SZ nr 26–33/2015z 9 kwietnia 2015 r.
PET jest a pieniędzy nie ma
Bernadeta Waszkielewicz
Polskie szpitale onkologiczne wydały fortunę, by wyposażyć się w nowoczesne urządzenia tomografii pozytonowej (PET). Były do tego zachęcane – a teraz NFZ nie bardzo chce za te badania płacić.
Liczba pacjentów kierowanych na PET spada. Np. na Śląsku – jak policzyła „Gazeta Wyborcza” – w styczniu wykonano chorym 363 takie badania (rok wcześniej zrobiono ich 449). Na Mazowszu ta liczba spadła z 589 do 496, w Małopolsce – z 378 do 327. Wyjątkiem jest Dolny Śląsk, gdzie wykonano 60 PET więcej niż w pierwszym miesiącu 2014 roku. Można wysnuć z tego niezbyt dobre wnioski: pakiet onkologiczny miał przyspieszyć pacjentom rozpoznanie raka, a tymczasem w przypadku jednej z najszybszych i najlepszych metod, czyli PET, zadziałał wręcz odwrotnie.
Problem w tym, że w przypadku pacjentów z „zieloną kartą” pakietu, Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza porady lekarskie i wszystkie badania specjalistyczne ryczałtowo. Tymczasem, jak podsumowała „GW”, ryczałt ten nie pokrywa nawet średnich kosztów badań: „w przypadku pogłębionej diagnostyki raka prostaty ryczałt to 350 zł, choć sama tylko tomografia prostaty kosztuje 400 zł, a rezonans magnetyczny – od 550 do 700 zł. Najwyższy ryczałt jest w nowotworach klatki piersiowej – 1,5 tys. zł”. A wszystko to nadal dwa i pół razy mniej niż cena jednego badania PET!
Onkologia się nie bilansuje
Koszty i doświadczenie specjalistów nie potwierdzają argumentów NFZ, że jeden chory będzie wymagał przecież więcej badań, również tych droższych, a inny mniej i tańszych, więc na wszystkich wystarczy uśredniona stawka ryczałtu.
– To prawda, że niektórzy wymagają bardziej zaawansowanych, a inni niewielkiej liczby badań, tyle że to się nie bilansuje. Te proporcje są w onkologii bardzo zachwiane. Tu, aby naprawdę ocenić w jakim stanie zaawansowania jest choroba, badania są bardzo kosztochłonne. Taka dziedzina – zaprzecza Krzysztof Roszkowski, specjalista w dziedzinie radioterapii i dyrektor ds. medycznych jednego z najnowocześniejszych centrów onkologii w Polsce – CO w Bydgoszczy. Pracuje tu 20 lat, a ta placówka jako pierwsza w kraju zaczęła używać PET–CT, już w 2003 roku. Dyrektor widzi dobre, wręcz „życiodajne” strony „pakietu onkologicznego”, jak reżim czasowy (od rozpoznania do wdrożenia leczenia nie może upłynąć więcej niż dziewięć tygodni) czy nakaz decydowania o najskuteczniejszej formie terapii przez interdyscyplinarne konsylium lekarskie. Ale sposób finansowania badań do tych chwalonych rozwiązań nie należy: – W pogłębionej diagnostyce w niektórych sytuacjach zamiast PET wolimy wykonać inne badanie, które również jest w stanie określić stopień zaawansowania choroby. Jeśli można to zrobić. Rzecz jasna PET-em byłoby szybciej, łatwiej, tylko drożej. Oczywiście, jeśli inne metody zawodzą, nie dają jasnych wskazań i nie jesteśmy go w stanie zastąpić, to wykonujemy to badanie, choć do tego dokładamy.
Prof. Marek Dedecjus, kierownik Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej w Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, też zbija argumenty NFZ: – To nie do końca prawda. Badanie PET–CT jest niezbędne w niektórych typach nowotworów przed włączeniem leczenia, aby móc ocenić skuteczność terapii, np. przy chłoniakach. W innych nowotworach decyduje o kolejności włączanego leczenia. Dlatego jego wycena w ramach pakietu powinna być zbliżona do wyceny kontraktowej NFZ, która po styczniowej korekcie jest i tak na granicy opłacalności. W przeciwnym wypadku lekarze i szpitale będą musieli rozważać zasadność ekonomiczną algorytmów terapeutycznych i diagnostycznych, co niekorzystnie może się odbić na procesie terapeutycznym. Innymi słowy: nie będą wykonywali badania przynoszącego dużą stratę finansową, mimo jego dużej wartości klinicznej.
To się nie opłaca
– Czy ktoś sprawdził finansowe skutki obecnych rozwiązań? – pyta, bo takiej pewności nie ma, prof. Jacek Jassem, członek zarządu i przewodniczący poprzedniej kadencji Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – Poprzednio badanie PET było objęte odrębną refundacją, teraz znalazło się w ryczałcie, co na pewno zniechęca do jego wykonywania. PET jest najbardziej kosztownym badaniem diagnostycznym i istnieją do niego konkretne wskazania, które zmieniają się wraz z rozwojem wiedzy medycznej – dodaje.
Odrębna refundacja nadal jest – NFZ płaci za takie badania u pacjentów nie objętych pakietem. Ale dużo mniej niż w 2014 roku: zamiast 4,1 tys. zł za badanie, oferuje 3,3 tys. zł. Taka jest „nowa szczegółowa kalkulacja kosztów”. Prof. Jassem ma jednak wątpliwości, czy ktokolwiek zbadał ile wynoszą rzeczywiste koszty tego badania w Polsce. – Byłoby dobrze, aby zrobiła to Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – uważa. Na razie placówkom, którym państwo każe się bilansować, wykonywanie badań PET po prostu się nie opłaca. Jak ocenia prof. Dedecjus, niby akurat w warszawskim instytucie badań PET–CT wykonuje się teraz więcej, ale ze stratą. – Ponieważ wycena zmalała, a kwoty kontraktów nie uległy zmianie, więc liczba badań wzrosła. Niestety, kosztem świadczeniodawców, gdyż więcej wykonanych badań, to nie tylko wzrost kosztów pracowniczych i amortyzacji sprzętu, ale przede wszystkim zwiększone zużycie bardzo drogich radiofarmaceutyków – stwierdza. – Badanie z zastosowaniem FDG jest wciąż opłacalne, chociaż zbliża się do granicy opłacalności, ale badania z użyciem innych radiofarmaceutyków, takich jak 18F–cholina czy 18F–DOPA, są wycenione grubo poniżej kosztów. Konieczny jest ruch korygujący, różnicujący wycenę badania PET–CT, w zależności od rodzaju zastosowanego radiofarmaceutyku – zaznacza.
CO w Bydgoszczy co jakiś czas obserwuje spadek liczby wykonywanych PET-ów. Na razie nie jest on na tyle duży, żeby niepokoił, ale dyrektor Roszkowski przyłącza się do oceny: badania są wyceniane za nisko. Poniżej kosztów własnych.
Inwestycje przynoszące straty
A w PET lub w nowocześniejszy PET–CT (połączenie skanera pozytonowej tomografii emisyjnej z CT, czyli tomografem komputerowym) zaopatrzyło się już wiele szpitali. Zachęcał ich do tego sam rząd, który w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006–2015 zakładał budowę kilku ośrodków PET–CT w Polsce. Ministerstwo Zdrowia planowało stworzenie sieci 16 takich ośrodków: trzech w Warszawie, po dwa w Bydgoszczy i Poznaniu, po jednym w Gliwicach, Kielcach, Wrocławiu, a potem w Łodzi, Szczecinie, Gdańsku, Zielonej Górze, Rzeszowie i Krakowie. Tyle – jak uznał resort – Polsce potrzeba. Koszt 64-rzędowego skanera PET–CT to mniej więcej 12 mln zł. Pierwsza Pracownia Pozytonowej Tomografii Emisyjnej PET–CT w Centrum Onkologii w Bydgoszczy przez wiele lat była jedyną w Polsce. Ale dziś ośrodków dysponujących PET i PET–CT jest około 20. Jeśli refundacja nie będzie pokrywać kosztów badań, będą one ponosić straty.
– Przy dużych inwestycjach bardzo liczy się bilans finansowy. Badania PET–CT są drogie ze względu na konieczność zakupu drogiego sprzętu, dostosowania pomieszczeń, zatrudnienia techników i radiochemików, duże koszty radiofarmaceutyków, ale także wysokie koszty serwisu – wylicza prof. Dedecjus. – Rzetelna wycena tej procedury jest niezbędna, aby z jednej strony zapewnić wysokiej klasy diagnostykę pacjentów, a jednocześnie umożliwić dalszy rozwój tej perspektywicznej dziedziny – dodaje. I zaznacza, że największą stratę generuje sprzęt nieużywany. Dlatego nawet pozorne zwiększenie kontraktów na badania PET może na koniec przynieść stratę. Na przykład na Pomorzu badanie powinno być teraz bardziej dostępne niż w roku 2014. Obecnie kontrakt z NFZ przewiduje wykonanie 1,3 tysiąca badań, o prawie 300 więcej niż rok temu. Ale w zeszłym roku Fundusz zapłacił dodatkowo za 740 badań pacjentów z Pomorza poza Gdańskiem, bo niski kontrakt jedynego tam ośrodka wykonującego PET – Zakładu Medycyny Nuklearnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego – skończył się w połowie października. W sumie badań mogłoby być na Pomorzu nawet dwa tysiące rocznie, lecz NFZ za tyle nie zapłaci. Aparat był więc w 2014 roku wykorzystywany przez trzy dni w tygodniu. Teraz – przez trzy do czterech. Od wprowadzenia pakietu onkologicznego liczba skierowań na to badanie spadła. – Dlatego nie tylko cena badań, ale także ich liczba musi zostać skalkulowana w zależności od potrzeb i możliwości jednostki. Podsumowując: ponowna wycena badania, zróżnicowanie ceny w zależności od rodzaju izotopu, oraz wykorzystanie możliwości istniejących jednostek stanowi klucz do optymalnego, ekonomicznie uzasadnionego eksploatowania istniejącego potencjału diagnostycznego – podsumowuje Marek Dedecjus.
Za dużo czy źle używane?
Były szef Towarzystwa Onkologicznego widzi, co prawda, jeszcze inne powody strat, jakie mogą teraz ponosić placówki, które zainwestowały w nowoczesne skanery. – Pracownie PET–CT były początkowo objęte ministerialnym programem, który oparty był na rzeczywistych potrzebach kraju. Później pracownie te zaczęły powstawać „oddolnie” ze środków zarówno publicznych, jak i prywatnych. Niezależnie od tego, czy była taka lokalna potrzeba. W efekcie, tych pracowni jest za dużo i nie są w pełni wykorzystywane. Obawiam się, że obecne regulacje pogłębią ten proces – uważa prof. Jassem. Jednak dyrektor Roszkowski zaznacza, że po prostu szerokie zastosowanie PET jest za mało znane. – PET-ów nie jest za dużo, bo trzeba pamiętać, że mogą być wykorzystywane nie tylko w onkologii. Na przykład także w neurologii czy kardiologii. PET ma szerokie zastosowanie, tylko lekarze innych specjalności muszą mieć tego świadomość – mówi. Poza tym – w ocenie bydgoskiego specjalisty – PET jest przepotężnym narzędziem, które daje nieocenione efekty, np. przy planowaniu radioterapii, i powinien być szerzej stosowany. Pokazuje bowiem wyraźnie, gdzie są zmiany nowotworowe i dzięki temu wiadomo, że wszystkie te miejsca muszą otrzymać równie dużą, niszczącą dawkę radioterapii. Przed PET-em wiele tych miejsc było i jest pomijanych, nienaświetlonych, bo nikt nie wiedział, że są tam komórki nowotworowe i pacjent miał mniejszą szansę na wyleczenie. – No tak, ośrodki wydały mnóstwo pieniędzy na wyposażenie. To są drogie urządzenia, a potem koszty eksploatacji również są drogie. Kosztów nie można obniżyć. Jeśli wykonuje się badań mniej, jeśli nie ma odpowiedniego finansowania, to mogą pojawić się straty. Firma do tego dopłaca – przyznaje. – Ale włodarze opieki zdrowotnej powinni mieć świadomość, że są obszary medycyny, które są drogie i jakiego systemu byśmy nie wymyślili, to nie da się uniknąć niektórych kosztów. W rozpoznaniu i leczeniu nowotworów tak jest na całym świecie – dodaje. Bydgoszczy nie odstrasza więc inwestowanie w jeszcze nowocześniejsze urządzenia – w zeszłym roku sprowadziła ze Stanów Zjednoczonych Ameryki i uruchomiła PET–MR. To pozytonowa tomografia emisyjna połączona z rezonansem magnetycznym, który ma jeszcze lepszą rozdzielność niż CT i pokazuje więcej szczegółów. – Mamy ten aparat, nie wiem czy ma go jeszcze ktoś w Europie. Ale niestety NFZ nie chce badań nim finansować. Nie ma tego w zestawie. Możemy go używać, ale na własny koszt. Koszt znaczników w nim wykorzystywanych i jednego badania jest wysoki, kosztuje nas to ponad 6 tysięcy złotych. Robimy więc te badania na razie tylko prywatnie – mówi Roszkowski.
Prof. Jassem przyznaje, że badanie PET stanowiło rewolucję w diagnostyce, szczególnie w onkologii,
i powinno być dostępne we wszystkich uzasadnionych klinicznie sytuacjach. – Ale trzeba równocześnie zapewnić, aby nie było ono nadużywane, co poprzednio było codziennością. Temu powinny służyć standardy medyczne, których w Polsce nie ma – zauważa. Naukowe towarzystwa onkologiczne przygotowują właśnie propozycje wskazań do wykonywania tych badań. – Dobrze byłoby, aby stały się one wytycznymi przestrzeganymi zarówno przez lekarzy, jak i płatnika – mówi były szef PTO, bo i teraz, jego zdaniem, wiele tych badań wykonuje się zupełnie niepotrzebnie. A dodatkowo nierzetelne informacje medialne sugerujące, że „PET pomaga wykryć wczesnego raka” powodowały, że ludzie sami zgłaszali się do pracowni PET. – I kupowali sobie w ten sposób błędne poczucie bezpieczeństwa. Wykonywanie badań w takich sytuacjach uważam za wykorzystywanie naiwności społeczeństwa i narażanie pacjentów na nieuzasadnione ogromne wydatki. Rozumiem, że w dobie komercjalizacji ochrony zdrowia robi się wiele dziwnych rzeczy, ale tego nie można tolerować – zaznacza Jassem. Z drugiej strony – dodaje gdański specjalista – limity NFZ uniemożliwiały wykonanie badania tam, gdzie było to konieczne. Istniały także ogromne różnice regionalne w dostępie do tej metody, więc chorzy podróżowali po całej Polsce, aby przeprowadzić badanie tam, gdzie było to możliwe, a oddziały NFZ i tak musiały zapłacić za wystawione rachunki. – Powodowało to wyłącznie ogromną uciążliwość dla chorych, natomiast w żadnym stopniu nie racjonalizowało kosztów. Mam wrażenie, że obecnie nikt już nie panuje nad sytuacją, a wprowadzenie „pakietu onkologicznego” jeszcze to pogłębi – ubolewa.