Minusy i plusy „pakietowej” rzeczywistości

Małgorzata Solecka

Pakiet onkologiczny działa już kilka tygodni. I choć ciągle jest zbyt wcześnie, by przesądzić czym będzie dla systemu ochrony zdrowia i przede wszystkim dla pacjentów, można już wyciągnąć pierwsze wnioski.

Podczas styczniowych rozmów na temat pakietu onkologicznego w tyle głowy cały czas miałam tę scenę… W zimowy poranek prezes Ryszard Ochódzki przemawia do sportowców przed przekroczeniem zachodniej granicy: – Jedziecie do stolicy kraju kapitalistycznego. Który to kraj ma być może nawet tam i swoje… plusy. Rozchodzi się jednak o to, żeby te plusy nie przysłoniły wam minusów. Klasyczny bareizm.

Pacjent w systemie. Albo przynajmniej na ścieżce

Zacznijmy od plusów. Widać przynajmniej jeden. Od początku roku różne placówki zdrowotne zaczęły z sobą intensywnie kooperować. Przymiarki do tej współpracy widać było już w grudniu, gdy robiono przymiarki do kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie onkologiczne. Po przerwie świąteczno-noworocznej proces porozumiewania się szpitali i poradni przybrał na znaczeniu. Maciej Piróg, dyrektor Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, szpitala specjalizującego się w procedurach onkologicznych, mówi „Służbie Zdrowia”, że w ciągu tygodnia przyjmuje przynajmniej dwóch, trzech dyrektorów innych szpitali, przede wszystkim podwarszawskich, ale też oddalonych od stolicy. I podpisuje umowy, na podstawie których pacjenci z tych szpitali są kierowani na diagnostykę i leczenie do ECZ. Europejskie Centrum Zdrowia, które nie ma urządzeń do radioterapii, już wcześniej podpisało umowy z placówkami, które świadczą usługi w tym zakresie i mają kontrakt z NFZ. Dzięki temu pacjent, przynajmniej ten onkologiczny, nie jest pozostawiony sam sobie, nie musi szukać placówki, w której będzie kontynuowana diagnoza czy leczenie. – To mogłoby być pierwszym krokiem do budowy systemu skoordynowanej opieki medycznej – podkreśla Maciej Piróg. Podobną tendencję widać też na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Ministerstwo zapowiedziało, że lekarze, którzy udokumentują, iż wykonują swoim pacjentom te badania, które pozostają w gestii podstawowej opieki zdrowotnej, mogą liczyć na wyższą stawkę kapitacyjną. Dlatego część lekarzy, którzy sami nie wykonują badań USG, podpisuje porozumienia z poradniami mającymi odpowiedni sprzęt i specjalistów. Ten proces będzie trwał – lekarze oraz właściciele przychodni muszą oszacować, czy przy pieniądzach oferowanych przez NFZ, intensywne diagnozowanie pacjentów na własny koszt będzie opłacalne. Ale proces już się rozpoczął. Podsumowując: wszystko wskazuje, że przynajmniej część pacjentów (nie tylko onkologicznych, jeśli chodzi o poziom POZ) może mieć ułatwiony dostęp przynajmniej do diagnostyki. Zachęty finansowe, wprowadzone w przepisach pakietowych, po raz kolejny okazują się skutecznym mechanizmem wprowadzania pożądanych zmian.

Ludzie uwierzyli w pakiet.
Chcieli zmiany?

Drugi plus, to przekonanie opinii publicznej, że jakość opieki onkologicznej się poprawi. Według opublikowanego pod koniec stycznia sondażu, zleconego przez „Dziennik Gazetę Prawną”, niemal co drugi Polak wierzy, że pakiet onkologiczny sprawdzi się. Co ciekawe, wierzą w większości ludzie młodsi i z wyższym wykształceniem. Starsi, a więc i częściej odwiedzający lekarzy – przeważnie pozostają sceptyczni. – Ten wynik to chyba skutek znakomitych rysunków Henryka Sawki, bardzo sugestywnie objaśniających założenia pakietu – śmieje się jeden z menedżerów, z którymi rozmawiałam na temat styczniowych doświadczeń z pakietem. Być może jednak nie chodzi wcale o satyrę, tylko o jasne i proste komunikaty, którymi Ministerstwu Zdrowia udało się (przynajmniej można tak wnioskować na podstawie przytoczonego sondażu) przykryć wszystkie krytyczne głosy, których w ostatnich miesiącach ubiegłego roku pod adresem pakietu i jego twórców nie brakowało. Plus za sprawny PR. Minus za to, że PR nie wystarczy, by uchronić pacjentów przed rozczarowaniem, jeśli się okaże, że rozwiązania pakietowe jednak nie działają, albo działają nie tak, jak zostało zaplanowane.

Szpitale w oczekiwaniu
na rozliczenie. Bez konkretów…

Ale chodzi o to, żeby te plusy nie przesłoniły wam minusów...

I nie, nie chodzi o uprawianie czarnowidztwa. Zgodnie z przypuszczeniami, pierwsze tygodnie funkcjonowania pakietu odsłoniły kilka poważnych niedociągnięć, które mogą – choć nie muszą – zdezorganizować cały system ochrony zdrowia. Dużo zależy od tego, czy, kiedy i w jaki sposób ministerstwo podejmie kroki naprawcze. Pierwszym minusem jest zapowiadany i spodziewany przez ekspertów i lekarzy chaos. W końcówce miesiąca dyrektorzy placówek, które przystąpiły do pakietu, ciągle nie mieli informacji, jak Narodowy Fundusz Zdrowia rozliczy świadczenia, wykonane od 2 stycznia. Centrala NFZ wysyłała uspokajające komunikaty, a menedżerowie (ale też organy założycielskie i właściciele) próbowali oszacować, ile pieniędzy otrzymają i na jakiej podstawie. – Problem polega na tym, że tak naprawdę nie wiadomo, co będziemy rozliczać – denerwował się jeden z dyrektorów, z którym rozmawiałam 25 stycznia. Co więcej – ta niepewność jeszcze potrwa. Dyrektorzy liczą, że za styczeń Narodowy Fundusz Zdrowia wypłaci pełne stawki, za wszystkie wykonane świadczenia. Ale już płatność za luty może być skorygowana w dół – z powodu niedotrzymania terminu 9 tygodni na pełną diagnostykę pacjentów. Powód? Kolejki.

… ale z kolejkami i dylematami

Ten problem też nikogo nie zaskoczył. W różnych miejscach – poradniach, szpitalach – pojawiły się kolejki oczekujących. Więcej pacjentów zanotowali lekarze POZ. I nie chodzi o pacjentów sezonowych, zgłaszających się z infekcjami górnych dróg oddechowych czy grypą. Nawet 20 proc. pacjentów więcej w styczniu to efekt, po pierwsze wprowadzenia skierowań do okulisty i dermatologa, ale też... chęci sprawdzenia, czy to o czym mówili w telewizji, rzeczywiście działa. – Są pacjenci, którzy ewidentnie chcą sprawdzić, czy wyciągnę „zieloną kartę”.

Ale kolejki w POZ to nic w porównaniu z niektórymi placówkami onkologicznymi. W centrum onkologii w Gdańsku dziennie w styczniu zgłaszało się po kilkuset nowych pacjentów, a kolejka do rejestracji wynosiła nawet kilka godzin. Pierwsze szpitale zaczęły raportować, że dotrzymanie ustalonych przez ministra terminów – 9 tygodni na pełną diagnostykę – może być niewykonalne. Duża część świadczeniodawców przyznawała, że zaczynają się problemy z dostępnością do badań diagnostycznych – zwłaszcza diagnostyki obrazowej.

Kilka tygodni to zbyt wcześnie, by wyciągać wnioski i podejmować drastyczne decyzje, ale z informacji, jakie spływały pod koniec miesiąca wynika, że przynajmniej część świadczeniodawców, oceniając realistycznie możliwości dotrzymania terminów obowiązujących w pakiecie, zupełnie poważnie rozważa możliwość wycofania się z ministerialnego programu. – Liczymy, na czym mniej stracimy – mówił „Służbie Zdrowia” pod koniec stycznia jeden z menedżerów. W jego szpitalu onkologia to poważne, choć nie jedyne, źródło przychodów. Alternatywa jest dość prosta: argumentem za pozostaniem w pakiecie jest gwarancja możliwości nielimitowanego przyjmowania pacjentów. Ale pozostanie w pakiecie to również zgoda na kary za niedotrzymanie maksymalnego terminu 9 tygodni na diagnostykę. W tym roku, bo docelowo minister mówi o siedmiu tygodniach, a w ciągu dwóch lat nie zajdzie w systemie żadna rewolucja, lekarzy nie przybędzie. Pieniędzy też nie. Jedynym argumentem za wyjściem z pakietu jest właśnie brak konieczności diagnozowania pacjenta w 9 tygodni. A co z limitami? Zostały zniesione wyłącznie dla placówek, które realizują pakiet onkologiczny. Jednak dyrektorzy szpitali są przekonani, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie wygrałby ewentualnych spraw o nadwykonania – dotychczas płacił za świadczenia onkologiczne wykonane ponad limit bez protestów, choć z opóźnieniami, uznając, że są to świadczenia ratujące życie.

Zielona karta w POZ jak biały kruk

Kolejny problem, który ujawnił się już w drugiej połowie stycznia w części szpitali, to… zbyt mała liczba pacjentów z „zielonymi kartami” wystawionymi na poziomie opieki ambulatoryjnej, przede wszystkim przez lekarza POZ. W połowie stycznia ponad 70 proc. z 11 tysięcy „zielonych kart” wystawiły same szpitale, wypisując je przede wszystkim pacjentom, u których nowotwór zaczęto diagnozować jeszcze w ubiegłym roku. Ci pacjenci, którzy taką kartę otrzymali w styczniu od lekarza POZ, najczęściej zgłosili się do placówek wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu nowotworów. Tymczasem do pakietu przystąpiło znacznie więcej szpitali niż szacowali autorzy rozwiązań pakietowych (wiceminister Sławomir Neumann jesienią mówił o kilkudziesięciu placówkach w całym kraju).

Efekt? Szpitale wieloprofilowe w trybie pilnym rozpoczynają renegocjacje umów z NFZ, by możliwe było leczenie tych pacjentów, którzy w szpitalach są, a nie czekanie na tych, którzy być może do nich wcale nie trafią. Eksperci nie mają wątpliwości: gdyby wprowadzenie pakietu poprzedził pilotaż, to Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia nie musiałyby brać „z głowy, czyli z niczego” wyliczeń dotyczących wielkości kontraktów na leczenie. Problemem, też zapowiadanym, może być zresztą zauważalna w pierwszych tygodniach wstrzemięźliwość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wobec „zielonych kart”. Lekarzy wiąże limit: na piętnaście wystawionych kart przynajmniej w jednym wypadku wstępna diagnoza musi się potwierdzić. – Poprzeczka nie została zawieszona zbyt wysoko – mówi mi doświadczony lekarz rodzinny. Ale samo rozwiązanie sprawia, że pacjenci wcale nie będą mieć równych szans na otrzymanie takiej karty. Jeśli lekarz trafnie postawi wstępną diagnozę przy wystawieniu pierwszych kilku kart, zostanie mu spory „zapas”. Nikt tego nie powie pod nazwiskiem, ale wtedy szansę na uzyskanie karty, uprawniającej do kompletu badań mogą mieć również pacjenci, u których lekarz nie ma podstaw podejrzewać nowotworu, ale wie, że na przykład badanie rezonansem magnetycznym byłoby potrzebne do zdiagnozowania problemów z kręgosłupem. – Czy to nadużycie? Skoro pacjent tego potrzebuje i jest ubezpieczony? Przecież lekarz nie będzie z tego czerpał żadnych korzyści – uważa mój rozmówca. Z kolei lekarz, który wyda dwanaście, trzynaście kart i żadna z diagnoz się nie potwierdzi, nie będzie chciał ryzykować utratą możliwości wystawiania zielonych kart.

Co z wyleczonymi?

Kolejne zawirowanie systemowe – problem z pacjentami, którzy zakończyli leczenie onkologiczne. – Nowotwór to choroba przewlekła, którą do końca trzeba mieć pod kontrolą – podkreślają lekarze. Na przykład w przypadku raka piersi standardem jest opieka onkologiczna do końca życia. Tymczasem po wprowadzeniu pakietu ci, którzy pokonali chorobę nowotworową, zeszli na drugi plan. Z jednej strony – Narodowy Fundusz Zdrowia zmniejszył finansowanie wizyt kontrolnych, a pakiet onkologiczny wręcz zakłada, że po zakończeniu leczenia (po pięciu latach od rozpoznania nowotworu) pacjent będzie prowadzony przez lekarza rodzinnego. Przeciw takiemu rozwiązaniu protestuje m.in. Polska Unia Onkologii.

Lista problemów jest znacznie dłuższa. Poza problemami systemowymi jest już cała lista zgłoszeń bardziej szczegółowych: lekarze skarżą się, na przykład, że pakiet, który miał skracać czas diagnostyki, wydłuża go – bo niektóre badania były w szpitalach zlecane jednocześnie, a teraz pacjent musi zgłaszać się na jedną lub dwie wizyty dodatkowo. Że rozwiązania pakietu odcinają niektórych chorych od radioterapii. Że nie wiedzą, co robić z pacjentem, u którego podejrzewają dwa nowotwory – „zielona karta” uprawnia do leczenia jednej choroby nowotworowej. Ministerstwo Zdrowia obiecuje szybki przegląd zgłaszanych wątpliwości. I korygowanie pakietu na bieżąco. Jednak trudno oprzeć się wrażeniu, że wątpliwości i problemów w następnych tygodniach i miesiącach będzie przybywać. Bo, by znów przywołać Stanisława Bareję: Na każdą rzecz można patrzeć z dwóch stron. Jest prawda czasów, o których mówimy, i prawda ekranu…