Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2019
z 16 maja 2019 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Niewydolność systemu w niewydolności serca

Justyna Grzechocińska

Rosnąca zapadalność na niewydolność serca w kontekście starzejącego się społeczeństwa sprawia, że walka z tym schorzeniem staje się ogromnym wyzwaniem dla Polski – zarówno społecznym, jak i systemowym.

Pomimo wzrostu oczekiwanej długości życia Polacy żyją krócej w porównaniu z obywatelami Unii Europejskiej, a liczba zgonów wzrosła w 2017 r. do 403 tys. osób, tj. o ponad 15 tys. więcej niż w 2016 r. Powodem ponad 70 proc. wszystkich zgonów były choroby układu krążenia i choroby nowotworowe. Choroby krążenia odpowiadały za 45 proc. zgonów ogółem (ok. 180 tys.), z czego niewydolność serca (HF) odpowiadała za ok. 60 tys. zgonów, co stanowiło około 1/3 zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Tak więc na tę chorobę zmarł co trzeci pacjent kardiologiczny. Jednocześnie niewydolność serca odpowiadała za ok. 15 proc. wszystkich zgonów w Polsce. Wynika z tego, że z powodu niewydolności umarł co siódmy Polak. Według raportu pt. „Ocena kosztów niewydolności serca w Polsce z perspektywy gospodarki państwa” opublikowanego w 2017 r. całkowite koszty pośrednie niewydolności serca w Polsce oszacowane zostały na poziomie ok. 4 mld zł rocznie. Koszty przedwczesnych zgonów z powodu niewydolności serca odpowiadały za ok. 60 proc. tych kosztów. Dlatego też każdy zgon, którego udało się uniknąć, oprócz wymiaru efektu zdrowotnego, prowadzić będzie do oszczędności w wymiarze gospodarczym. Poprawa stanu zdrowia chorych na niewydolność serca wpływa również na ich produktywność w pracy (prezenteizm). Jej spadek w wyniku HF generował ok. 20 proc. kosztów całkowitych. Biorąc pod uwagę wydatki NFZ na leczenie niewydolności serca, koszty pośrednie w Polsce są ponadczterokrotnie wyższe od kosztów bezpośrednich medycznych. Niewydolność serca jest więc obecnie jedną z największych niezaspokojonych potrzeb medycznych w Polsce. Dotyczy to przede wszystkim faktu nadumieralności i niskiej jakości życia chorych, braku dostępu do technologii medycznych zawartych w standardach klinicznych oraz nieefektywnego modelu opieki. Dlatego w Polsce umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych kształtuje się od paru dekad na poziomie 45 proc., podczas gdy w Unii Europejskiej udało się zmniejszyć umieralność z powodu tych chorób średnio do 37 proc. Badania OECD szacują, że każdy rok wzrostu oczekiwanej długości życia populacji przekłada się na 4-proc. wzrost PKB Unii Europejskiej. Szacunkowa absencja w pracy na poziomie od 3 do 6 proc. czasu pracy oznacza roczny społeczny koszt na poziomie ok. 2,5 proc. PKB. Dlatego wydajność gospodarcza i dobrobyt zależą od zdrowego społeczeństwa. W istocie długość życia w dobrym zdrowiu jest ważnym czynnikiem wzrostu gospodarczego. Zdrowie obywateli jest wartością samą w sobie, jako podstawowy warunek dobrobytu gospodarczego.


Rodzynek w swojej grupie

Według standardów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, chorzy na niewydolność serca powinni mieć dostęp do zalecanych badań diagnostycznych, farmakoterapii oraz zabiegów interwencyjnych i materiałów wszczepiennych – optymalnie w ramach modelu kompleksowej i koordynowanej opieki zdrowotnej. Refundacja efektywnych kosztowo technologii medycznych w leczeniu niewydolności serca jest fundamentem skutecznej opieki zdrowotnej prowadzącej do redukcji zgonów i wzrostu jakości życia chorych. Pewnie dlatego w styczniu 2017 roku tak wielką nadzieję niosła wypowiedź ówczesnego wiceministra zdrowia Krzysztofa Łandy, który wskazywał, że w związku ze zmianami wycen i przesunięciami finansowania świadczeń z kardiologii interwencyjnej do zachowawczej „niedługo może być szansa podzielenia się z pacjentami nową technologią, która uzyskała pozytywną rekomendację AOTMiT”. Odebrano to jako przesłankę, że w 2017 roku pacjenci z niewydolnością serca będą mieli dostęp do nowoczesnej terapii farmakologicznej z zastosowaniem produktu leczniczego z nowej grupy leków tzw. ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitors), których przedstawicielem jest dwuskładnikowy lek zawierający sakubitryl z walsartanem (SAC/VAL). Połączenie tych molekuł umożliwia jednoczesne hamowanie neprylizyny (obojętnej endopeptydazy; NEP) za pośrednictwem LBQ657, aktywnego metabolitu proleku sakubitrylu i blokowanie receptora angiotensyny II typu 1 (AT1) przez walsartan. Komplementarne korzyści dla układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z niewydolnością serca przypisuje się zwiększeniu stężenia peptydów rozkładanych przez neprylizynę, takich jak peptydy natriuretyczne (NP) i zahamowaniu działania angiotensyny II. Działanie NP polega na aktywacji związanych z błoną receptorów sprzężonych z cyklazą guanylową, co skutkuje zwiększeniem stężenia przekaźnika II rzędu, cyklicznego guanozynomonofosforanu, co może prowadzić do rozszerzenia naczyń, wydalania sodu z moczem i diurezy, zwiększenia wskaźnika przesączania kłębuszkowego i przepływu krwi przez nerki, zahamowania uwalniania reniny i aldosteronu, zmniejszenia aktywności układu współczulnego oraz działań zapobiegających przerostowi i włóknieniu. Walsartan hamuje niekorzystne działanie angiotensyny II na układ sercowo-naczyniowy i nerki, a także hamuje uwalnianie aldosteronu zależne od angiotensyny II. Zapobiega to długotrwałej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron, która mogłaby spowodować zwężenie naczyń, zatrzymanie sodu i płynów przez nerki, aktywację wzrostu i proliferacji komórek, a w konsekwencji nieprawidłową przebudowę układu sercowo-naczyniowego.

Nowa grupa leków ARNI jest przełomem w leczeniu chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). Poza nowymi możliwościami terapii lek sakubitryl/walsartan zmienia horyzonty poprawy rokowania w tej jednostce chorobowej i daje klinicystom nowe spojrzenie na tę populację chorych.


Redukcja liczby zgonów
i hospitalizacji


W praktyce (przytaczając wyniki badania PARADIGM-HF, ocenione na 4 pkt w skali Jadad) przekłada się to na korzyści dla jakości i długości życia pacjenta oraz realne oszczędności ze strony płatnika, bez względu na rodzaj dotychczasowego leczenia oraz historię wcześniejszych hospitalizacji. Terapia SAC/VAL w porównaniu z enalaprilem (ENA) przyczynia się do istotnej statystycznie redukcji ryzyka wystąpienia:

● pierwszorzędowego, złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (CV) lub pierwszą hospitalizację z powodu HF (21,8% vs 26,5%; HR = 0,80 [0,73; 0,87]; p < 0,001);

● zgonu:
– ogółem (17,0% vs 19,8%; HR = 0,84 [0,76; 0,93];
p = 0,001),
– z przyczyn CV (13,3% vs 16,5%; HR = 0,80 [0,71; 0,89]; p < 0,001), w tym
› z powodu nasilenia HF (3,5% vs 4,4%; HR = 0,79 [0,64; 0,98]; p = 0,034),
› nagłego zgonu (6,0% vs 7,4%; HR = 0,80 [0,68; 0,94]; p = 0,008);

● hospitalizacji:
– ogółem (39,7% vs 43,4%; HR = 0,88 [0,82; 0,94];
p < 0,001),
– z powodu HF (12,8% vs 15,6%; HR = 0,79 [0,71; 0,89]; p < 0,001), również wielokrotnych hospitalizacji,
– z przyczyn CV (28,9% vs 31,9%; HR = 0,88 [0,81; 0,95]; p < 0,001),
– na oddziale intensywnej terapii (13,1% vs 14,8%; HR = 0,87 [0,78; 0,98]; p = 0,019).



„Zapobieganie hospitalizacjom jest szczególnie ważnym celem leczenia na całym świecie, a szczególnie w warunkach polskich. Zbyt późno rozpoznajemy dekompensację i nie zapobiegamy jej w odpowiednim stopniu. Problem ten dotyczy zwłaszcza ludzi w podeszłym wieku oraz pacjentów z krańcową postacią niewydolności serca. Wynika to przede wszystkim z faktu, że system lecznictwa ambulatoryjnego nie jest przygotowany do opieki nad takimi chorymi” – prof. dr hab. med. Jadwiga Nessler


Ponadto terapia z zastosowaniem SAC/VAL w porównaniu z ENA przyczynia się do zahamowania tempa wzrostu nasilenia objawów HF oraz zmniejszenia tempa pogorszenia jakości życia.


Wiemy o tym już 4 lata...

Europejska Agencja Leków i amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziły w 2015 roku stosowanie SAC/VAL w leczeniu pacjentów z objawową przewlekłą HFrEF. Następnie European Society of Cardiology (ESC) w wytycznych dotyczących HF, opublikowanych pod koniec maja 2016 roku, przyznało klasę I i poziom dowodów B zaleceniu stosowania SAC/VAL zamiast inhibitora ACE w celu dalszego obniżania ryzyka zgonu i hospitalizacji z powodu HF u ambulatoryjnych chorych ze stabilną HF i udokumentowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) nie większą niż 35%, u których objawy w II–IV klasie według NYHA utrzymują się mimo optymalnego leczenia inhibitorem ACE (lub ARB), beta-adrenolitykiem i antagonistą receptora mineralokortykoidowego (MRA). Warunkiem zastosowania tego leku jest tolerancja dotychczasowego leczenia inhibitorem ACE lub ARB w dobowej dawce ekwiwalentnej do 2 razy 10 mg enalaprilu. Warto przypomnieć, że w wytycznych ESC zdefiniowano stabilność obrazu klinicznego w HF jako okres 4 tygodni bez zaostrzenia objawów HF, przy zachowaniu stałych dawek standardowej terapii (inhibitor ACE, beta-adrenolityk i MRA). Ponadto ESC przyznało klasę I i poziom dowodów A zaleceniu stosowania beta-adrenolityków, MRA i SAC/VAL u pacjentów z HFrEF oraz z komorowymi zaburzeniami rytmu serca w celu obniżenia ryzyka nagłego zgonu sercowego.


A(R)NI widu, A(R)NI słychu
o refundacji


Zaangażowanie i współpraca wielu środowisk oraz instytucji państwowych pozwolą zbudować świadomość zagrożenia niewydolnością serca w Polsce i skutecznie walczyć z tą epidemią, ale dla skutecznej walki z niewydolnością serca kluczowe jest zrozumienie i życzliwe wsparcie decydentów w tym zakresie. Pomimo jasnych danych z badań klinicznych, silnych rekomendacji w krajowych i międzynarodowych wytycznych, pozytywnej opinii prezesa AOTMiT nadal nie doczekaliśmy się refundacji leku. Trudno zrozumieć, że skoro według danych aż 53% polskich pacjentów z niewydolnością serca jest ponownie przyjmowanych do szpitala, a co czwarty chory wraca do szpitala przed upływem 30 dni od wypisu; 11% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po hospitalizacji, a spośród krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju Polska znajduje się na niechlubnym pierwszym miejscu pod względem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, to akurat u nas nie opłaca się refundować SAC/VAL? Realne koszty związane z hospitalizacją pacjentów z niewydolnością serca są co najmniej o ok. 50–100 proc. wyższe niż kwota refundowana za takie leczenie. Jest to jeden z powodów zadłużania się szpitali. Wynikająca stąd presja ekonomiczna wymusza na lekarzach ograniczanie badań diagnostycznych oraz skracanie czasu hospitalizacji pacjenta ze zdekompensowaną niewydolnością serca poniżej minimum koniecznego dla prawidłowego wyrównania układu krążenia. Może to skutkować ponownymi hospitalizacjami generującymi kolejne koszty. W związku z tym nadszedł czas, aby na nowo zdefiniować optymalne finansowanie leczenia w tej grupie chorych i zapewnić im należną i dostępną opiekę farmakologiczną niezależną od zamożności chorego. Tym bardziej że do 2030 r. liczba chorych na niewydolność serca wzrośnie o połowę. 70 proc. chorych stanowić będą nie najzamożniejsze osoby po 65. roku życia.




Najpopularniejsze artykuły

Programy lekowe w chorobach z autoimmunizacji w praktyce klinicznej. Stan obecny i kierunki zmian – oglądaj na żywo

Tygrys maruder

Gdzie są powiatowe centra zdrowia? Co z lepszą dostępnością do lekarzy geriatrów? A z obietnicą, że pacjent dostanie zwrot kosztów z NFZ, jeśli nie zostanie przyjęty w poradni AOS w ciągu 60 dni? Posłowie PiS skrzętnie wykorzystali „100 dni rządu”, by zasypać Ministerstwo Zdrowia mniej lub bardziej absurdalnymi interpelacjami dotyczącymi stanu realizacji obietnic, złożonych w trakcie kampanii wyborczej. Niepomni, że ich ministrowie i prominentni posłowie w swoim czasie podkreślali, że na realizację obietnic (w zdrowiu na pewno) potrzeba kadencji lub dwóch.

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

VIII Kongres Patient Empowerment

Zdrowie jest najważniejsze, ale patrząc zarówno na indywidualne decyzje, jakie podejmują Polacy, jak i te zapadające na szczeblu rządowym, praktyka rozmija się z ideą – mówili uczestnicy kongresu Patient Empowerment (14–15 maja, Warszawa).

Leki przeciwpsychotyczne – ryzyko dla pacjentów z demencją

Obecne zastrzeżenia dotyczące leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji za pomocą leków przeciwpsychotycznych opierają się na dowodach zwiększonego ryzyka udaru mózgu i zgonu. Dowody dotyczące innych niekorzystnych skutków są mniej jednoznaczne lub bardziej ograniczone wśród osób z demencją. Pomimo obaw dotyczących bezpieczeństwa, leki przeciwpsychotyczne są nadal często przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

Worków z pieniędzmi nie będzie

Jeśli chodzi o nakłady, cały czas jesteśmy w ogonie krajów wysokorozwiniętych. Średnia dla OECD, jeśli chodzi o nakłady łączne, to 9 proc., w Polsce – ok. 6,5 proc. Jeśli chodzi o wydatki publiczne, w zasadzie nie przekraczamy 5 proc. – mówił podczas kongresu Patient Empowerment Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, w maju powołany przez minister Izabelę Leszczynę do zespołu, który ma pracować nad zmianami systemowymi.

Pacjent geriatryczny to lekoman czy ofiara?

Coraz częściej, w różnych mediach, możemy przeczytać, że seniorzy, czyli pacjenci geriatryczni, nadużywają leków. Podobno rekordzista przyjmował dziennie 40 różnych preparatów, zarówno tych zaordynowanych przez lekarzy, jak i dostępnych bez recepty. Cóż? Przecież seniorzy zazwyczaj cierpią na kilka schorzeń przewlekłych i dlatego zażywają wiele leków. Dość powszechna jest też opinia, że starsi ludzie są bardzo podatni na przekaz reklamowy i chętnie do swojego „lekospisu” wprowadzają suplementy i leki dostępne bez recepty. Ale czy za wielolekowością seniorów stoi tylko podporządkowywanie się kolejnym zaleceniom lekarskim i osobista chęć jak najdłuższego utrzymania się w dobrej formie?

Wypalenie zawodowe – młodsze rodzeństwo stresu

Wypalenie zawodowe to stan, który może dotknąć każdego z nas. Doświadczają go osoby wykonujące różne zawody, w tym pracownicy służby zdrowia – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni. Czy przyczyną wypalenia zawodowego jest przeciążenie obowiązkami zawodowymi, bliski kontakt z cierpieniem i bólem? A może do wypalenia prowadzą nas cechy osobowości lub nieumiejętność radzenia sobie ze stresem? Odpowiedzi na te pytania udzieli Leszek Guga, psycholog specjalizujący się w tematyce zdrowia, opiece długoterminowej i długofalowych skutkach stresu.

Szczyt Zdrowie 2024

Na przestrzeni ostatnich lat nastąpiło istotne wzmocnienie systemu ochrony zdrowia. Problemy płacowe praktycznie nie istnieją, ale nie udało się zwiększyć dostępności do świadczeń zdrowotnych. To główne wyzwanie, przed jakim stoi obecnie Ministerstwo Zdrowia – zgodzili się eksperci, biorący udział w konferencji Szczyt Zdrowie 2024, podczas którego próbowano znaleźć odpowiedź, czy Polskę stać na szeroki dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leczenia na europejskim poziomie.

Poza matriksem systemu

Żyjemy coraz dłużej, ale niekoniecznie w dobrym zdrowiu. Aby każdy człowiek mógł cieszyć się dobrym zdrowiem, trzeba rzucić wyzwanie ortodoksjom i przekonaniom, którymi się obecnie kierujemy i spojrzeć na zdrowie znacznie szerzej.

Kształcenie na cenzurowanym

Czym zakończy się audyt Polskiej Komisji Akredytacyjnej w szkołach wyższych, które otworzyły w ostatnim roku kierunki lekarskie, nie mając pozytywnej oceny PKA, choć pod koniec maja powiało optymizmem, że zwycięży rozsądek i dobro pacjenta. Ministerstwo Nauki chce, by lekarzy mogły kształcić tylko uczelnie akademickie.

Pigułka dzień po, czyli w oczekiwaniu na zmianę

Już w pierwszych tygodniach urzędowania minister zdrowia Izabela Leszczyna ogłosiła program „Bezpieczna, świadoma ja”, czyli – pakiet rozwiązań dla kobiet, związanych przede wszystkim ze zdrowiem prokreacyjnym. Po kilku miesiącach można byłoby już zacząć stawiać pytania o stan realizacji… gdyby było o co pytać.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.




bot