SZ nr 9–16/2017z 16 lutego 2017 r.
Munchhausen z przeniesieniem
Halina Pilonis
– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Halina Pilonis: Jeszcze czterdzieści lat temu takie zachowanie byłoby po prostu przestępstwem. Dziś wiadomo, że to schorzenie?
Piotr Gałecki: Termin „Münchhausen syndrome by proxy” wprowadził czterdzieści lat temu, w 1977 r., angielski pediatra Roy Meadow i nazwał tak zaburzenie psychiczne dwóch matek, które indukowały i wymyślały objawy chorobowe u własnych dzieci. Pierwsza z nich twierdziła, że od dawna obserwuje u swojego dziecka krwiomocz. Objawu tego nigdy nie potwierdzono badaniami laboratoryjnymi. Po postawieniu prawidłowej diagnozy, u matki zastosowano leczenie psychiatryczne, które przyniosło poprawę jej stanu. U dziecka drugiej matki potwierdzono nawracanie hipernatremii. Zmarło ono z powodu ciężkich zaburzeń elektrolitowych. Wiele lat później matka wyznała swojemu psychiatrze, że otruła je solą kuchenną. Jednak o samym zespole Münchhausena w psychiatrii zaczęto mówić znacznie wcześniej – od 1951 roku. Nazwano tak zaburzenie psychiczne dorosłych osób, które celowo wytwarzały objawy chorobowe lub udawały je i poddawały się niepotrzebnemu leczeniu, a jedyną motywacją tego działania była chęć zogniskowania uwagi personelu medycznego na własnej osobie. Nazwy tej jako pierwszy użył brytyjski lekarz Richard Asher, nawiązując do nazwiska barona von Münchhausena, XVIII-wiecznego niemieckiego oficera na żołdzie rosyjskim, znanego z opowiadania zmyślonych przygód, w których jakoby brał udział. Jego dzieje spisał pod koniec XVIII w. niemiecki poeta Gotfryd Bürger w książce „Przygody barona Münchhausena”.
H.P.: Co motywuje rodzica do takich zachowań?
P.G.: Zazwyczaj potrzeba zogniskowania na sobie uwagi. Przeważnie matka cierpiąca na to zaburzenie sprawia wrażenie niezwykle opiekuńczej, nie odstępuje od łóżka hospitalizowanego dziecka. W rzeczywistości jest ono przez nią z nieokreślonych powodów odrzucane lub wykorzystywane jako narzędzie do skierowania na siebie upragnionej uwagi otoczenia. Sugeruje się również możliwość istnienia niespecyficznej dysfunkcji mózgu powstałej u matki, która jako dziecko sama była ofiarą nadużyć albo we wczesnym wieku utraciła jedno z rodziców lub oboje, czy z niejasnego powodu wypiera wspomnienia z okresu własnego dzieciństwa. Zaburzenie może wyzwolić silny stres, np. problemy małżeńskie. Jako źródło wskazywana jest też nieprawidłowa relacja rodziców z dzieckiem, np. brak akceptacji dziecka mimo pozornie bliskich relacji. Jest ono wykorzystywane jako narzędzie do kontroli sytuacji.
H.P.: Czy motywacją mogą być korzyści finansowe, np. zasiłek, zwolnienie lekarskie?
P.G.: Wówczas nie mamy do czynienia z przeniesionym zespołem Münchhausena. Jednak w niektórych przypadkach niezmiernie trudno określić główną motywację osoby, która wywołuje objawy chorobowe u dziecka i trzeba diagnozę tego zaburzenia różnicować z takim zjawiskiem.
H.P.: Czy to częste schorzenie?
P.G.: W artykule, który ukazał się w „Psychiatrii Polskiej” tom XLIV, numer 2 pt. „Przeniesiony zespół Münch-
hausena”, której – wraz z dr Dominiką Berent i prof. Antonim Florkowskim – jestem współautorem, zaprezentowaliśmy dane amerykańskie. W Stanach Zjednoczonych rejestruje się około 1200 przypadków rocznie. Częstość występowania nie jest jednak do końca znana, a podawane liczby są z pewnością niedoszacowane. W Polsce rocznie opisywanych jest kilka do kilkunastu przypadków, ale rzeczywista skala rozpowszechnienia tej formy maltretowania pozostaje nieznana. Są badania, które sugerują, że ofiary stanowią 1 proc. dzieci, u których wstępnie zdiagnozowano astmę oskrzelową i 5 proc. z objawami sugerującymi alergię pokarmową.
H.P.: Co powinno zaniepokoić lekarza?
P.G.: Niewyjaśniona przewlekła lub nawracająca choroba dziecka, które było wielokrotnie hospitalizowane, często z powodu nietypowych zespołów objawów chorobowych. Czujność powinny wzbudzić też rozbieżności pomiędzy danymi z badania podmiotowego, wynikami badań a stanem zdrowia dziecka, a także ustępowanie lub zmniejszanie się nasilenia objawów po oddzieleniu od rodziców. Cierpiąca na to zaburzenie matka często wykonuje zawód medyczny. Sprawia wrażenie nadzwyczaj troskliwej i czułej dla dziecka. Do najczęściej indukowanych lub wymyślanych objawów należą bóle brzucha, wymioty, biegunka, spadek masy ciała, napady drgawkowe, duszność, infekcje, gorączka, krwawienie, zatrucie, ospałość.
H.P.: Czy pediatra może zdiagnozować zespół Münchhausena z przeniesieniem u matki?
P.G.: Jeśli lekarz wykluczy wszystkie inne przyczyny choroby dziecka, może podejrzewać, że ma do czynienia z zespołem Münchhausena z przeniesieniem. Jednak pediatra nie ma narzędzi, które pozwoliłyby mu zdiagnozować u matki takie zaburzenie. Dlatego powinien skonsultować swoje podejrzenie z psychiatrą i psychologiem. Należy podkreślić, że zaburzony rodzic wszelkie działania podejmuje planowo, a nie impulsywnie. Jest krytyczny wobec swojego postępowania, ale rzadko przyznaje się do maltretowania dziecka. Podejmuje usilne starania zatajenia nadużyć i czyni to tak skutecznie, że lekarz rzadko bierze pod uwagę to schorzenie w diagnostyce różnicowej. Natomiast w razie wzbudzenia podejrzeń wśród personelu szpitala szuka pomocy w leczeniu wymyślonej choroby u innego lekarza.
H.P.: Czy psychiatra zawsze będzie w stanie prawidłowo zdiagnozować to schorzenie?
P.G.: Gdybym badał taką pacjentkę, sądzę, że mógłbym niemal z pewnością stwierdzić, że cierpi na takie zaburzenie. Nie twierdzę, że byłoby to jednorazowe badanie, bo to sprawa skomplikowana, ale posiłkując się wieloma narzędziami, m.in. testami, można to zbadać.
H.P.: Czy do diagnozowania tego schorzenia używa się testów projekcyjnych? Część psychologów podważa ich użyteczność, zwłaszcza przy wydawaniu opinii sądowych. Na przykład podkreślają, że wciąż nie ma dowodów naukowych na użyteczność stosowanej tzw. metody Rorschacha polegającej na pokazywaniu badanemu atramentowych plam i analizowaniu skojarzeń, jakie one wywołują. To budzi obawy o prawidłowość diagnozy.
P.G.: Testy takie są tylko jednym z narzędzi badania, ale nie jedynym i żaden psychiatra nie wyda opinii tylko na tej podstawie. Jest wielu psychologów, którzy uważają, że testy projekcyjne są mniej podatne na manipulacje niż kwestionariuszowe. Test Rorschacha wymaga długiego okresu nabywania wiedzy, a następnie praktyki. Ponadto, przygotowując diagnozę indywidualną, w tym dla potrzeb sądu, psycholog posługuje się kilkoma różnymi metodami, które wzajemnie się uzupełniają i weryfikują.
H.P.: Pediatrzy obawiają się, że podejrzewając przeniesiony zespól Münchhausena mogą się mylić. Błędu nie ustrzegł się sam dr Meadow, odkrywca zespołu. Jako biegły sądowy wydał opinię w sprawie śmierci łóżeczkowej dwojga dzieci kobiety, którą skazano na dożywocie. Sąd apelacyjny oddalił jednak oskarżenie, a lekarz utracił prawo do wykonywania zawodu i przeszedł na emeryturę.
P.G.: Lekarz musi brać pod uwagę dobro swojego pacjenta. Jeśli nabierze podejrzeń, że może mieć do czynienia z zespołem Münchhausena z przeniesieniem, powinien napisać to w dokumentacji medycznej. Żaden sąd nie ukarze lekarza, który działając w dobrej wierze, swoje podejrzenie zamieścił w dokumentacji. Tymczasem, jeśli kolejna placówka, do której trafi pacjent, poprosi o wcześniejszą dokumentację z leczenia i przeczyta taką informację, będzie bardziej czujna. Klasyfikacja chorób ICD 10 zakłada, że jedną z osi diagnostycznych może być sytuacja rodzinna dziecka.
H.P.: Ale wgląd w taką dokumentację ma też matka?
P.G.: To w niczym nie przeszkadza. Większą krzywdą jest niewypisanie takiego podejrzenia. Skutkiem działania matki jest często wykonywana niepotrzebnie inwazyjna diagnostyka i leczenie, przedłużająca się hospitalizacja, a niejednokrotnie utrata zdrowia. Śmiertelność wśród dzieci będącymi ofiarami takich matek jest określana w granicach 6–10 procent. Oczywiście należy przeanalizować swoje wątpliwości. Obowiązuje nas przecież zasada: przede wszystkim nie szkodzić.
H.P.: A czy próba rozmowy z matką ma sens?
P.G.: Nie należy komunikować matce, że ma zespół Münchhausena z przeniesieniem. Ale można zasugerować, że być może zbyt mocno lęka się o zdrowie dziecka i przez to ciągle obawia się jakichś nowych chorób. Tymczasem dziecko, chcąc zyskać jej aprobatę odczuwa symptomy tych chorób. Można zasugerować, że taki nadmierny lęk o zdrowie dziecka może mu szkodzić i dlatego warto skorzystać z pomocy psychologa. Kiedy matka trafi na terapię, może czerpać też wtórne korzyści z bycia pacjentką.
H.P.: Trudno jest udowodnić matce takie działanie. W USA próbowano instalować kamery w salach pobytu pacjenta. Jednak sąd odwoływał się do 4. poprawki do konstytucji dającej prawo do prywatności w instytucjach publicznych. Co ma zrobić pediatra, jeśli obawia się, że matka może zrobić dziecku krzywdę?
P.G.: Jeśli lekarz obawia się o to, że matka może zrobić dziecku krzywdę, pozostaje tylko droga prawna.
Prof. Janusz Heitzman dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Jako biegły psychiatra sądowy był Pan członkiem zespołu, który podważył rozpoznanie przeniesionego zespołu Münchhausena stwierdzonego w pierwszej opinii dla sądu. Co poradziłby Pan pediatrze podejrzewającemu takie zaburzenie u opiekuna swojego pacjenta?
Zdiagnozowanie zespołu Münchhausena przez pediatrę u opiekuna pacjenta jest bardzo trudne, prawie niemożliwe. Natomiast postawienie fałszywego oskarżenia może takiego opiekuna zdruzgotać psychicznie, zniszczyć jego relacje z dzieckiem i zaburzyć naturalną więź, a także doprowadzić do niesłusznego odseparowania. Dlatego trzeba zawsze pamiętać, że niekiedy niemożność postawienia ostatecznej i przekonującej diagnozy może wynikać z niedostatecznej wiedzy lekarza, a czasem niedoskonałości medycyny czy nietypowego rozwoju choroby. W sytuacji, kiedy nie potrafimy znaleźć wyjaśnienia objawów, łatwiej jest wskazać na szkodliwy udział osób trzecich niż na swoją bezradność. Dlatego lekarza musi cechować szczególny obiektywizm i krytycyzm. Nie zalecałbym wpisywania w dokumentację podejrzenia zespołu Münchhausena, ale dokładną obserwację i szczegółowe jej dokumentowanie. W sytuacji ewidentnego przyłapania opiekuna na robieniu dziecku krzywdy, należy oczywiście powiadomić prokuraturę o podejrzeniu działania na szkodę dziecka. Jeśli jednak pewności nie mamy, wcześniej warto skorzystać z pomocy obecnego na oddziałach pediatrycznych psychologa, który może z matką czy ojcem porozmawiać. Ważny jest bowiem cały psychologiczny kontekst rodziny dziecka, jak i niedostateczna edukacja zdrowotna opiekuna. Często bywa tak, że matka ma przekonanie, że jej dziecko choruje, a lekarze nie zajmują się nim z wystarczającą troską. Wówczas koloryzuje, „symuluje”, dodaje dodatkowe objawy u swej pociechy, aby zmusić personel medyczny do poświęcania mu większej uwagi. W rozmowie z psychologiem może to wyjść. Przestrzegałbym jednak przed wyciąganiem pochopnych wniosków.