SZ nr 9–16/2011z 14 lutego 2011 r.
Pępowinowe kontrowersje
Wiesław Wiktor Jędrzejczak
W swojej polemice z artykułem red. Haliny Pilonis ("Pępowinowy marketing"), opartym na rozmowie z niżej podpisanym, panowie Jakub Baran i dr med. Dariusz Boruczkowski z Polskiego Banku Komórek Macierzystych mają najwyraźniej czytelników „Służby Zdrowia” za głupków twierdząc, że mój sąd o niecelowości bankowania autologicznej krwi pępowinowej jest odosobniony.
Wystarczy na stronie Pubmed wpisać „autologous cord blood transplantation” i dotrze się do wielu dokumentów na ten temat. Czytelnikami „SZ” są przede wszystkim lekarze i oprócz czytania ich i mojej opinii mogą łatwo je zweryfikować na podstawie oryginalnego piśmiennictwa.
Najogólniej rzecz biorąc, w swojej wypowiedzi nie przedstawiłem osobistych poglądów (choć są one podobne), a tylko wnioski z wielu oficjalnych dokumentów uprawnionych organizacji międzynarodowych.
I są one zadziwiająco zgodne: celowe jest bankowanie krwi pępowinowej w publicznych bankach do powszechnego użytku; celowe jest bankowanie krwi pępowinowej nowego rodzeństwa dzieci już chorych na choroby leczone przeszczepieniem; nie jest celowe bankowanie krwi do użytku własnego i zdrowych członków rodziny.
Jesteśmy w Unii Europejskiej, a niżej podpisany jest konsultantem krajowym w jednym z krajów Unii i jest obowiązany do respektowania jej oficjalnych dokumentów.
Rada Europy wydała zaś w tej sprawie nadal obowiązującą Rekomendację z 19 maja 20041, w której stwierdza m.in.: „Kraje członkowskie i ich służby zdrowia nie powinny popierać tworzenia banków krwi pępowinowej dla użytku autologicznego ani nie powinny promować deponowania tej krwi dla własnego użytku.”
Europejska Grupa ds. Etyki w Nauce i Technologii (oficjalne ciało doradcze Komisji Europejskiej) w wyniku interpelacji w Parlamencie Europejskim na polecenie Przewodniczącego Unii Europejskiej wydała w tej kwestii nadal aktualną opinię 16 marca 2004 r.2, w której m.in. stwierdza: „Celowość komercyjnych banków krwi pępowinowej powinna być podważona, gdyż sprzedają one usługi, dla których obecnie nie ma praktycznego zastosowania w wykorzystaniu leczniczym. Tak więc, obiecują one więcej, niż są w stanie dać. Aktywność tych banków wzbudza poważną krytykę etyczną”.
Pełne teksty opinii są dostępne na właściwych stronach internetowych i zwłaszcza ta druga jest wielostronicowym dokumentem dokładnie analizującym różne aspekty problemu. Od opracowania tych dokumentów w 2004 r. nie opublikowano żadnych danych, które mogłyby spowodować zmianę ich treści, pozostają więc nadal aktualne.
Panowie Baran i Boruczkowski powołują się jednak na sytuację w Stanach Zjednoczonych. Może więc tam królują inne opinie?
Jak wspomniała red. Pilonis: American Academy of Pediatrics w swojej opinii opublikowanej w 2007 r.3 wydało następującą rekomendację: „Należy odradzać dawstwo krwi pępowinowej wtedy, kiedy ma ona być przechowywana w banku dla późniejszego własnego lub rodzinnego użytku, ponieważ większość stanów chorobowych, które można leczyć komórkami macierzystymi krwi obwodowej, już istnieje we krwi noworodka (tj. przednowotworowe zmiany w komórkach macierzystych). Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z nieuzasadnionych twierdzeń prywatnych banków krwi pępowinowej, przyrzekających przyszłym rodzicom, że komórki macierzyste zawarte we krwi pępowinowej stanowią zabezpieczenie dzieci i członków rodziny na wypadek ciężkiej choroby w przyszłości”.
Z kolei American Society for Bone Marrow Transplantation (ASBMT) wydało w tej sprawie raport w 2008 r.4, w którym stwierdza m.in.: „prawdopodobieństwo wykorzystania własnej krwi pępowinowej jest bardzo małe, trudne do oszacowania, ale prawdopodobnie pomiędzy 0,04% (1/2500) do 0,0005% (1/200 000) w ciągu pierwszych 20 lat życia i tym samym przechowywanie krwi pępowinowej dla własnego użytku nie jest rekomendowane. Bankowanie dla członków rodziny jest zalecone tylko wtedy, kiedy w rodzinie jest już dziecko z chorobą, którą można skutecznie leczyć przeszczepieniem od innej osoby”.
Następnie, w 2008 r. dwie komisje, tj. Komisja Praktyki Położniczej oraz Komisja Genetyki American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wydały wspólne oświadczenie, w którym stwierdzają m.in.5: „Jeśli pacjent prosi o informację na temat bankowania krwi pępowinowej, to powinien otrzymać wyważoną i prawdziwą informację na temat korzyści i wad bankowania publicznego w porównaniu z prywatnym. Należy poinformować o bardzo niewielkiej szansie na to, aby pobrana jednostka autologicznej krwi pępowinowej była wykorzystana u dziecka lub u członka rodziny (w przybliżeniu 1 na 2700 osób)”. Ta opinia była zresztą przytoczona w dyskutowanym stanowisku Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, a ściślej było tam przytoczone jedno słowo „wyważoną”, które zostało wyrwane z dość precyzyjnego kontekstu.
Niezależnie od tego, ogólnoświatowa organizacja nadzorująca dawstwo komórek krwiotwórczych Word Marrow Donor Association (WMDA) wydała w 2006 r.6 nadal aktualną: „Policy Statement for the Utility of Autologous or Family Cord Blood Unit Storage”. Ten dokument zawiera wiele podobnych stwierdzeń do wyżej cytowanych, których nie będę powtarzał, odsyłając zainteresowanych do oryginalnych materiałów. Porusza się tu jednak także sprawę tego, że „niektóre firmy wykorzystują techniki sprzedaży, których celem wydaje się być wytworzenie u rodziny poczucia, że nie są dobrymi rodzicami, jeśli nie przechowują krwi pępowinowej swojego dziecka do przyszłego użytku” oraz sprawę „fałszywych i wprowadzających w błąd ogłoszeń. Materiały reklamowe często zacierają różnice pomiędzy przeszczepianiem własnych i niespokrewnionych komórek krwiotwórczych i istnieje silna tendecja do nadinterpretacji danych z badań podstawowych. Reklamy sugerują, że wskazania do przeszczepiania komórek niespokrewnionych i własnych są podobne, co nie jest prawdą”.
Jeśli chodzi o potencjalne wykorzystanie komórek macierzystych krwi pępowinowej w tzw. medycynie regeneracyjnej, to polecam niemiecko solidny artykuł Reimann i wsp. z 2009 r.7 Jest tam takie podsumowanie: „Tylko z około 30% świeżych (wcześniej niemrożonych) donacji krwi pępowinowej można wyhodować klinicznie znaczące liczby komórek macierzystych innych niż krwiotwórcze dla potencjalnego wykorzystania w medycynie regeneracyjnej. Wyhodowanie klinicznie znaczących liczb tych komórek z krwi wcześniej zamrożonej nie jest możliwe”. Oprócz tego, w artykule ponownie są podane wszystkie powody, dla których nie jest celowe bankowanie krwi pępowinowej do własnego użytku.
W swojej argumentacji panowie Baran i Boruczkowski posługują się niedozwolonymi skrótami i uproszczeniami, np. zacierając różnice między przeszczepieniem własnych i niespokrewnionych komórek krwiotwórczych krwi pępowinowej, między przeszczepieniem własnych komórek krwiotwórczych uzyskanych z krwi pępowinowej, a uzyskanych ze szpiku lub krwi obwodowej itd.
Pomysł bankowania krwi pępowinowej do własnego użytku narodził się w nauce. W pewnym momencie Szwajcaria rozważała nawet, czy nie bankować tej krwi dla wszystkich dzieci rodzonych w kraju. W nauce jest jednak tak, że nawet najbardziej atrakcyjna hipoteza musi być poddana krytyce i weryfikacji. Około 2004 r. stało się jasne, że pomysł tej krytyki nie wytrzymuje. W takiej sytuacji naukowiec powinien zaprzestać działalności i to było powodem, że banki krwi pępowinowej tworzone przez transplantologów przestają ją prowadzić i że nadzorowany przez niżej podpisanego bank krwi pępowinowej przy SP CSK też tak postąpił.
Natomiast jestem nadal zwolennikiem wykorzystania alogenicznej krwi pępowinowej do przeszczepiania. Niska liczba zabiegów z jej wykorzystaniem w Polsce nie wynika z niewielkiej liczby zdeponowanych jednostek tej krwi, gdyż dla polskich ośrodków transplantacyjnych dostępne są zasoby całego świata. Raczej należy ją wiązać z obawami ośrodków transplantacyjnych, że zostaną zaatakowane, podobnie jak niżej podpisany przed 4 laty. Większość kandydatów do przeszczepienia alogenicznej krwi pępowinowej to osoby dorosłe, a te wymagają zwykle przeszczepienia co najmniej dwóch jednostek krwi pępowinowej, czyli właśnie takiego zabiegu, którego dotyczył ten atak.
Uzasadnione naukowo jest bankowanie krwi pępowinowej do publicznego użytku oraz bankowanie krwi pępowinowej nowego rodzeństwa osób już chorych na chorobę wymagającą przeszczepienia tej krwi. Trzeba jednak pamiętać, że w tym ostatnim przypadku tylko w jednym na cztery przypadki ta krew będzie tkankowo zgodna z chorym.
Mój osobisty pogląd jest taki: działanie komercyjnych banków krwi pępowinowej przypomina działanie firm kosmetycznych. Te ostatnie, jak wiadomo, sprzedają nadzieję na odmłodzenie, a ludzie wiedząc, że to nadzieja płonna i tak za nią płacą. Nie kwestionuję legalności tych banków, uważam ich działalność za znacznie mniej szkodliwą niż np. przemysłu tytoniowego, który też jest legalny.
Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak
1. Recommendation Rec(2004) 8/19 May 2004 of the Committee of Ministers to Member States on Autologous Cord Blood Banks.
2. European Group on Ethics in Science and new Technologies. Opinion No 19, 16.03.2004: Ethical aspects of umbilical cord blood banking.
3. Pediatrics 2007;119:165-170
4. Biol Blood Marrow Transpl 2008;14:356-363.
5. Obstet Gynecol. 2008;111:475-7
6. WMDA Policy Statement for the Utility of Autologous or Family Cord Blood Unit Storage, Reimann V i wsp.: Dtsch Arztbl Int 2009;106:831-6