Opłaca się inwestować w kardiologię

Paweł Buszman

W Polsce mamy potencjał do zmniejszenia o połowę liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia. Wymaga to nakładów, ale – jeśli się uda – zaowocuje wzrostem PKB o 5 procent.

Nakłady na ochronę zdrowia w Polsce są niewystarczające i jedne z najniższych w krajach UE i OECD. Dotyczy to zarówno wartości bezwzględnych (ok 3,5 tys. dol. na osobę to średni wydatek w krajach OECD, w Polsce zaś tylko ok. 1,5 tys. dol. – przy czym są to wartości skorygowane siłą nabywczą pieniądza), jak i procentowego wydatku z wartości PKB (łączne wydatki na zdrowie w Polsce to ok. 6,4 proc. PKB, a średnia w krajach OECD to ok. 9,8 proc. PKB). Szczególnie zwraca uwagę niski nakład środków publicznych na ochronę zdrowia w naszym kraju – tylko około 4 proc. oraz prawie całkowity brak wydatków na prywatne ubezpieczenia zdrowotne.

Z uwagi na ten skromny budżet pojawia się pytanie: na co te pieniądze wydać, aby uzyskać optymalny wynik kosztowo-efektywny. Oczywiście rozliczne grupy medyczne, dostawców sprzętu i leków będą chciały w mniejszym lub większym stopniu zagwarantować swoje interesy, wtedy jednak mogą decydować nie przesłanki merytoryczne, demograficzne i socjoekonomiczne, ale zupełnie inne. Jaka więc medycyna powinna być w Polsce dostępna? Co powinno być najważniejsze? Czy jest to nowoczesna medycyna naprawcza i ratująca życie i zdrowie chorych (zabiegi sercowo-naczyniowe, okulistyka, ortopedia), która pozwala na szybki powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, charakteryzująca się dużą efektywnością w ograniczeniu wydatków socjalnych i podwyższaniu produktywności społeczeństwa oraz wydajności pracy, zmniejszająca liczbę osób niepełnosprawnych i przewlekle chorych? Czy powszechnie dostępna dla każdego farmakoterapia chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, hipercholesterolemia i nadciśnienie, która skutecznie zapobiega występowaniu groźnych powikłań tych chorób? Czy też droga medycyna podtrzymująca życie najciężej chorych i opóźniająca o kilka miesięcy zgon pacjenta z ciężką niewydolnością serca czy końcową fazą choroby nowotworowej? Czy wreszcie opieka paliatywna u schyłku życia, kosztowo nieefektywna, ale niezbędna do tego, by wykazać współczucie, solidarność społeczną i humanitaryzm, by każdy z nas czuł się bezpiecznie, również pod koniec życia? No i nie zapomnijmy o profilaktyce chorób cywilizacyjnych, pewnie najskuteczniejszej metodzie ze wszystkich powyższych w zmniejszaniu zapadalności i umieralności. Jako lekarza i jako zarządzającego podmiotem medycznym, nurtuje mnie pytanie: co powoduje niechęć do zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia wśród polityków i wśród obywateli, skoro wiadomo, że zwiększone wydatki na ochronę zdrowia wprost korelują z wydłużeniem życia i życia w zdrowiu, a stąd już blisko do bezpośredniego przełożenia na wzrost zamożności społeczeństwa i wzrost produktu krajowego brutto. Dlaczego wolimy promować i zwiększać wydatki na konsumpcję, często niezdrową i związaną z transferem środków do producentów zagranicznych, zamiast inwestować w zdrowie Polaków i infrastrukturę szpitalną? A przecież medycyna i wszystko to, co z nią powiązane, to główna gałąź gospodarki krajów wysokorozwiniętych. Zaniedbania w tym zakresie, podobnie jak i w przypadku edukacji, są bardzo dotkliwe dla krajów rozwijających się, często uniemożliwiają dokonanie kolejnego skoku cywilizacyjnego i wejście do grupy krajów najbogatszych. Zapewne jest to jedną z przyczyn utraty popularności i władzy przez poprzednią ekipę rządzącą naszym krajem.

Epidemiologia chorób układu krążenia w Polsce

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce, zarówno wśród kobiet (50 proc.), jak i mężczyzn (46 proc.). Mamy jeden z największych wskaźników zapadalności na zawał serca, udar mózgu, chorobę niedokrwienną kończyn dolnych i amputacji kończyn. Jest to spowodowane dużą zapadalnością na choroby układu krążenia i miażdżycę, wynikającą z niekorzystnej konstelacji tradycyjnych czynników ryzyka (nadciśnienie, cukrzyca i nadwaga), ale też powiązaną z uwarunkowaniami środowiskowymi – dużym zanieczyszczeniem i zapyleniem powietrza. Ten ostatni czynnik ryzyka, którego znaczenie poznano całkiem niedawno (publikacje na ten temat ukazały się w okresie ostatnich 10 lat) jest groźną przyczyną występowania przyspieszonej miażdżycy, zawału serca i udarów u osób w wieku produkcyjnym. Źródłem tego zanieczyszczenia jest emisja z palenisk domowych i rur wydechowych starych samochodów. Stanowisko American Heart Association z 2010 roku jednoznacznie pokazuje patogenezę i skutki zdrowotne narażenia na drobny pył zawieszony, a w raporcie WHO z 2015 roku oceniono, że 7 mln ludzi na świecie umiera z powodu zanieczyszczenia powietrza, w tym 70 proc. z powodu choroby wieńcowej i udaru mózgu. Szacuje się, że w Polsce umiera z tego powodu ok. 48 tys. ludzi rocznie, a koszt dla społeczeństwa i gospodarki kraju to równowartość ponad 100 mld dolarów rocznie.

Optymalizacja wycen procedur kardiologicznych

Wyceny procedur kardiologicznych (przezskórne zabiegi wieńcowe i w wadach strukturalnych, elektroterapia, elektrofizjologia) są najniższe ze wszystkich krajów UE. Podobnie mamy najniżej wycenione procedury inwazyjnego leczenia zawału serca, choć nasze wyniki należą do najlepszych (raport OECD wskazuje, że mamy jedną z najniższych śmiertelności w zawale serca). Nie jest prawdą, że wyceny procedur w kardiologii nie zmieniły się od 10 lat. W ciągu ostatnich lat były one już kilkakrotnie korygowane w dół (zarówno procedury wieńcowe, jak i elektroterapia i elektrofizjologia), głównie z uwagi na obniżenie cen wyrobów medycznych. Niestety, pomimo wielokrotnych wniosków Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) kierowanych do NFZ i MZ przez ostatnie 5 lat, nie dokonano zmian w definicji koszyka usług kardiologicznych (grup JGP), które pozwoliłyby na wprowadzenie nowoczesnych i sprawdzonych kosztowo-efektywnie procedur. I nie chodzi tu o procedury innowacyjne czy eksperymentalne, a tylko o te, które w innych krajach UE (w tym w Europie Środkowej) obowiązują od wielu lat. Nie trzeba być wyjątkowo doświadczonym specjalistą w zakresie HTA lub menedżerem szpitala, aby szybko oszacować, że 40-, 60-procentowe obniżenie wycen kosztochłonnych i wysokospecjalistycznych procedur kardiologicznych jest niemożliwe bez dramatycznego obniżenia jakości tych usług, ograniczenia dostępu lub wprowadzenia wysokich dopłat. Ale może taki jest zamiar regulatora? Szczegółowe dysputy nad tym, gdzie popełniono błędy tworząc nowe wyceny pozostawiam księgowym, a zbadanie intencji regulatora – rządzącym politykom. Zwracam jednak uwagę na to, że zanim będziemy porównywać wyceny, sprawdźmy czy proponowane nowe taryfy oparte są na technologiach medycznych odpowiadającym bieżącym standardom. W moim odczuciu AOTMiT wycenił produkt na poziomie technologicznym sprzed 20 lat.

Dlaczego warto inwestować w kardiologię?

W przypadku, gdyby nie doszło do korekty proponowanej nowej taryfikacji, z kardiologii szpitalnej „wyparuje“ 1 mld zł. Jakie będą tego konsekwencje demograficzne i makroekonomiczne? Na pewno będzie to oznaczać tragedię dla wielu chorych na serce, zagrożonych wystąpieniem niewydolności serca i zgonu. Jeśli cofniemy technologię medyczną i wydatki na kardiologię o 20 lat, to możemy spodziewać się wzrostu śmiertelności z powodu chorób serca o ok. 25 proc., co będzie oznaczać ponad 50 tys. dodatkowych zgonów rocznie. Czy AOTMiT przed opublikowaniem nowych taryf, których konsekwencją będzie obniżenie (a nie wzrost!) wydatków na leczenie chorób serca, wzięło pod uwagę wpływ tego typu oszczędności na demografię i wskaźniki socjoekonomiczne? A przecież z prostych wyliczeń jednoznacznie wynika, że opłaca się wydać pieniądze na leczenie chorób serca i naczyń. Na podstawie licznych analiz ekonomicznych wiadomo, że spadek o 10 proc. umieralności z powodu chorób układu krążenia u osób w wieku produkcyjnym, zwiększa PKB o 1 proc. [D. Bloom, D. Canning and J. Sevilla, The effect of health on economic growth: theory and evidence. Panel data for 104 countries (1960–1990), 2004]. Podobnie wydłużenie długości życia mieszkańców kraju o jeden rok zwiększa PKB o 4 proc. [M. Suhrcke and D. Urban, The role of cardiovascular disease in economic growth. Worldwide set of Countries (1960–2000), 2005]. Medycyna sercowo-naczyniowa wykazuje się bardzo dużą skutecznością w obniżeniu śmiertelności i wydłużeniu okresu przeżycia. Dlatego w zamożnych krajach OECD, pomimo starzejącego się społeczeństwa, śmiertelność z powodu chorób układu krążenia ciągle spada. W Polsce obserwujemy stały spadek umieralności z powodu choroby wieńcowej i zawału serca, co świadczy o tym, ze środki przeznaczone na kardiologię inwazyjną są dobrze alokowane. Potwierdzają to też statystyki z rejestru ostrych zespołów wieńcowych PL-ACS: chorzy leczeni za pomocą interwencji wieńcowych w ostrej fazie mają dużo lepsze przeżycie roczne niż ci leczeni zachowawczo. Wyniki odległe leczenia inwazyjnego zawału serca w Polsce są porównywalne do tych w Niemczech i Szwecji. Mogłyby być jeszcze lepsze, gdyby znalazły się dodatkowe środki na opiekę poszpitalną (rehabilitacja, AOS). Opieka skoordynowana nie może być jednak opłacona ze środków kardiologii inwazyjnej, bo poprawa opieki poszpitalnej nie zrekompensuje strat związanych z spadkiem jakości procedury kardiologicznej. Kontynuując sukcesy kardiologii, możemy w dalszym ciągu obniżyć śmiertelność z powodu chorób układu krążenia, ale tylko przez wzrost nakładów na ich profilaktykę, diagnostykę i skoordynowane leczenie do procentowego poziomu typowego dla krajów UE. Mamy potencjał do obniżenia zgonów z powodu chorób układu krążenia o 50 proc., do poziomu ok. 200 zgonów na 100 tys. mieszkańców, a to oznacza wzrost PKB o 5 proc. (1 proc. wzrostu PKB na każde 10 proc. zmniejszenia śmiertelności), czyli ponad 100 mld zł. Aby to uzyskać w ciągu kolejnych 5 lat, musimy dodatkowo wydać 1,5–3 mld zł rocznie na profilaktykę i leczenie chorób układu krążenia, ale ta „inwestycja” w zdrowie będzie bardzo opłacalna.