SZ nr 85–92/2016z 3 listopada 2016 r.
Leczenie prawie po omacku
Krzysztof Boczek
W Polsce zlecają 3,5– do 5–krotnie mniej badań diagnostycznych niż średnio w Europie. Każda analiza to oczywisty koszt. Czy w związku z tym polska medycyna działa w ciemno?
Badań laboratoryjnych za mało jest głównie w POZ. To najistotniejszy wniosek, jaki wypłynął z niedawnej dyskusji panelowej ekspertów w Najwyższej Izbie Kontroli.
NIK zorganizował ją, bo przygotowuje się do dużego audytu polskiej diagnostyki. Eksperci stwierdzili, że w porównaniu z krajami UE, w Polsce wykonuje się aż 5 razy mniej badań laboratoryjnych. – W stosunku do średniej europejskiej, zużywamy 3,5 razy mniej wyrobów medycznych do diagnostyki laboratoryjnej. W odniesieniu do krajów Zachodu – nawet 5 razy mniej. To przekłada się na mniej informacji diagnostycznej w decyzjach medycznych – doprecyzowuje te dane Józef Jakubiec, dyrektor Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej (IPDDL). W Europie w tej branży korzysta się z tych samych wyrobów czołowych firm na świecie, procedury badań są takie same, co wg
J. Jakubca oznacza, że polski pacjent jest 3,5 do 4 razy bardziej niedodiagnozowany przed podjęciem decyzji klinicznej niż przeciętny Europejczyk. Inny sposób szacowania tego zjawiska wskazuje na podobny wynik. W Europejskich Statystykach IVD podawany jest wskaźnik liczby badań wykonywanych z jednego pobrania. Także w naszym kraju wykonuje się 4 razy mniej analiz niż w warunkach zachodnich. Lekarz podejmuje więc decyzje medyczne na podstawie 4-krotnie mniejszego zasobu informacji diagnostycznej. – Pacjent jest niedodiagnozowany, dlatego zbyt późno wykrywa się stany chorobowe – podkreśla Jakubiec.
Najwięcej zarzutów płynie pod adresem POZ. To tam lekarze winni zlecać najwięcej badań, a tego nie robią. Diagnostyka laboratoryjna pozwala określić dużo wcześniej zmiany w organizmie niż diagnostyka obrazowa, podkreśla Jakubiec. Dlatego... – aż w 70 proc. decyzja diagnostyczna lekarza bazuje na wyniku badań laboratoryjnych – dodaje Elżbieta Puacz, prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych (KRDL). A skoro nie zlecają analiz, to „lekarze często leczą, nie mając pewności co do postawionej diagnozy” – konkluduje NIK w swoim sprawozdaniu z panelu eksperckiego.
Lista zaniechań
Jakich badań laboratoryjnych nie zlecają lekarze, a powinni? – W POZ dotyczy to praktycznie wszystkich podstawowych – twierdzi dr Bogdan Solnica, prezes Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej (PTDL). Najwięcej rozmówców wskazuje, że niezwykle rzadko wykonywane są antybiogramy. – W POZ prawie się ich nie zleca – twierdzi Elżbieta Puacz.
– Poza szpitalami wykonuje się je bardzo rzadko – dodaje prof. Waleria Hryniewicz, mikrobiolog lekarski, szef Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA). Lekarze nie wykonują testów w kierunku paciorkowcowego zapalenia gardła i bez pełnej wiedzy, czy choroba jest bakteryjna, czy wirusowa, lekką ręką wypisują antybiotyki. Dostaje je aż 70 proc. pacjentów z zakażeniem górnych dróg oddechowych. Tymczasem jedynie u 15 proc. są do tego wskazania. W reszcie przypadków mamy do czynienia z zakażeniami wirusowymi – np. grypą lub zapaleniem oskrzeli. Ponad 80 proc. antybiotyków jest przepisywanych nieprawidłowo. Prawie wyłącznie w POZ – recepty na 95 proc. wszystkich tych leków rozdają lekarze pierwszego kontaktu. A nadużywanie antybiotyków jest główną przyczyną rosnącego zjawiska antybiotykooporności.
– Badanie stężenia glukozy we krwi, jako badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy, winno być wykonywane co 3 lata u osób powyżej 45. r.ż. Jeśli chory jest otyły, to co roku już przed czterdziestką. Tak się nie dzieje – podaje kolejny przykład dr Solnica. W efekcie aż 700 tys. Polaków żyje bez wiedzy, że chorują na cukrzycę typu 2. Wykrywa się ją dopiero w szpitalach. 62 proc. mieszkańców Polski ma podwyższone stężenie cholesterolu we krwi, ale aż 60 proc. z nich o tym nie wie. Bo nie mają przeprowadzanych badań pod tym kątem. Przewlekła choroba nerek występuje u kilkunastu procent populacji. Tymczasem badań przesiewowych stężenia kreatyniny we krwi w POZ też się raczej nie zleca. Ciężarnym trzeba zlecać badania w kierunku toksoplazmozy i różyczki – to zalecają konsultanci wojewódzcy. Też nie jest to respektowane. – Jeśli już, to panie wykonują te analizy z własnej inicjatywy, odpłatnie – twierdzi dr Roland Rółkowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku.
Nawet najprostszych badań: morfologii zleca się za mało. – W Białymstoku zmarło dziecko, bo nie przebadano mu krwi. A można było uratować jego życie – podaje przykład prezes KRDL. Według niej stanowczo za rzadko zlecane są też badania wykrywające WZW C, WZW B. Litania zaniechań jest bardzo długa.
Powód? Pieniądze
– Paradygmat naszego systemu ochrony zdrowia jest naprawczy, a nie profilaktyczny – takie praźródło problemu widzi E. Puacz. Bezpośrednim, głównym powodem niezlecania analiz laboratoryjnych są pieniądze. A właściwie ich brak. Mimo że badania diagnostyczne są najtańszym i najłatwiej dostępnym źródłem informacji medycznej – stanowią tylko ok. 3–4 proc. kosztów opieki medycznej – to właśnie na nich się najbardziej oszczędza. Zwłaszcza w POZ – bo tutaj pokrywane są głównie ze stawki kapitacyjnej przypadającej na pacjenta. – Czyli im mniej lekarz zleci badań, tym więcej pieniędzy zostanie dla niego – wysuwa prosty wniosek Elżbieta Puacz. Badania diagnostyczne w POZ to przede wszystkim źródło kosztów, a nie istotnej wiedzy niezbędnej do postawienia diagnozy.
Przyznają to także przedstawiciele środowiska lekarskiego. – Sposób finansowania POZ powoduje, że lekarze unikają zlecania badań. Od dawna wskazujemy na ten rażący konflikt interesów: lekarz musi wybierać między kosztami w swojej praktyce, a dobrem pacjenta – przyznaje Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Izby Lekarskiej.
– Gdy funduszy jest tak dramatycznie mało, to lekarz nie jest w stanie zrobić tych badań, bo inaczej musiałby na nie wydać wszystkie pieniądze – tłumaczy prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Maciej Hamankiewicz, podkreślając, że naciski administracyjne w placówkach zdrowia są tak silne, by nie zlecać badań, że medycy im ulegają. – Kilka lat temu robiliśmy z PAN badania. Okazało się, że ok. ¾ lekarzy doświadczało presji ze strony dyrekcji i administracji, by nie zlecać diagnostyki laboratoryjnej – mówi Hamankiewicz.
Faktycznie. Przy ok. 140 zł podstawowej stawki kapitacyjnej już jedno podstawowe badanie, np. antybiogram, to min. 15–30 zł. Czyli 10–20 proc. „przychodu” z pacjenta. Z danych NFZ za lata 2014 i 2015 (w tych latach lekarze POZ raportowali zlecone badania) wynika, że diagnostyka laboratoryjna kosztowała placówki POZ ok. 520 mln zł. To ok. 6 proc. budżetu NFZ na podstawową opiekę zdrowotną.
Lekarze widzą też inne, mniej istotne, powody tak dużych rozbieżności między liczbą zlecanych badań w Polsce a w Europie. Według Krajewskiego ok. 20 proc. zlecanej diagnostyki na świecie jest wykonywana niepotrzebnie – ma tylko zabezpieczyć lekarza przed ewentualnymi roszczeniami ze strony pacjenta. Medycyna defensywna. Prezes NRL wskazuje też na coś innego: lekarze POZ w Polsce nie mogą przepisywać wielu badań zastrzeżonych dla specjalistów. – Na Zachodzie zaś lekarz pierwszego kontaktu może zlecać wszelkie badania – twierdzi Hamankiewicz.
Słowa i czyny
Jak zmienić sytuację? Podwyższając stawki kapitacyjne dla lekarzy POZ? – Jaka by była, zawsze będzie za mała. Nadal będzie narzekanie, że lekarzom nie starcza na badania laboratoryjne – twierdzi Jakubiec. I faktycznie – mało kto pamięta, że w 2005 r. na POZ trafiło 3,6 mld zł. W 2016 r. prawie 3 razy tyle – 9,5 mld zł. Ciągle za mało. W 2005 r.
podstawowa stawka kapitacyjna wynosiła 60 zł, teraz 140 zł. Czy więc diagnostyka laboratoryjna powinna być osobno wycenianą usługą w budżecie? – Byłoby to lepsze wyjście. Lekarze nie oszczędzaliby na pacjencie i wcześniej diagnozowali potencjalne zagrożenie zdrowia – uważa Jakubiec.
– Środowisko domaga się tego od wielu lat. Fee-for-service – tak powinna być rozliczana diagnostyka – popiera pomysł dr Solnica. Dodaje, że w wielu krajach właśnie tak jest – bezpośrednie kontraktowanie badań laboratoryjnych przez ubezpieczyciela. Lekarze także popierają ten pomysł. – Badania laboratoryjne powinny być oddzielnie finansowane z budżetu NFZ, niezależnie od kosztów praktyki lekarza – postuluje Romuald Krajewski z NIL.
– Taki pomysł oczywiście byśmy poparli. Najbardziej przyzwoite jest płacenie za wykonanie. Sytuacja uległaby wówczas dramatycznej poprawie – dodaje prezes Hamankiewicz.
Jednak te deklaracje przedstawicieli lekarzy rozmijają się z czynami. W 2013 roku NFZ chciał przeznaczyć w budżecie osobne pieniądze na badania okresowe i diagnostyczne, co miało się odbyć kosztem stawki kapitacyjnej. Lekarze z PZ nie zgodzili się. Zagrozili strajkiem. NFZ ustąpił. Prof. Waleria Hryniewicz postuluje, by – przynajmniej w kwestii powszechnych schorzeń, tj. zapaleń górnych dróg oddechowych – lekarzom POZ dać dostęp do szybkich, tanich testów POC (point of care). Pozwalają odróżnić zapalenie wirusowe od bakteryjnego w 10–15 minut. To znacząco ograniczyłoby ilość niewłaściwie przepisywanych antybiotyków. – Trafność diagnoz zacznie by wzrosła – twierdzi prof. Hryniewicz. Specjalistka kilka lat temu przekonywała NFZ, by zakupił 3 mln takich tekstów „paciorkowcowych”. Koszt 1,2–1,7 zł za sztukę. Czyli sumarycznie rzędu 4–5 mln zł. NFZ miał jednak odmówić zakupu. Tłumaczył: nie mamy takich możliwości prawnych.
Prosty rachunek
Ile wart jest rynek diagnostyki laboratoryjnej? Prezes Jakubiec podaje, że to ok. 2 proc. wydatków całkowitych na ochronę zdrowia. Czyli rynek wart jest jakieś 2 mld zł. Z tego ok. 520 mln zł to wydatki POZ.
Szacuje się, że tylko w przypadku nieprawidłowo przepisanych antybiotyków, pieniądze wyrzucane w błoto z państwowej kasy sięgają 800 mln zł rocznie. Trudno określić, jakie koszty z tego samego tytułu ponoszą pacjenci. A jeszcze trudniej ustalić sumę strat, uwzględniając choroby i zgony z powodu niewłaściwego leczenia lub jego braku, wynikającego z oszczędzania na diagnostyce oraz stawiania diagnoz w ciemno. Ile z tych 100 mld zł, które rocznie wydajemy na ochronę zdrowia, to efekt np. leczenia cukrzycy u setek tysięcy Polaków, zamiast jej prewencji? Ile to efekt terapii innych chorób w późnych stadiach, bo wcześniej oszczędzało się na diagnostyce? Na pewno w grę wchodzą grube miliardy zł. Tymczasem już tylko podwojenie obecnego budżetu POZ na diagnostykę laboratoryjną – z 520 mln zł na 1 miliard – byłoby skokową zmianą. Efektem byłyby trafniej stawiane diagnozy, wcześniej wykrywane u pacjentów choroby. Krótsze leczenie, rzadsze hospitalizacje. Rachunek jest więc prosty.
PS. Pod koniec września br. Ministerstwo Zdrowia ogłosiło projekt założeń zmian w ustawie o POZ. Zakłada on m.in. wydzielenie osobnego budżetu na badania diagnostyczne. Środki mają być wypłacane za zrealizowane zadania. Niewykorzystane przepadną. W momencie zamykania tego wydania „SZ” projekt był nadal na etapie konsultacjach społecznych.
Elżbieta Puacz
prezes Krajowej Rady
Diagnostów Laboratoryjnych
(KRDL)
„Ruszamy z kopyta”, czyli problemy diagnostyki
Elżbieta Puacz jednym tchem wymienia całą litanię nierozwiązanych problemów branży.
– Brak wycen badań laboratoryjnych. Dlaczego nie liczy się ich jakość, a jedynie cena? – pyta. To drugie potwierdza raport NIK z czerwca br. „Zamawiając usługi diagnostyczne, szpitale w większości przypadków kierowały się wyłącznie oferowaną ceną, nie uwzględniając kryteriów jakościowych, choć taki obowiązek wynikał wprost z ustawy” – jest napisane w raporcie NIK-u. – Dyrektor szpitala chce pokazać, że ma niskie koszty. A nie, że prawidłowo są wykonywane badania – komentuje Puacz. Według niej, w innych państwach Europy – z wyjątkiem Wlk. Brytanii – istnieją wyceny badań laboratoryjnych.
Firmy także nie dbają o jakość i przestrzeganie procedur, bo wg prezes KRDL nie ma praktycznych możliwości zamknięcia laboratorium. – Prawo przewiduje taką możliwość, ale nie ma precyzyjnych wskazań. Ja nie słyszałam, by wskutek kontroli któreś zamknięto – przekonuje pani Elżbieta, od wielu lat prowadząca KRDL.
Medyczne laboratoria diagnostyczne często są bardzo oddalone od szpitala czy przychodni. A tak nie powinno być. Bo daleki transport, temperatura w jego trakcie, drgania mogą wpłynąć na ostateczny wynik. – Czas od pobrania krwi z żyły pacjenta do momentu odwirowania jej nie powinien przekraczać jednej godziny. Co z tego, że próbka trafi do supernowoczesnego laboratorium, skoro jej transport trwa trzy godziny i już są złamane procedury? Wynik może być zafałszowany – opisuje
Puacz. Tymczasem sieciowe laboratoria mają wozić próbki po całym kraju. A nawet za granicę: na Słowację, do Niemiec, Czech, a nawet USA i Chin. – Jedna z ambasad wprost zapytała nas, czy trzeba przesyłać potwierdzenie utylizacji materiału biologicznego, jeśli badania wykonano za granicą – opisuje Elżbieta Puacz. – To są fabryki wyników – dodaje.
Inspekcję w branży diagnostycznej może zlecić wojewoda. – Gdy konsultant wojewódzki w Gdańsku chciał skontrolować prywatne laboratorium, to został z niego wyprowadzony przez ochronę – podaje kolejny przykład Puacz. Nie chce ujawnić nazwy firmy, bo twierdzi, że już miała trzy procesy z „sieciówkami”. Dwa z nich wygrała.
Na wnioski KRDL o zmianę prawa, by lepiej kontrolować laboratoria, Ministerstwo Zdrowia odpowiedziało, że Izba też może tego dokonywać. – Możemy sprawdzać, ale tylko pracę diagnosty. A gdy przyjeżdżamy – a musimy o kontroli uprzedzić – to wszyscy diagności są akurat na zwolnieniu. Nawet jeśli coś stwierdzimy, to możemy jedynie pogrozić – twierdzi prezes Puacz.
Elżbieta Puacz uważa, że zagraniczne sieci laboratoriów wprowadzają ceny dumpingowe, by wykończyć polskie firmy. – Spotkałam się z ofertą analizy moczu nawet za 1 zł. Tymczasem sama utylizacja to 3 zł. A gdzie transport, analiza, sprzęt, wykonanie badania i jego rejestracja? Takie ceny to czysty dumping – mówi Puacz. KRDL zgłaszał dumping do UOKiK-u, ale dostał odpowiedź, że nie są stroną w sprawie. Bo reprezentują diagnostów, a nie firmy z branży.
Problemem jest też brak rejestru badań laboratoryjnych. – We wszystkich krajach, w których o to pytałam, takowy jest – przekonuje Puacz.
– Resort o tych wszystkich problemach wie i nic nie robi – skarży się Puacz. Na dowód dostajemy kilka odpowiedzi z Ministerstwa Zdrowia, na wnioski KRDL. Faktycznie, wymijające. – Ministerstwa diagnostyka w ogóle nie interesuje. Bo gdybyśmy my – w ramach protestów – odeszli od stołów, to zaraz „sieciówki” przejęłyby nasze zlecenia – tłumaczy Puacz.
Do niedawna lekarze POZ musieli raportować o ilości zleconych badań diagnostycznych, ale Konstanty Radziwiłł uchylił ten obowiązek wprowadzony przez
B. Arłukowicza. Dlaczego? – Nie otrzymaliśmy żadnej merytorycznej odpowiedzi na to pytanie. W gazecie przeczytaliśmy, że było to spełnienie obietnic ministra wobec lekarzy – mówi pani prezes.
By rozwiązać niektóre z ww. problemów, KRDL wnioskuje o zmiany prawa już od kilkunastu lat. Prace nad nowelizacją ustawy o diagnostyce laboratoryjnej rozpoczęły się w 2011 roku. Zdecydowała o tym Ewa Kopacz, wówczas minister zdrowia. Uzgodnienia zmian z przedstawicielami MZ trwały do sierpnia 2014. Gotowy projekt miał zostać zgłoszony przez rząd PO–PSL do sejmu, ale zmienił się minister zdrowia i MZ zatrzymało procedowanie. Posłowie złożyli więc projekt poselski, ale i ten utknął w zamrażarce marszałka sejmu. Nie trafił nawet do komisji zdrowia.
W grudniu ub.r. KRDL spotkało się z nowo powołanym ministrem, K. Radziwiłłem. Ten miał stwierdzić, że koniecznie trzeba wznowić pracę nad nowelizacją i obiecał diagnostom: „ruszamy z kopyta”. – Dał mi nawet na to słowo honoru. Od grudnia ub.r. nic jednak nie zostało zrobione – kończy Puacz.