SZ nr 1–8/2016z 21 stycznia 2016 r.
Onkologia a medycyna personalizowana
Renata Furman
Onkologia a medycyna personalizowana – to tytuł debaty redakcyjnej, w której wzięli udział: dr Małgorzata Gałązka-Sobotka – członek Rady NFZ, przewodnicząca Zespołu Problemowego Rady NFZ ds. Leczenia Szpitalnego, doradca prezydenta Pracodawców RP w obszarze ochrony zdrowia i dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego; prof. Maciej Krzakowski – konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej; prof. Paweł Krawczyk – kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; dr Rafał Zyśk – z kancelarii Health Economics Consulting; Bartosz Poliński – prezes fundacji Alivia. Debatę prowadziła red. Renata Furman.
Dyskusja osadzona była w kontekście leczenia personalizowanego. Rozmówcy zgodzili się, że medycyna personalizowana, czyli terapie szyte na miarę, które mogą być zastosowane do niewielkiej grupy pacjentów, a dzięki diagnostyce molekularnej mogą być to grupy wyodrębnione, to przyszłość leczenia i postępowania w onkologii. Jak podkreślił prof. Maciej Krzakowski: – Dziś leczenie ukierunkowane, stosowane w codziennej praktyce, dotyczy mniej niż połowy wszystkich chorych na nowotwory. Ale z roku na rok widzimy ekspansję metod leczenia ukierunkowanego. Jeszcze 5–10 lat temu chorzy z rozpoznaniem czerniaka skóry lub błon śluzowych w ogóle nie byli leczeni w sposób ukierunkowany molekularnie. Obecnie metody tradycyjne w krajach zachodnich (w tym w Polsce, aczkolwiek w mniejszym stopniu) praktycznie zostały odsunięte na bardzo daleki plan. Podobne zjawisko dotyczy innych nowotworów, np. raka płuca.
P
rof. Krzakowski zwrócił uwagę, że chorzy leczeni za pomocą nowoczesnych metod żyją nie tylko dłużej, ale także lepsza jest jakość ich życia. – Dotyczy to szczególnie nowych metod immunoterapii. Podczas tegorocznego (2015 r.) Europejskiego Kongresu Onkologii Klinicznej w Wiedniu pokazano wyniki leczenia chorych na raka płuca przy pomocy nowoczesnych metod immunoterapii. Co było w nich fascynujące, to jakość życia chorych, która była niejednokrotnie wyższa od jakości życia zdrowych ludzi o porównywalnych parametrach demograficznych. To chyba największy sukces.
Prezes Bartosz Poliński zwrócił uwagę na problem utrudnionego dostępu do leczenia personalizowanego, z uwagi na wysokie koszty terapii. – Wydaje mi się, że globalnie, nie tylko w Polsce, wpadliśmy w pułapkę pewnego modelu dostarczania leków na rynek. Ten model polegał do tej pory na tym, że tworzone były leki adresowane do szerokiej populacji. Cały proces kosztował dużo, ale później cena jednostkowa była dzielona na całą dużą grupę pacjentów. Medycyna personalizowana adresuje leki do bardzo wąskiej grupy chorych, ale koszty wyprodukowania takiego leku są na takim samym wysokim poziomie, jak leków powszechniej stosowanych. Mam niestety przekonanie, że gospodarki poszczególnych państw mogą sobie z tym problemem nie poradzić.
Jak uzupełnił dr Rafał Zyśk, zarówno FDA, jak i EMA dostrzegły ten problem i zaczęły wprowadzać nowe ścieżki rejestrowania leków: przyspieszone, uproszczone, warunkowe. – Nie korespondują one z kryteriami stosowanymi w Polsce przy refundacji. Gdybyśmy to porównali, to wszystkie leki zarejestrowane tą warunkową ścieżką, czy też w trybie przyspieszonym, nie spełnią kryteriów, jakie stosuje polskie Ministerstwo Zdrowia i polska Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Chodzi o ocenę ekonomiczną, ale również kliniczną. Według polskich kryteriów refundacji i tego, co wymaga AOTMiT, niezbędne są finalne wyniki dotyczące śmiertelności. Natomiast zarówno agencja amerykańska, jak i Europejska Centralna Agencja Rejestracji rejestruje leki już przy bardzo obiecujących wynikach i niepełnych danych dotyczących przeżycia, na podstawie tzw. surogatów.
Odnosząc się do rosnących kosztów leczenia, prof. Paweł Krawczyk zauważył, że w związku ze starzeniem się populacji będzie rosła liczba chorych, a ponadto chorzy leczeni molekularnie będą żyli dłużej i ich choroba stanie się przewlekłą, co oznacza, że będą mogli otrzymywać kolejne linie leczenia. – Dziś w leczeniu raka płuca mamy trzy linie leczenia, a jeśli dojdziemy do pięciu czy sześciu, to takie indywidualne leczenie dramatycznie podniesie koszty. W raku płuca obecnie mamy refundowane trzy leki ukierunkowane molekularnie tylko na jeden cel – nieprawidłowe białko receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu. Na świecie takich leków jest pięć czy sześć. My teoretycznie jesteśmy przygotowani metodologicznie do oznaczania różnych nieprawidłowości genetycznych, ale nie mamy dla kogo tego robić. Bo jeżeli wykonamy to zadanie i okaże się, że pacjent ma pewną nieprawidłowość genetyczną kwalifikującą go do leczenia, to wyjdzie on z laboratorium genetycznego ze świadomością, że jest dla niego świetne leczenie, które przedłuży mu trzy-, czterokrotnie życie, ale z powodu braku finansowania to leczenie jest niedostępne. Badania genetyczne w kwalifikacji do leczenia powinny być rutynowym badaniem diagnostycznym. Niestety, decydenci postrzegają badania molekularne jako coś ekstra i wykraczającego poza standard.
Dr Rafał Zyśk zwrócił uwagę na przewlekłość procesu refundacyjnego i w kontekście tego brak jakichkolwiek mechanizmów szybszego dostępu w Polsce do innowacyjnych leków przed uzyskaniem refundacji. – Takie możliwości wiele krajów już wprowadziło. Są to różnego rodzaju mechanizmy: fundusze refundujące koszty leków przeciwnowotworowych, specjalne programy rozszerzonego dostępu, czy tak jak w Niemczech, Holandii i Belgii, tzw. programy z obowiązkowym monitorowaniem efektów leczenia, gdzie po trzech latach następuje weryfikacja skuteczności. Jeśli skuteczność leku się nie potwierdzi, wówczas płatnik kończy finansowanie. Aby móc szybko podjąć decyzje, kilka krajów wprowadziło algorytmy oceny wartości dodanej leku przeciwnowotworowego. Takie algorytmy zostały też w 2015 roku zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) i Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO). To są świeże prace. Powstała także propozycja polskiego algorytmu, przygotowana przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.
Prof. Maciej Krzakowski odniósł się do rzadko w kontekście decyzji refundacyjnych dyskutowanego aspektu: – Uczestnikami badań klinicznych nowych leków są chorzy należący do tzw. idealnych populacji – chorzy mają zazwyczaj niewiele dodatkowych obciążeń zdrowotnych związanych z chorobami współistniejącymi i są w dobrej sprawności ogólnej. Kryteria przyjęte w badaniu rejestracyjnym nie odpowiadają temu, z czym mamy do czynienia w rzeczywistości. Dlatego uważam, że powinno być więcej tzw. akademickich badań, w których grono niezależnych ekspertów ma szanse ustalić bardziej życiowe kryteria. W Polsce przez lata badania akademickie były na marginesie, ze względu na brak regulacji prawnych. Ostatnio zostały w tym zakresie wprowadzone pewne ułatwienia. Nie dają one może zielonego światła, ale trochę osłabiają czerwone, bo np. upraszczają kwestie ubezpieczeń badanych pacjentów.
Istotnym problemem, w dostępie do nowoczesnych terapii, jest także kwestia zróżnicowanego pod względem merytorycznym poziomu placówek, które zajmują się leczeniem onkologicznym. Jak podkreślił prof. Paweł Krawczyk, pacjentów chorych na raka płuca, którzy mogliby skorzystać z leczenia molekularnego, nawet przy istniejącym systemie refundacji, powinno być w skali kraju od 400 do 500. Leczonych jest niecałe 200.
Dyskutanci zwrócili także uwagę na znaczenie wykorzystania diagnostyki genetycznej i molekularnej w ramach kwalifikowania do badań przesiewowych (tzw. spersonalizowany skrining). Obecnie dyskutowana jest możliwość prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka płuca przy zastosowaniu komputerowej tomografii – powodem kontrowersji jest wysoki odsetek tzw. nieprawdziwie dodatnich wyników. Zastosowanie wstępnego doboru osób do wykonywania komputerowej tomografii przesiewowej przy wykorzystaniu badań genetycznych predyspozycji mogłoby przynieść nie tylko zdrowotne korzyści, ale także – dzięki zmniejszeniu liczebności populacji badanej – obniżyć koszty.
Dr M. Gałązka-Sobotka zwróciła uwagę na pewną asymetrię systemu. – Żyjemy w gospodarce informacyjnej. Informacja dociera do systemu, pacjentów i lekarzy bardzo szybko. Wiadomo więc, jakie nauka daje nam możliwości, ale systemy prawno-organizacyjne za tym nie nadążają. Z jednej strony narasta zapotrzebowanie na leczenie, wynikające z demografii. Z drugiej strony, pojawiają się ogromne koszty terapii, które stawiają wszystkie systemy, również krajów najbogatszych, przed wyzwaniem, jak skorzystać z postępu naukowego, przy ograniczonych środkach. Powstaje reglamentacja dostępu, która jest niesolidarna i niesprawiedliwa. Pojedynczy pacjent jej nie akceptuje. Ale to tym bardziej powinno obligować rządy do tego, aby przyjmować aktywną postawę w poszukiwaniu dobrego rozwiązania.