Lęk przed wielką zmianą

Małgorzata Solecka

Ostatni dzień maja. W sali Urzędu Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy trwa konferencja na temat sieci szpitali. Dyrektorzy szpitali mazowieckich słuchają, jak wiceminister Piotr Gryza tłumaczy (który to już raz?) założenia projektu. A potem zadają pytania. I nagle staje się jasne, że na cztery miesiące przed „wielką zmianą” nie wiadomo dokładnie nic.

Wiceminister, kiedyś współautor systemu kas chorych, dziś autor rozmontowującego ów system projektu sieci szpitali, nie kryje irytacji mnożącymi się wątpliwościami. – Widzę, że poza mną tylko dyrektor mazowieckiego oddziału NFZ jest w tym gronie zwolennikiem sieci – kwituje wnioski z dyskusji panelowej. Wcześniej zaś, odpowiadając na pytania szefów placówek, powtarza jak mantrę: – Alternatywą dla sieci są otwarte konkursy ofert. I część publicznych placówek nie wytrzyma konkurencji. Sieć ma chronić szpitale publiczne, które są ważne dla bezpieczeństwa pacjenta, ale też dla wspólnoty lokalnej.

Czyli: sieć was uratuje, bez sieci – padniecie, a na pewno wpadniecie w jeszcze większe kłopoty.

Jednak gdyby zebrać wszystkie pytania – te, które padły na sali i te, którymi dyrektorzy dzielili się w kuluarach – wyraźnie widać, że lęk przed niewiadomą jest porównywalny, a może nawet większy niż potencjalne obawy przed mierzeniem się w otwartych konkursach. – Rzecz w tym, że my w tej chwili tak naprawdę nie wiemy nic. Do 1 października zostały zaledwie cztery miesiące, a nasza sytuacja przypomina równanie ze wszystkimi niewiadomymi – mówi dyrektor szpitala na Mazowszu.

I podkreśla, że wcale nie chodzi mu o to, na którym poziomie wejdzie do sieci, bo wie, że na drugim. Ani nie o to, jaki będzie mieć ostateczny budżet, bo wszystko wskazuje, że przynajmniej o kilkanaście procent mniejszy niż w tej chwili. Chciałby natomiast wiedzieć, jakie poradnie będzie musiał otworzyć i czy z dnia na dzień pojawi się zadanie w postaci nocnej pomocy lekarskiej, bo wiosną minister Konstanty Radziwiłł zapewniał, że w początkowym okresie będzie to nieobowiązkowe, a teraz pojawiają się sygnały, że szpital, który ma SOR, ma też prowadzić NPL. A przede wszystkim – skąd weźmie pieniądze na podwyżki, które ministerstwo wpisuje do ustawy o minimalnym wynagrodzeniu i jaki jest sens wpędzania jego – i nie tylko jego – szpitala w jeszcze większe problemy finansowe, skoro ustawowe podwyżki praktycznie nie obejmą ani lekarzy, ani pielęgniarek, których deficyt może pogrążyć nie tylko poszczególne placówki, ale cały system. Nie obejmą, bo po pierwsze te dwie grupy zarabiają więcej, niż przewidują ministerialne wskaźniki, po drugie – niemal wszyscy są zatrudnieni na kontraktach. – Przynajmniej w pierwszych dwóch latach podwyżki wynikające z tej ustawy obejmą niemal wyłącznie pracowników najmniej wykwalifikowanych, mówiąc oględnie. Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że ustawa jest sposobem na zatrzymanie kadr medycznych w Polsce. To nawet trudno komentować – mówi.


Sieć szpitali oznacza dla systemu ochrony zdrowia wielką zmianę. Porównywalną z tą, jaką przechodził on w 1999 roku. I podobnie jak wtedy zmiana odbędzie się praktycznie bez finansowej osłony, bo ministrowi zdrowia nie udało się zapewnić „na już” znacząco większych pieniędzy na zdrowie. Nie – kilkuset milionów złotych, ale co najmniej kilku miliardów, które pozwoliłyby załatać najbardziej pilne potrzeby… Przynajmniej zapłatę za nadwykonania czy taką podwyżkę wyceny punktu, która nie tylko zrekompensowałaby placówkom koszty już poniesione (wynikające choćby z podwyżki płacy minimalnej od stycznia), ale na przykład częściowo te, które czekają w przyszłości (ministerialne płace minimalne).


Niemal dwie dekady łączy też coś innego: atmosfera oblężonej twierdzy. Minister Konstanty Radziwiłł i jego współpracownicy wielokrotnie mówili, mniej lub bardziej wprost, o nagonkach medialnych, o „głupich dyskusjach”, o obronie nie do końca jasnych interesów przez tych, którzy na zmianach stracą. Sprowadzić argumentację adwersarzy do niezrozumienia tematu, braku dobrej woli lub działania w złej wierze, w celu obrony stanu posiadania – do tego, od miesięcy, w dużej mierze sprowadza się dialog ze środowiskiem ochrony zdrowia. Z organizacjami pracodawców, menedżerami, ale też – pracownikami. I choć formalnie wszystko jest w porządku, konsultacje publiczne prowadzone są zgodnie z literą przepisów, uwagi do kolejnych projektów zbierane są pracowicie, linia resortu zdrowia pozostaje w kwestiach fundamentalnych niewzruszona, a formułujący wątpliwości (albo choćby pytania) słyszą, że są źli lub że nie mają racji.

Przez chwilę mogło się wydawać, że przełomem w formule dialogu będzie obywatelski projekt o warunkach zatrudnienia w ochronie zdrowia. Blisko ćwierć miliona podpisów to wynik, jak na projekt środowiskowy, znakomity. Na pewno trudny do przemilczenia, do pominięcia, do niezauważenia. Tymczasem wszystko wskazuje, że właśnie takie plany ma minister zdrowia. Rządowa ustawa o płacach minimalnych pracowników medycznych, nad którą prace trwały ponad rok, przemknie przez sejm i senat jak czerwcowa burza – nie obędzie się bez błyskawic i grzmotów, gwałtownych polemik i deszczu wzajemnych oskarżeń. Jakiekolwiek wątpliwości sformułują sejmowi prawnicy – na przykład dotyczące konstytucyjności różnicowania wynagrodzeń minimalnych czy braku oszacowanych kosztów zmiany dla placówek medycznych, wszystkich, ale zwłaszcza tych, które nie działają na podstawie umowy z publicznym płatnikiem – wynik jest przesądzony. Prawo i Sprawiedliwość uchwali ustawę – i można się tylko zastanawiać, czy zrobi to w trzy dni, czy też proces legislacyjny będzie rozciągnięty aż na dwa czerwcowe posiedzenia.

Związkom zawodowym ma przypaść rola statystów – protest pod sejmem, głośna obecność na posiedzeniu Komisji Zdrowia, oświadczenia, stanowiska. Może nawet zapowiedź protestów, pikiet, marszów. Może nawet strajk? Tylko – przeciw komu? Minister zdrowia twardo mówi, że zmiany w systemie będą następować nawet bez dodatkowego finansowania. Obiecuje, co prawda, że większe pieniądze w ochronie zdrowia się pojawią, ale w tej sprawie nie ma ani żadnych konkretów, ani tym bardziej żadnych gwarancji.

Gdzie więc tkwi rezerwuar zasobów, w którym minister zdaje się pokładać nadzieję, że zmiana nie przerodzi się w chaos, a chaos – w bunt i społeczne niezadowolenie, podobne do tego, które w 2001 roku zmiotło ze sceny politycznej ugrupowania tworzące rząd Jerzego Buzka i, przynajmniej według opinii publicznej, odpowiedzialne za „złą zmianę” w ochronie zdrowia?

– Sieć nie jest wymierzona w placówki prywatne, kryterium własności nie istnieje w tym projekcie – zarzekał się wielokrotnie minister Konstanty Radziwiłł. – Sieć szpitali ma chronić szpitale publiczne, bo likwidacja szpitala publicznego oznacza niepokoje społeczne – tłumaczył na kilka tygodni przed opublikowaniem pierwszej listy szpitali, które wejdą do sieci (27 czerwca) Piotr Gryza.

Nawet przyjmując, że między tymi dwiema deklaracjami nie ma sprzeczności, że ochrona szpitali publicznych będzie neutralna z punktu widzenia sektora niepublicznego (nie będzie, ale przez chwilę załóżmy, że tak), pozostają inne decyzje ministerstwa, w których już resort nawet nie próbuje ukryć intencji i kierunku, w jakim zmierza ochrona zdrowia.

W ocenie skutków regulacji do ustawy o minimalnym wynagrodzeniu czytamy m.in.: „Wprowadzenie jednakowej stawki najniższego wynagrodzenia zasadniczego dla wszystkich podmiotów leczniczych, bez względu na ich formę prawną i źródło finansowania, może się przełożyć na zwiększenie konkurencyjności publicznych podmiotów leczniczych w stosunku do podmiotów leczniczych sektora prywatnego, co w konsekwencji może spowodować wzrost zatrudnienia w sektorze publicznym”. Skąd taki wniosek? Ministerstwo, wykazując skutki finansowe dla średnich, małych i mikroprzedsiębiorstw (choć tylko w ujęciu niepieniężnym, bo żadnych wyliczeń skutków dla przedsiębiorców nie przedstawiono), pisze: „Wejście w życie przedmiotowej regulacji spowoduje konieczność podwyższania wynagrodzeń tej grupy pracowników medycznych, których wynagrodzenia są niższe niż najniższe wynagrodzenia określone w ustawie. Sytuacja mikro-, małych i średnich przedsiębiorców nie będzie przy tym inna niż pozostałych podmiotów leczniczych”.
Czy jednak na pewno? Publiczne placówki mają nad prywatnymi potężną przewagę: mogą generować dług – przynajmniej do pewnej granicy. Placówki mające kontrakty z NFZ (a po wprowadzeniu sieci szpitali, która – przywołajmy Piotra Gryzę raz jeszcze – ma chronić publiczne szpitale), mogą liczyć na wyższe finansowanie.
Skąd pieniądze na podwyżki weźmie sektor prywatny? Wprowadzane regulacje mogą mieć pośredni wpływ na wysokość opłat za usługi medyczne w podmiotach leczniczych sektora prywatnego – przypuszczają w resorcie zdrowia, ale nie wykluczają też, że część świadczeniodawców po prostu zrezygnuje z działalności, nie utrzyma się na rynku. Pieniędzy od tego może nie przybędzie na tyle, by uratować system, ale na przykład część lekarzy i pielęgniarek będzie bardziej skłonna przystać na warunki, oferowane przez placówki publiczne? Zmniejszenie presji płacowej byłoby dla resortu zdrowia ogromnym ułatwieniem w najbliższych latach.

Gdy rok temu pracowałam nad książką „Służba zdrowia? Jak pokonać chory system”, przywoływałam znany (od iluż lat!) bon mot: „Od mieszania łyżeczką herbata nie robi się słodsza”. Analizując działania większości ministrów i polityków odpowiedzialnych za ochronę zdrowia doszłam do wniosku, że systemem rządzi niepodzielnie Polska Partia Mieszania Łyżeczką.

Ale teraz sytuacja się zmieniła. W PPMŁ nastąpił rozłam. Konstanty Radziwiłł stanął na czele frakcji mieszających szybciej i w odwrotnym niż do tej pory kierunku. A przy okazji znaczna część herbaty rozlewa się na spodek.

Najpopularniejsze artykuły