SZ nr 63–66/2002z 15 sierpnia 2002 r.
O narodowym funduszu pełnym paradoksów
Krzysztof Bukiel
Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy nie akceptuje generalnie kierunku zmian w systemie opieki zdrowotnej, zaproponowanego w projekcie ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, który jak wiadomo ma zastąpić dotychczasowe kasy chorych. Jest to bowiem pomysł przywrócenia budżetowego, zabezpieczeniowego sposobu finansowania opieki zdrowotnej i - w dużej mierze – administracyjnego rozdziału pieniędzy, pomimo pozorów zachowania systemu ubezpieczeniowo-rynkowego.
Oprócz wyrażenia dezaprobaty dla tego generalnego kierunku zmian warto się jednak zatrzymać nad niektórymi rozwiązaniami i zapisami tej oryginalnej ustawy. Oryginalnej, bo zawierającej – moim zdaniem – liczne paradoksy i absurdy.
Proponowana ustawa wprowadza (przywraca) de facto zabezpieczeniowy system finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. System ubezpieczeniowy – najogólniej ujmując – to taki system, w którym prawo do refundowanych świadczeń mają tylko osoby opłacające składkę ubezpieczeniową lub za które taką składkę opłacono. W systemie zabezpieczeniowym prawo do świadczeń refundowanych nie wynika z opłacania składki, ale z samego faktu bycia obywatelem danego państwa, bo finansowanie odbywa się z podatków, przy czym system podatkowy jest tak skonstruowany, że każdy obywatel w taki czy inny sposób w nim partycypuje.
W ustawie proponowanej przez Ministra Zdrowia katalog osób, które płacą (pod przymusem) tzw. składkę na ubezpieczenie zdrowotne lub za które ktoś inny (w tym budżet państwa) płaci taką "składkę" na ubezpieczenie – obejmuje praktycznie wszystkich obywateli RP. Lista osób pozostających poza tym katalogiem jest tak nieliczna, że można przyjąć, iż jest to margines bez znaczenia dla bezpieczeństwa finansowego systemu. Zresztą w uzasadnieniu do projektu ustawy zapisano wprost, że intencją wprowadzanych zmian ma być objęcie prawem do bezpłatnego leczenia praktycznie każdego obywatela RP.
Składka na puz jest częścią podatku PIT. Z podatków pochodzą również te "składki", które są opłacane przez państwo – za bezrobotnych, rolników i niektóre inne osoby. Bezpośrednio z podatków mają być także opłacane świadczenia za osoby, które – formalnie – nie są ubezpieczone, jak bezdomni. Budżetowy charakter Narodowego Funduszu Zdrowia podkreśla fakt, że Fundusz ma być jeden, a obywatele nie będą mieli prawa zmiany płatnika za swoje świadczenia zdrowotne, chociażby tak ograniczonego jak dotychczas, w ramach wyboru między regionalną a branżową kasą chorych.
Pojawia się zatem pytanie – po co utrzymywać instytucję ubezpieczenia i składkę zdrowotną? Po co pozostawiać okrężną drogę wędrówki pieniędzy podatkowych przez ZUS, KRUS – teraz jeszcze wydłużoną przez centralę Narodowego Funduszu Zdrowia? Po co ten cały korowód z identyfikacją ubezpieczonych? Przecież nie będzie to miało żadnego znaczenia dla "ubezpieczonego", który tak czy inaczej pomoc medyczną musi uzyskać. Nie będzie to miało również żadnego wpływu na to, gdzie "pójdą" pieniądze konkretnej osoby. Wszystkie "składki" mają bowiem iść do "wspólnego worka", czyli centrali Funduszu, gdzie następnie będą rozdzielane między poszczególne oddziały (województwa), nie według liczby mieszkańców czy wielkości wpływów z danego województwa, ale de facto wg uznania ministra zdrowia – o czym poniżej. To jeden z paradoksów (a może absurdów) ustawy, o których wspomniałem na wstępie.
Nie ulega wątpliwości, że proponowany w ustawie sposób rozdziału pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne będzie – na powrót – uznaniowy. Odnosi się to przede wszystkim do ich rozdziału między poszczególne województwa (oddziały Funduszu). Podstawą mają tu być wojewódzkie plany zdrowotne (sporządzane przez sejmiki wojewódzkie), które z kolei pozwolą sporządzić Krajowy Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych. Koncepcja takiego sposobu rozdziału środków jest raczej naiwna (jeśli przyjąć dobre intencje, a nie – cynizm jej pomysłodawców). Zakłada ona bowiem, że będzie można sprawiedliwie podzielić posiadane w skali kraju środki, a zarazem, że podział ten dokona się "wg potrzeb". Od razu budzi to podejrzenie, że "plany wojewódzkie" tworzone będą z pewną nadwyżką, aby wyciągnąć więcej niż inni ze wspólnego worka. Dostrzegają to niebezpieczeństwo sami autorzy projektu, bo ustanawiają "arbitra" w postaci Ministra Zdrowia zatwierdzającego ostatecznie Krajowy Plan Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych. W sumie zatem cała ta procedura sprowadzi się do arbitralnego rozdziału środków między województwa wg uznania Pana Ministra i innych wpływowych akurat osób. Pan Minister uzyska w ten sposób wpływ na podział największej puli pieniędzy w budżecie państwa, bez kontroli parlamentu. Przed reformą, gdy funkcjonowaliśmy w "zwykłym" systemie budżetowym, rozdział środków pomiędzy województwa był zapisany w ustawie budżetowej. Na jej kształt mieli wpływ posłowie, a była ona tworzona niejako na oczach wszystkich zainteresowanych. Teraz podział pieniędzy dokona się w gronie kilku osób. Zupełnie podobnie działają osławione już różne fundusze, które również dysponują pieniędzmi publicznymi, wyodrębnionymi wcześniej z budżetu centralnego. Właśnie dlatego, że zarządzały bez kontroli tak wielkimi pieniędzmi (chociaż nieporównywalnie mniejszymi niż wpłyną do NFZ) i dopuszczały się wielkich nadużyć – obecna koalicja zapowiedziała ich likwidację. W służbie zdrowia mielibyśmy natomiast proces zupełnie odwrotny. Czyż to nie kolejny paradoks?
Ustawa jest bardzo nierówna, jeżeli chodzi o uszczegółowienie sposobu organizacji świadczeń zdrowotnych. Bardzo szczegółowo opisano np. podstawową opiekę zdrowotną, wprowadzając, naszym zdaniem, wiele złych rozwiązań. Należy do nich ustawowy zapis, że poz ma być finansowana w sposób kapitacyjny. Nie ograniczono się przy tym do prostej kapitacji – jak obecnie. Planuje się wyposażenie lekarza poz również w środki przeznaczone na badania dodatkowe i porady specjalistyczne. Lekarze poz staną się zatem dysponentami znacznej części funduszu przeznaczonego na świadczenia zdrowotne. Popularność tej formy finansowania poz w wielu państwach wynika tylko i wyłącznie z faktu, że jest to forma tańsza niż płacenie za usługę. Jest to również sposób wygodniejszy dla płatnika, bo zrzuca na lekarza poz odpowiedzialność za to, aby określona przez płatnika kwota pieniędzy wystarczyła na wszystkie potrzebne świadczenia. Lekarz poz przejmuje zatem w systemie obowiązki ubezpieczyciela. Co więcej, musi się zachowywać jak komercyjna firma ubezpieczeniowa, która im mniej wyda na świadczenia, tym więcej będzie miała dla siebie. I tu kolejny paradoks. Ci sami socjaldemokraci, którzy nie dopuszczają myśli, żeby finansowaniem świadczeń zdrowotnych zajęły się firmy ubezpieczeniowe (bo one – zamiast o dobru chorego – będą myśleć o zysku dla siebie) postulują, aby na takich właśnie zasadach funkcjonowali lekarze.
W całym tym sposobie funkcjonowania poz, jaki przewidziano w ustawie o NFZ, jest tylko jeden pozytywny – moim zdaniem – element. Przewidziano bowiem możliwość ominięcia przez pacjenta – w drodze do specjalisty – lekarza poz, po uiszczeniu opłaty ryczałtowej. Z drugiej jednak strony, w sytuacji, gdy lekarz poz będzie dysponował pieniędzmi na porady specjalistyczne, czy nie skorzysta on z tej dodatkowej okazji, aby zaoszczędzić na pacjencie? Takie pułapki powstają zawsze, gdy chce się decyzjami urzędników (choćby i najuczciwszych) zastąpić normalny rynek. Dlatego – zdaniem OZZL – należy wprowadzić w Polsce normalny rynek świadczeń zdrowotnych.
Zupełnie inaczej niż poz potraktowano w projektowanej ustawie specjalistykę ambulatoryjną. Nie wiadomo, jak będą finansowani lekarze specjaliści, poza tym, że pieniądze na ich opłacenie będą w posiadaniu lekarzy poz (czy lekarz poz będzie jednak miał pieniądze na opłacenie specjalistów, do których nie obwiązują skierowania?).
Nie wiadomo również, według jakiej zasady będą opłacane szpitale, chociaż deklaruje się, że pacjent będzie miał prawo wolnego wyboru szpitala, podobnie jak prawo wyboru lekarza specjalisty.
Projekt ustawy przewiduje wzrost składki na PUZ do 9% w roku 2007 i kompensację całej tej kwoty traktowanej jako ulga podatkowa. Oczywiście, że lepsza jest składka 9 niż 7,75%, ale z pewnością proponowana wysokość jest nadal wyraźnie za mała w stosunku do potrzeb zdrowotnych polskiego społeczeństwa. Tym bardziej że ustawa nie przewiduje współpłacenia przez pacjentów. Autorzy projektu przyznają zresztą, że w ostatnich dwóch latach na kasy chorych nałożono dodatkowe obowiązki, nie tylko nie zwiększając ilości środków, ale nawet zmniejszając ją – chociażby przez zmniejszenie wysokości składki płaconej przez budżet za bezrobotnych i niektóre inne osoby. Można zatem powiedzieć, że proponowany wzrost składki będzie – w znacznej części – jedynie zrekompensowaniem wcześniejszych strat poniesionych przez puz.
Proponowana ustawa powtarza za swoją "poprzedniczką" kilka zapisów, które już wcześniej budziły sprzeciw lekarzy bądź pacjentów. Należą do nich:
– zakaz kontraktowania przez Fundusz (wcześniej – kasy chorych) świadczeń zdrowotnych z lekarzem, który pracuje u świadczeniodawcy mającego kontrakt z Funduszem (kasą chorych),
– obowiązek poniesienia kary pieniężnej przez pacjenta, który zmienia lekarza poz wcześniej niż przed upływem 6 miesięcy od dokonania poprzedniego wyboru,
– brak rzetelnej, sądowej drogi odwoławczej od wyniku tzw. konkursu ofert.
Niektóre zapisy w ustawie należy ocenić jako czysto propagandowe, które nie zmieniają charakteru systemu, wprowadzają jednak pozory pewnych rozwiązań. Należą do nich np.:
– zapis o funkcjonowaniu rad społecznych przy oddziałach NFZ. Kompetencje tych rad sprowadzają się do opiniowania pewnych decyzji Funduszu, a doświadczenie wskazuje, że takie opiniowanie – w sprawach zasadniczych – nie przynosi żadnego efektu,
– zapis o wprowadzeniu ryczałtowej odpłatności za leki dla emerytów powyżej 60. r.ż. Jego rzeczywista wartość weryfikowana jest już w kolejnym ustępie, który przywilej ten uzależnia od możliwości finansowych Funduszu.
Konkretne zapisy projektowanej ustawy weryfikują również wiele innych propagandowych haseł, wypowiadanych wielokrotnie przez Ministra Zdrowia lub jego współpracowników. Słyszeliśmy np. nieraz, że w obecnym systemie opieki zdrowotnej liczba świadczeń udzielanych ubezpieczonym jest limitowana środkami zapisanymi w planie rzeczowo-finansowym kas chorych. Pan Minister stwierdził nawet, że "Można mówić jedynie o minimalnym poziomie zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych i podporządkowaniu ich raczej sytuacji ekonomicznej danej kasy niż rzeczywistym potrzebom ubezpieczonych." To niewątpliwie słuszne spostrzeżenie. Jednak gdy spojrzymy na konkretne zapisy ustawy o NFZ, widać wyraźnie, że pasuje ono również do systemu, który proponuje obecny rząd. Świadczą o tym m.in.:
– zasada zrównoważenia kosztów z przychodami przy ustalaniu Krajowego Planu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych (art. 113 ust.2.),
– zasada dostosowania ceny świadczeń do możliwości finansowych Funduszu, a nie do ich rzeczywistych kosztów – art. 88 pkt 3.,
– dostosowanie zakresu deklarowanego obniżenia cen leków dla emerytów do warunków finansowych Funduszu – art. 62 ust. 2 pkt 1.
Z tych przykładów wynika, że również NFZ podporządkuje zakres świadczeń zdrowotnych raczej swoim możliwościom finansowym niż rzeczywistym potrzebom zdrowotnym obywateli. I nie ma się co dziwić. Zawsze tak będzie, gdy o poziomie finansowania świadczeń zdrowotnych decydować będą nie sami zainteresowani – ubezpieczeni i pacjenci, ale – w ich imieniu – urzędnicy i politycy. Słowem – pod tym względem proponowana ustawa nie wprowadza żadnej zmiany.
Minister Zdrowia uzasadniając koncepcję zastąpienia kas chorych jednym funduszem, podkreślał, że kasy źle gospodarują pieniędzmi ubezpieczonych. Jednym z dowodów takiego złego gospodarowania miało być lokowanie "wolnych środków" na kontach bankowych, a nie – przeznaczanie ich na zakup świadczeń zdrowotnych. Tymczasem w uzasadnieniu do powołania Narodowego Funduszu Zdrowia znajdujemy stwierdzenie, że jego powstanie stworzy możliwości "pomnażania okresowo wolnych środków pieniężnych będących w dyspozycji Funduszu". Również w innym miejscu uzasadnienia wspomina się o instrumentach finansowych, "w które Fundusz może inwestować wolne środki, tak aby były one najbardziej efektywnie pomnażane". Z powyższego wynika, że albo krytyka działań kas chorych w tym zakresie przez Pana Ministra była nieuzasadniona, albo proponowana ustawa nie ma na celu zlikwidowania krytykowanych tak głośno nieprawidłowości.
Rozwiązaniem, które trudno zaakceptować, jest przyjęcie przez Ministra Zdrowia funkcji – jednocześnie – głównego Zarządzającego funduszem (do ministra należą wszak najważniejsze decyzje dotyczące rozdziału środków, cen za świadczenia itp.) oraz głównego Nadzorcy systemu (minister ma przejąć funkcję UNUZ). To kolejny już absurd czy może paradoks proponowanej ustawy.
Projekt ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia przewiduje, że Fundusz zacznie działać od 1 stycznia 2003 r. Jeżeli jednak parlamentarzyści zechcą poważnie podejść do swoich obowiązków, a zwłaszcza – jeśli z przedstawionych propozycji zechcą stworzyć spójny i logiczny system – może minąć wiele miesięcy przyszłego roku, zanim ustawa będzie gotowa do wprowadzenia jej w życie.