacyjną, rejestracyjną leków....

K.B.: Czyli głównie NFZ i Ministerstwo Zdrowia...

W.H.: Chylę czoło, bo Fundusz już przy kontraktowaniu usług zaczął zwracać uwagę na problem zakażeń, chociaż to ciągle zbyt mało. Drugie życzenie – inwestowanie w diagnostykę mikrobiologiczną, typu point of care, czyli w to, co lekarz może w gabineciew ykonać. Trzecie – poszukiwanie nowych leków i nowych strategii.

K.B.: A poszerzanie tej wiedzy u lekarzy?

W.H.: Edukacja, edukacja, edukacja – to na wszystkich poziomach. I zawsze.