SZ nr 17–24/2013z 14 marca 2013 r.
Mroczna przeszłość psychochirurgii
Tomasz Kobosz
Psychochirurgia, czyli leczenie chorób psychicznych metodami chirurgicznymi, budzi zwykle nie najlepsze skojarzenia. Po okresie rozkwitu w latach 40. XX wieku, zwieńczonego Nagrodą Nobla, dziedzina ta niemal upadła. rozwój nowoczesnych technik neurochirurgicznych spowodował jednak, że powoli wraca do łask.
Za ojca psychochirurgii uważa się portugalskiego lekarza – Egasa Moniza. Jednak pierwsze udokumentowane próby jej zastosowania podjął już w 1891 roku szwajcarski psychiatra – Gottlieb Burckhardt. U 6 chorych na ciężką postać schizofrenii wykonał on zabieg usunięcia części płatów czołowego i skroniowego. Wyniki nie były najlepsze. U jednego z pacjentów pojawiły się gwałtowne ataki padaczkowe i zmarł w kilka dni po operacji. Drugi wprawdzie poczuł się nieco lepiej, ale niebawem popełnił samobójstwo. Stan kolejnych dwóch nie zmienił się, a dwóch ostatnich opisano jako silnie „wyciszonych”. 
Burckhartd przedstawił wyniki swoich eksperymentów na kongresie medycznym w Berlinie, gdzie spotkał się z bardzo ostrą krytyką, która skłoniła go do zaniechania dalszych prób. Wśród pionierów psychochirurgii wymieniany jest także estoński lekarz – Ludvig Puusepp. W latach 1906–1910 przeprowadził on (we współpracy z Rosjaninem – Władimirem Biechtieriewem) zabiegi przecięcia włókien kojarzeniowych w korze czołowej u 3 pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną. Ze znanych tylko sobie powodów wyniki swoich badań opublikował on jednak dopiero 30 lat później, już po pracach Egasa Moniza.
ZŁA MAŁPA – DOBRA MAŁPA
W połowie lat 30. XX wieku dwaj naukowcy z Uniwersytetu Yale – Carlyle Jacobsen i John Fulton – przeprowadzali badania nad pamięcią i procesami uczenia się u szympansów. Nie wszystkie małpy były jednak zachwycone udziałem w eksperymentach. Jedna z szympansic – Becky – często okazywała niezadowolenie w agresywny, niebezpieczny dla ludzi sposób. Uczeni postanowili sprawdzić, czy zachowanie zwierzęcia zmieni się po usunięciu lewej części płata czołowego. Gdy nie przyniosło to oczekiwanych rezultatów, zdecydowali o usunięciu także części prawej.
Tym razem pomogło – Becky stała się apatyczna, potulna i posłuszna. Jednocześnie jej inteligencja i zdolności pamięciowe nie ucierpiały w istotnym stopniu. Zaobserwowano też, że po operacji nie daje się wywołać u zwierzęcia eksperymentalnej nerwicy.
Wynikami swoich badań Jacobsen i Fulton pochwalili się w 1935 roku na Międzynarodowym Kongresie Neurologicznym w Londynie. Był tam obecny, wspomniany już wyżej, portugalski neurolog – Egas Moniz, który po wysłuchaniu wykładów Jacobsena i Fultona z miejsca próbował namówić ich do przeprowadzenia podobnego eksperymentu na ludziach. Oburzeni Amerykanie stanowczo odmówili, ale niezrażony tym Moniz zaraz po powrocie do Portugalii przedstawił swój pomysł zaprzyjaźnionemu neurochirurgowi, Almeidzie Limie.
KTO STRZELAŁ DO NOBLISTY?
Moniz przypuszczał, że u podłoża niektórych ciężkich zaburzeń psychicznych (np. paranoi, zespołów natręctw) leżą nawracające wzorce myślowe, które dominują nad „zdroworozsądkowym” rozumowaniem. Podejrzewał, że w istocie białej mózgu istnieją drogi nerwowe, po których owe wzorce krążą. Przecięcie tych dróg mogłoby więc przynieść choremu poprawę.
Metoda opracowana przez Moniza i Limę polegała na wywierceniu kilku otworów trepanacyjnych nad obiema półkulami mózgu, wprowadzeniu przez nie specjalnego noża zwanego leukotomem, a następnie wykonywaniu wahadłowych ruchów, co prowadziło do uszkodzenia niewielkich obszarów głębokiej istoty białej w obydwu płatach czołowych, w szczególności zaś do przerwania połączeń kory płatów czołowych ze wzgórzem.
Pierwszymi pacjentami Moniza i Limy było 20 pensjonariuszy zakładu dla psychicznie chorych Miguela Bombardy w Lizbonie. Cierpieli oni na ciężkie postaci schizofrenii, depresji lub na zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjne. U większości z nich wyniki leukotomii (zwanej też – zwłaszcza w USA – lobotomią) były bardzo dobre, choć często występowały objawy niepożądane, takie jak bóle głowy, wymioty, drętwienia mięśni, drgawki, napady głodu i pragnienia, a także charakterystyczne zobojętnienie na otaczający świat.
Moniz był jednak zdania, że korzyści z ustąpienia objawów psychozy zdecydowanie przeważają nad objawami ubocznymi. „Leukotomia jest zabiegiem prostym, zawsze bezpiecznym, skutecznym w pewnych przypadkach zaburzeń psychicznych” – pisał.
Publikacja Moniza i Limy ujrzała światło dzienne w 1936 roku i spotkała się z dość chłodnym przyjęciem, zwłaszcza w Europie. Z czasem jednak w wielu krajach leukotomia uzyskała status techniki neurochirurgicznej, zalecanej w ciężkich przypadkach, w których wyczerpano wszystkie inne dostępne metody leczenia.
Krytycy Moniza często zarzucali mu brak zainteresowania stanem swoich pacjentów w dłuższej perspektywie czasowej. Chorych opuszczających szpital Portugalczyk uznawał za wyleczonych i raczej nie prowadził żadnych długoterminowych obserwacji. Zaniedbania tego omal nie przypłacił własnym życiem, gdy w 1949 roku jeden z byłych pacjentów, najwyraźniej głęboko rozczarowany wynikiem leukotomii, oddał do Moniza kilka strzałów. Lekarz przeżył, ale stracił władzę w nogach. W tym samym roku, poruszając się na wózku inwalidzkim, odebrał Nagrodę Nobla „za badania nad leczniczymi efektami lobotomii”.
LOBOTOMIA DLA MAS
Prace Moniza zainspirowały innego neurologa – Waltera Freemana. We współpracy z neurochirurgiem Jamesem Wattsem dopracował on lokalizację otworów trepanacyjnych oraz procedurę przecinania włókien nerwowych (tzw. standardowa procedura Freemana-Wattsa).
W 1945 r. Freeman wprowadził lobotomię przedczołową – metodę uproszczoną niemal do poziomu ambulatoryjnego. Polegała ona na wprowadzeniu do oczodołu tzw. orbitoklastu (narzędzia przypominającego nóż do kruszenia lodu), użyciu młotka w celu przebicia się ostrzem przez kości czaszki aż do wnętrza płata czołowego, a następnie na „obracaniu narzędzia jak mieszadełka do koktajli wewnątrz mózgu”. Freeman zrezygnował też ze stosowania znieczulenia farmakologicznego, zastępując je wstrząsami elektrycznymi.
Mimo dużego oporu ze strony środowisk neurochirurgów, Freemanowi udało się rozpropagować lobotomię w dziesiątkach amerykańskich ośrodków psychiatrycznych i szpitali. Do rozpowszechnienia metody przyczyniła się II wojna światowa – tysiące powracających z frontu żołnierzy trafiało do zatłoczonych szpitali psychiatrycznych i przytułków dla obłąkanych. W rozporządzeniu Biura ds. Weteranów, rozesłanym w 1943 r. do oddziałów terenowych, czytamy: „Przeszkolenie w zabiegach lobotomii odbyć powinni wszyscy neurochirurdzy, zarówno wchodzący w skład personelu neuropsychiatrycznego obiektów wojskowych, jak i konsultujący z zewnątrz”.
W latach 1939–1951 w USA wykonano co najmniej 18 tys. lobotomii. Sam Freeman przeprowadził ją u ok. 3500 osób, z których najmłodsza miała zaledwie 4 lata. Wielu pacjentów umierało na stole operacyjnym lub w kilka dni później (najczęściej w wyniku krwawień wewnątrzczaszkowych i zakażeń).
U pozostałych obserwowano wprawdzie dość często ustępowanie objawów choroby psychicznej, jednak cena skutków ubocznych była zwykle bardzo wysoka – pozbawienie emocji, zanik więzi emocjonalnej z bliskimi, utrata motywacji i wszelkich zainteresowań, trudności w planowaniu i myśleniu abstrakcyjnym. Bez wielkiej przesady powiedzieć można, że żaden z pacjentów poddanych lobotomii nie był po zabiegu sobą.
SIOSTRA PREZYDENTA
Z punktu widzenia dzisiejszych norm etycznych, znaczna część przeprowadzonych w latach 30., 40. i 50. XX wieku zabiegów lobotomii była co najmniej karygodnym nadużyciem. Jako przykład posłużyć tu może historia siostry prezydenta Johna Kennedy’ego – Rosemary. W dzieciństwie wykazywała ona cechy lekkiego upośledzenia umysłowego (testy IQ dawały wyniki na poziomie 60–70), ale nie sprawiała problemów wychowawczych. W okresie dojrzewania pojawiły się u niej silne wahania nastroju. Z czasem rodzinie coraz trudniej było radzić sobie z wybuchową i agresywną dziewczyną, przejawiającą przy tym nadmierne zainteresowanie mężczyznami.
Gdy Rosemary miała 23 lata, jej ojciec – Joseph Kennedy – dowiedział się o lobotomii. Przedstawiono mu ją jako metodę niemal cudowną, usuwającą większość zaburzeń psychicznych. W tajemnicy przed resztą rodziny, a przede wszystkim – bez zgody samej Rosemary, ojciec oddał ją w ręce Freemana i Wattsa. Po zabiegu dziewczyna stała się całkowicie niezdolna do samodzielnego życia. Umieszczono ją w klasztorze St. Collet w Wisconsin, gdzie spędziła resztę życia. Ojciec nigdy jej tam nie odwiedził, choć regularnie robiły to matka i siostra. Zmarła w 2005 r., 64 lata po zabiegu lobotomii.
W latach 50. pojawiło się wiele nowych, skutecznych leków psychotropowych, dzięki którym stopniowo zaczęto odchodzić od wykonywania lobotomii. Walter Freeman utracił prawo do wykonywania zabiegów neurochirurgicznych dopiero w 1967 r., po tym, jak spowodował śmiertelny krwotok u jednej ze swoich pacjentek.
PRZYPADEK PHINEASA GAGE'A
Latem 1948 r. w okolicy miasteczka Cavendish w stanie Vermont 25-letni Phineas Gage pracował jako kierownik budowy kolei. Do jego zadań należało umieszczanie ładunków wybuchowych w głębokich otworach wywierconych w skalnej ścianie. Wsypany do otworu proch strzelniczy ubijano za pomocą ważącego 6 kg metalowego pręta o średnicy 3 cm. W jednym z otworów uderzenie metalu o skałę wywołało iskrę, która spowodowała eksplozję ładunku. Wystrzelony jak z armaty pręt trafi ł Gage’a w twarz tuż pod lewą kością policzkową, zniszczył oczodół, przebił mózg, uszkadzając przyśrodkową część lewego płata czołowego i opuścił czaszkę górą, szybując prawie 30 metrów dalej, gdzie znaleziono go wraz z małymi fragmentami mózgu poszkodowanego.
Ciałem nieprzytomnego Gage’a wstrząsały konwulsje – wydawało się oczywiste, że umiera. Jednak po kilku minutach odzyskał świadomość, wstał, oświadczył, że nie czuje się najlepiej i kazał odwieźć się do domu, gdzie zbadał go lekarz – John Harlow. Pomimo tak poważnych, grożących śmiertelną infekcją ran i uszkodzenia mózgu, pacjent przeżył i po kilku miesiącach rekonwalescencji odzyskał zdolność do pracy.
Jednak koledzy Gage’a i sam dr Harlow zauważyli wyraźne zmiany w jego osobowości. Stał się porywczy, arogancki, wulgarny, ekstrawagancki, a przy tym niezdolny do konsekwentnej realizacji celów. Przed wypadkiem cieszył się zaś opinią osoby sympatycznej, zrównoważonej i pracowitej. Dziś wiemy, że podobne uszkodzenia u innych pacjentów wywoływały głównie zaburzenia w podejmowaniu decyzji oraz w sferze emocji.
W kolejnych latach Gage podróżował po całej Ameryce (zawsze z metalowym prętem, który nazywał „nieodłącznym towarzyszem na resztę życia”), chwytając się najróżniejszych zajęć. Występował nawet jako atrakcja w muzeum osobliwości. Nigdzie jednak nie mógł zagrzać miejsca na dłużej, a stan jego zdrowia stale się pogarszał.
W ostatnim roku życia nękały go częste napady padaczkowe. Zmarł w maju 1860 r., niemal 12 lat po słynnym wypadku. Przypadek Gage’a uważany jest za historyczny początek badań nad powiązaniami struktury anatomicznej mózgu z zachowaniem oraz za pierwszy udokumentowany dowód na to, że uszkodzenie płatów czołowych może wpływać na osobowość i interakcje społeczne jednostki.
Czaszkę Gage’a, wraz z metalowym prętem, oglądać dziś można w Muzeum Medycznym Warrena na Uniwersytecie Harwarda.
PSYCHOCHIRURGIA DZIŚ
Współczesne techniki inwazyjnego leczenia zaburzeń psychicznych mają bardzo niewiele wspólnego z okrutnymi metodami stosowanymi w połowie XX wieku.
Po wynalezieniu nowoczesnych metod obrazowania mózgu i połączeniu ich z technikami stereotaktycznymi możliwe stało się dokonywanie bardzo precyzyjnych uszkodzeń w obrębie struktur mózgowia bez niepotrzebnego niszczenia pozostałych dróg i ośrodków nerwowych. Dzięki urządzeniom takim jak lampa kobaltowa czy nóż gamma stała się też możliwa ingerencja w mózg bez otwierania czaszki. Istotną zmianę jakościową stanowiło wprowadzenie metod odwracalnych o minimalnej inwazyjności, takich jak głęboka stymulacja mózgu.
Zamiast niszczyć określoną strukturę mózgu, umieszcza się w jej okolicy elektrody, które modyfi kują jej działanie. W razie potrzeby zawsze można je usunąć (lub wyłączyć zasilający je stymulator).
Pierwszą w Polsce operację neurochirurgiczną ze wskazań psychiatrycznych przeprowadził w 2002 r. zespół neurochirurgów z 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, kierowany przez prof. Marka Harata. Poddany zabiegowi 40-letni pacjent cierpiał na ciężką postać zespołu obsesyjno-kompulsyjnego. Przez niewielki otwór w czaszce lekarze wprowadzili metodą stereotaktyczną elektrodę, za pomocą której dokonali termokoagulacji w ściśle zaplanowanych miejscach tzw. zakrętu obręczy. Zabieg zakończył się sukcesem.
PIŚMIENNICTWO:
• Crossley D., The introduction of leucotomy: a British history. History of Psychiatry 4: 553-64.
• Feldman R.P., Goodrich J.T., Psychosurgery: a historical overview. 48 (3): 647–57.
• Johnson J., A dark history: memories of lobotomy in the new era of psychosurgery. Medicine Studies 2009 1: 367-78.
• Krukow P., Psychochirurgia; Instytut Psychologii Zdrowia.
• Mashour G.A., Walker E.E., Martuza R.L., Psychosurgery: past, present, and future. Brain Research Reviews 2005, 48: 409-19.
• Michalik R., Psychochirurgia. Operacyjne leczenie zespołów zaburzeń psychicznych; poradnia.pl.
• Rogers L., The Ice Pick Lobotomist: Dr. Walter Freeman.
• Swayze V.W., Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics. American Journal of Psychiatry 152(4): 505-15.