SZ nr 17–24/2013z 14 marca 2013 r.
Ostre uszkodzenie nerek – nowa klasyfikacja
Krzysztof Wróblewski
W ciągu ostatnich lat zmodyfikowano podejście do ostrej niewydolności nerek. Wieloletnie obserwacje pokazały, że nawet nieznaczne upośledzenie funkcji nerek może być przyczyną zwiększonej śmiertelności lub konieczności wdrożenia terapii nerkozastępczej. Z tego względu szeroko rozumiana prewencja stała się podłożem dla stworzenia nowej klasyfikacji. 
W 2004 roku opracowano kryteria RIFLE (Risk – ryzyko, Injury – uszkodzenie, Failure – niewydolność, Loss – utrata funkcji, End-Stage Renal Disease – schyłkowa niewydolność nerek), które wychodziły poza ramy tradycyjnie rozumianej ostrej niewydolności nerek. Zaproponowano, by termin „niewydolność nerek” zastąpić ostrym uszkodzeniem lub upośledzeniem funkcji nerek (AKI – Acute Renal Injury/Impairment). AKI dotyczy całego spektrum objawów związanych z uszkodzeniem nerek, począwszy od niewielkich zmian wśród markerów uszkodzenia nerek, a na konieczności wdrożenia leczenia nerkozastępczego skończywszy. Tym samym AKI przestało być zarówno ONN, a tym bardziej ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN – acute tubular necrosis), będącą tylko morfologiczną konsekwencją ostrego uszkodzenia nerek. Ideą nowej klasyfikacji były przesłanki, iż dzięki wczesnemu rozpoznaniu AKI oraz wcześniejszej interwencji pacjenci mogą odnieść wiele korzyści przekładających się na dłuższe życie lub niedopuszczenie do rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN).
Drugi kwartał 2012 roku zaowocował opublikowaniem długo wyczekiwanych nowych wytycznych ostrego uszkodzenia nerek – kryteriów grupy AKIN (Acute Kidney Injury Network).
W nowych wytycznych klasyfikacja RIFLE uległa modyfikacji. Spójnym elementem pozostały pomiary diurezy, natomiast szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) został usunięty.
Aby określić stopień ostrego uszkodzenia nerek, wystarczy, by jedno z kryteriów było spełnione. Jeśli stężenie kreatyniny i spadek diurezy są w różnych stopniach AKI, pacjent stratyfikowany jest do stopnia wyższego.
Jedną z przesłanek do wprowadzenia nowej klasyfikacji stała się ocena pacjentów bez istniejącej dotychczas choroby nerek, ale z ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. W celu opracowania kryteriów grupa AKIN przeanalizowała wieloośrodkowe, randomizowane badania z łącznym udziałem ponad 500 tys. pacjentów. W porównaniu z poprzednią klasyfikacją okazało się, że kryteria RIFLE nie wykryły 9 proc. przypadków, które zostały wykryte dzięki kryteriom grupy AKIN. Nowe kryteria AKIN nie wykryły natomiast niemal 27 proc. przypadków wykrytych dzięki kryteriom RIFLE.
Wydawać by się mogło, że nowe kryteria nie spełniają pokładanych nadziei, jednak przypadki niewykryte przez RIFLE niemal wyłącznie (w ponad 90%) dotyczyły przypadków ostrego uszkodzenia nerek kwalifikowanych do stadium I wg nowej klasyfikacji. Analiza ta potwierdziła jedną z podstawowych przesłanek do opracowania nowej klasyfikacji, iż poprzednie kryteria rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek nie wykrywały objawów prodromalnych AKI, a w większości stwierdzały dokonane ostre uszkodzenie nerek. Jest to o tyle ważne, iż nawet wśród pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do I stopnia ostrego uszkodzenia nerek, śmiertelność była dwukrotnie wyższa niż u pacjentów bez ostrego uszkodzenia nerek. Ponieważ nowa klasyfikacja grupy AKIN nie rozpoznała przypadków zakwalifikowanych do klasy RIFLE-I (II stopień) oraz klasy RIFLE-F (III stopień), autorzy sugerują, aby do pełnej oceny stopnia ostrego uszkodzenia nerek używać obu klasyfikacji.
Istotne jest również to, iż w nowej klasyfikacji autorzy zrezygnowali z oznaczenia szacowanej filtracji kłębuszkowej wyrażonej eGFR, gdyż w przypadku subtelnych wahań w stężeniu kreatyniny zmiany w eGFR są w większości niewidoczne. W wielu sytuacjach pogorszenie funkcji nerek nie przekłada się na spadek GFR, jak również poprawa funkcji nerek nie wpływa istotnie na wzrost GFR, zwłaszcza jeżeli do oznaczenia eGFR stosowana jest formuła Cockrofta-Gaulta. Co więcej, stężenie kreatyniny, jak również diureza godzinowa są parametrami bezpośrednio mierzalnymi, natomiast GFR jest wyłącznie parametrem szacowanym. Ponadto eGFR jest zbliżony do mierzonego mGFR (measured GFR) jedynie w bardzo niewielkim stopniu, dlatego autorzy sugerują, aby unikać stosowania szacowanego GFR u pacjentów z niestabilną funkcją nerek.
To, co jest podkreślane przy nowej klasyfikacji i oznaczone stopniem 1B (czyli bardzo wiarygodne), to konieczność stratyfikacji pacjentów względem ryzyka wystąpienia AKI. Poznanie indywidualnych czynników ryzyka ma szczególne znaczenie wśród pacjentów hospitalizowanych, u których można określić tzw. indywidualną podatność przed wdrożeniem planowanej procedury medycznej lub zastosowaniem preparatu o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym.
Ocena indywidualnej podatności jest bardzo łatwa do przeprowadzenia, gdyż określają ją następujące czynniki:
- odwodnienie,
- zaawansowany wiek,
- płeć żeńska,
- rasa czarna,
- uprzednio występująca przewlekła choroba nerek,
- niedokrwistość,
- cukrzyca,
- choroba nowotworowa,
- przewlekła choroba płuc i/lub serca.
U osób z ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek zaleca się zaprzestanie lub ograniczenie stosowania do niezbędnego minimum leków o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym (np. NLPZ), ocenę stanu nawodnienia w celu zapewniania optymalnej perfuzji tkankowej, wdrożenie w razie potrzeby stałej kontroli hemodynamicznej, kontrolowanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz diurezy, unikanie hiperglikemii oraz zastosowanie alternatywnych, bezkontrastowych procedur w diagnostyce obrazowej.
Nowe wytyczne proponują również wprowadzenie nowego pojęcia, jakim jest ostra choroba nerek (AKD – Acute Kidney Disease). Ostra choroba nerek (OChN) ma dotyczyć tej grupy pacjentów u których wystąpiło ostre uszkodzenie nerek lub obserwowany jest spadek GFR poniżej 60 ml/min, ale stan ten trwa krócej niż 3 miesiące, tym samym nie spełniając kryteriów rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN).
Dla przypomnienia – PChN jest rozpoznawana również w sytuacji, gdy pomimo zachowanej prawidłowej funkcji nerek (GFR > 90 ml/min/1,73 m2) występują kryteria morfologiczne świadczące o ich uszkodzeniu (potwierdzenie biopsyjne lub nieprawidłowy obraz badania ogólnego moczu) utrzymujące się powyżej 3 miesięcy.
Wytyczne dość mocno podkreślają brak skuteczności znanych terapii, które są powszechnie stosowane w celu zapobiegania wystąpieniu AKI. Tym samym żadnych korzyści w zapobieganiu AKI nie przynosi stosowanie leków moczopędnych (siła rekomendacji 1B), stosowanie niskich dawek dopaminy (1A) lub fenoldopamu (2C), jak również stosowanie terapii biologicznych, w których pokładano większe nadzieje – przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP) oraz rekombinowanego ludzkiego insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (rHu IGF-1).
Terapie najprostsze i najtańsze wydają się najbardziej skuteczne. W sytuacji odwodnienia w celu zapobiegania i leczenia ostrego uszkodzenia nerek warto stosować krystaloidy (jak np. 0,9 proc. NaCl) zamiast kolidów (jak np. albumina czy hyroksylowana skrobia). $Pomimo opublikowania nowych wytycznych, około 60 proc. rekomendacji ma stopień I (najsilniejszy) i stopień II, natomiast ok. 30 proc. pozostało niesklasyfikowanych, co wskazuje na niewystarczającą liczbę silnych dowodów. Brak rekomendacji ma m.in. sama nowa definicja AKI z jej poszczególnymi stopniami. Wynika to z faktu, iż większość pacjentów to osoby, u których w warunkach szpitalnych stwierdzono ostre uszkodzenie nerek już po zadziałaniu czynnika uszkadzającego, dlatego możliwości wdrożenia środków zapobiegawczych u tych osób były znacząco ograniczone. Dlatego pacjenci, którzy są bardziej podatni na wystąpienie AKI, tym bardziej wymagają szczegółowego monitorowania.
PIŚMIENNICTWO:
1. Kidney Int. Supplements – Mar 2012; 2, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: 1 – 138.
2. Joannidis M., Metnitz B., Bauer P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients classifi ed by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009; 35: 1692–1702.