Leczenie stanów bronchospastycznych

Andrzej Krzywiecki

Układ oddechowy poprzez akt oddychania styka się wciąż ze środowiskiem zewnętrznym, co stwarza ciągłą możliwość przedostawania się do oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków – obcych substancji organicznych i nieorganicznych oraz gazów. Na szczęście, w układzie oddechowym istnieją mechanizmy obronne, które w warunkach fizjologicznych eliminują niekorzystne dla organizmu cząsteczki, zapewniając drożność tego układu.

Pod nazwą stanów bronchospastycznych rozumiemy takie uwarunkowania przepływów powietrza w oskrzelach, kiedy chory ma świszczący oddech, a na skutek braku dostatecznego dostępu tlenu do pęcherzyków odczuwa duszność. Zarówno świszczący oddech, jak i duszność wynikają z utrudnionego przepływu powietrza w oskrzelach. Określenie „stan bronchospastyczny” odnosi się do tych schorzeń, w których główną rolę odgrywa stan zapalny powodujący zmienne nasilenie napięcia mięśniówki oskrzeli, zmieniając ich światło wraz z obrzękiem błony śluzowej i nadmiernym gromadzeniem się śluzu. Taki stan najczęściej spotyka się w astmie oskrzelowej i w tych postaciach przewlekłego zapalenia oskrzeli, w których stan skurczu jest objawem dominującym.

Za utrudnienie przepływu powietrza w oskrzelach nie jest odpowiedzialna tylko mięśniówka oskrzeli, ale także stan śluzówki i zalegająca w oskrzelach wydzielina.

Na świecie i w Europie, w tym także w Polsce, obserwuje się dość szybko narastającą liczbę chorych na astmę oskrzelową i przewlekłe zapalenie oskrzeli. Schorzenia te stają się czwartą przyczyną śmierci i jedną z pierwszych przyczyn absencji w pracy, powodując wymierne, olbrzymie koszty ponoszone przez społeczeństwo. Mimo dość dużej wiedzy na ich temat w świecie medycznym oraz wśród społeczeństwa przysparzają one nadal wielu problemów lekarzom i pacjentom.

Od wielu dziesiątków lat jako leki pierwszego rzutu stosuje się b2-mimetyki – leki działające na mięśniówkę oskrzeli, znoszące jej nadmierne napięcie i zmniejszające obrzęk śluzówki. Substancje te wpływają na mięśniówkę gładką dużych i małych oskrzeli, powodując ich rozkurcz niezależnie od jego przyczyny.

Leki te najczęściej są przyjmowane w formie inhalacji, dzięki czemu właściwe ich stosowanie powoduje dotarcie cząsteczek do miejsc ich działania, tj. do obwodowych fragmentów oskrzeli, gdzie głównie spotyka się stan zapalny właściwy dla obu tych schorzeń.

Leki te, stosowane od dziesięcioleci, są stale udoskonalane, dzięki czemu czas ich działania wydłużył się z około czterech godzin do kilkunastu, jak to się dzieje przy lekach b2-mimetycznych ostatnich generacji, o przedłużonym działaniu, takich jak Salmeterol lub Formoterol, przyczyniając się w znacznym stopniu do łagodzenia objawów lub całkowitego ich zniesienia.

W stanach bronchospastycznych o etiologii przewlekłego zapalenia oskrzeli główną rolę w leczeniu odgrywają leki antycholinergiczne, takie jak bromek ipratropium oraz bromek oksytropium, działające na nerw błędny poprzez hamowanie odruchowego cholinergicznego skurczu oskrzeli. Nadto leki te w sposób znaczący wpływają na zmniejszenie wydzielania śluzu, poprawiając przepływ powietrza. Obecnie czekamy na nowe leki antycholinergiczne, jeszcze bardziej efektywne i o jeszcze dłuższym czasie działania.

W leczeniu stanów bronchospastycznych, których nieodłącznym elementem jest nasilenie stanu zapalnego, są stosowane sterydy wziewne i systemowe. Zwłaszcza te pierwsze mają kolosalne znaczenie w nowoczesnym leczeniu i kontrolowaniu procesu zapalnego w drogach oddechowych. W odróżnieniu od poprzednich generacji obecne sterydy wziewne charakteryzują się niewielką biodostępnością, to znaczy mają stosunkowo niewielki wpływ na korę nadnerczy lub nie mają go w ogóle i nie wykazują negatywnego wpływu na wzrost kości u dorastających dzieci bądź utratę masy kostnej u dorosłych.

Duże nadzieje wiąże się z wprowadzanymi obecnie lekami łączącymi działanie leku długo działającego na receptory adrenergiczne z nowoczesnym sterydem wziewnym. Takie właśnie leczenie będzie, jak sądzę, dominowało w najbliższych latach, poprawiając skuteczność, zmniejszając koszty oraz zapewniając tak bardzo oczekiwaną prostotę używania leku.

Doustne leki, takie jak modyfikowane b2-mimetyki i teofilina o przedłużonym działaniu, mają swoje znaczące miejsce w obecnych reżimach terapeutycznych, a znając ich działanie przewiduję ich długi żywot terapeutyczny, zwłaszcza w przypadkach dominującej duszności nocnej. Na uwagę zasługują zdobywające sobie prawo bytu nowe substancje lecznicze, jak leki antyleukotrienowe, bardzo wartościowe w leczeniu dzieci i młodzieży, pozwalające zmniejszać dawki inhalowanych sterydów, aktywne inhibitory fosfodiesterazy IV czy wielce obiecujące leki anty IgE lub leki blokujące IgE na komórkach. Interesujące są doniesienia o lekach niesterydowych wpływających na zmniejszenie stanów zapalnych w oskrzelach. W ostatnich latach z nadzieją mówi się o terapii genowej, a także immunointerwencji. O ile ta ostatnia metoda leczenia jest już od kilkunastu lat z powodzeniem stosowana, zwłaszcza wśród chorych na astmę oskrzelową atopową, o tyle terapia genowa nie opuściła jeszcze laboratoriów badawczych i jest w fazie przygotowawczej.

Już dzisiaj wiemy, jaki powinien być idealny lek zapewniający komfort życia choremu z astmą lub przewlekłym zapaleniem oskrzeli.

Przede wszystkim – bezpieczny i tani! Bez działania toksycznego, bez cech kumulacji w ustroju, bez interakcji z innymi lekami.

Lek taki powinien działać na główne patomechanizmy bronchospazmu i mieć działanie prewencyjne przed następnymi napadami skurczu oskrzeli.

Jeżeli lek ten nie będzie łatwy w dawkowaniu i przyjmowaniu, leczenie zawsze będzie nieskuteczne!

Lekarz ma wystarczające instrumentarium do oceny skuteczności terapii chorego. Do metod służących obiektywizacji leczenia należy przede wszystkim spirometria z oznaczaniem prostych parametrów krzywej przepływ – objętość; w większości klinik istnieje możliwość wykonania pomiarów oporów drzewa oskrzelowego, pletyzmografii, pomiarów pojemności dyfuzyjnej, wykonania podatności płuc. W praktyce u chorego z nawracającymi stanami bronchospastycznymi istnieją bezwzględne wskazania do wykonania badań spirometrycznych przynajmniej dwa–trzy razy w ciągu roku.

Skoro mamy czym leczyć schorzenia oskrzeli przebiegające z ich skurczem, to skąd się bierze tak znaczna liczba chorych w stanie astmatycznym (choć uczciwie trzeba przyznać, że znacznie mniejsza niż w latach poprzednich)?

Czas przeznaczony na jednego pacjenta powinien być dostatecznie długi, aby lekarz mógł nie tylko go zbadać, przepisać leki, ale przede wszystkim – wyjaśnić podłoże schorzenia, ustalić plan leczenia, przeszkolić chorego w prawidłowym przyjmowaniu leków, zapoznać z systemem samokontroli. Należy także omówić warunki pracy zawodowej, sposoby czynnego wypoczynku i ewentualnej rehabilitacji, a także sposoby wzajemnej komunikacji.

Ze strony chorego lekarz oczekuje dyscypliny terapeutycznej, powiadamiania o niepożądanych efektach zażywanych leków, o trudnościach wynikających z leczenia dla codziennej aktywności chorego.

W trudnych do leczenia przypadkach stanów bronchospastycznych wiele zależy od identyfikacji i eliminacji czynników wywołujących ten stan.

Gdy leczenie zawodzi, zawsze trzeba rozważyć, czy nie było ono błędne – począwszy od rozpoznania.

W każdym z przypadków zaleca się korzystanie z wiedzy i doświadczenia starszych kolegów lub zasięgnięcie porady specjalistycznej w innym ośrodku.

Dobrze się stało, że w standardach leczenia rozgraniczono zasady postępowania w astmie i przewlekłym zapalaniu oskrzeli, choć zdarza się wcale nie tak rzadko, że te dwie jednostki współistnieją ze sobą. W astmie oskrzelowej w pierwszej linii zawsze będą leki b-adrenergiczne, a w przewlekłym zapaleniu oskrzeli z towarzyszącą obturacją drzewa oskrzelowego – leki antycholinergiczne, również i te wzmocnione b-adrenergikami, w zależności od potrzeb. Pozostałe leczenie i zasady podejmowania decyzji terapeutycznych są już sztuką, bo aby dobrze leczyć, trzeba poznać wymagania i reakcje chorego na przepisane leki.

W leczeniu astmy oskrzelowej istnieje potrzeba stopniowego dodawania leków, w przypadku gdy poprzednio stosowane leczenie okazało się niewystarczające. Stąd do wziewnego leku b-adrenergicznego dopasowuje się dawkę wziewnego sterydu, dołącza długo działający lek b-adrenergiczny lub lek antyleukotrienowy, podaje się teofilinę o długim działaniu – tak modyfikując dawki, aby w ciągu całej doby wyeliminować skurcz oskrzeli i zminimalizować duszność.

W przypadku przewlekłego nieżytu oskrzeli, w pierwszej linii powinno się podawać leki antycholinergiczne, choć ostatnio przybyło zwolenników leczenia długo działającymi lekami b-adrenergicznymi.

Aby zrozumieć zasady leczenia stanów obturacyjnych oskrzeli w przebiegu przewlekłego ich zapalenia, należy zastanowić się nad etiologią i patogenezą tych jednostek chorobowych.

Stosowanie intensywnego leczenia w przypadku nadprodukcji śluzu, który będzie usuwać część wziewanego leku, mija się z celem. Stąd większy nacisk trzeba położyć na leki doustne, w tym także sterydy, czy już będące w rejestracji inhibitory IV fosfodiesterazy.

Ogólne zasady leczenia stanów bronchospastycznych są, jak już napisałem powyżej, dostatecznie znane lekarzom zajmującym się tym problemem, dzięki ciągle aktualizowanym przewodnikom i zaleceniom grup roboczych, ale ich właściwe zastosowanie pozostaje sztuką.