SZ nr 43–50/2017z 14 czerwca 2017 r.
Pięta Hipokratesa
Krzysztof Boczek
Wśród krajów OECD to polscy lekarze najgorzej komunikują się z pacjentami. Tymczasem takich kompetencji nie kształci się u nas na studiach w ogóle albo jedynie w bardzo skąpym zakresie. Na Zachodzie odpowiednie zajęcia są obligatoryjne od 20–30 lat – nawet do 700 godzin w ciągu 6 lat studiów. O tym, jak poprawić komunikacyjne zdolności polskich lekarzy rozmawiamy z dr n. med. Katarzyną Jankowską, prezesem Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.
Krzysztof Boczek: Jak wzrasta skuteczność pracy lekarza, gdy jego komunikacja z pacjentem jest właściwa?
Katarzyna Jankowska: Bardzo dużo jest badań obrazujących to, chociaż trudno ująć tę efektywność w liczbach. Zacytuję więc jedno badanie, które dotyczy błędów medycznych. W 70 proc. skarg, które zgłaszają pacjenci, okazuje się, że przyczyną był błąd komunikacyjny. Albo doprowadził on do nieprawidłowej diagnozy, albo do niewłaściwego leczenia. Czyli 70 proc. błędów wynika z niedostatecznej komunikacji.
K.B.: Sporo. Czy większość lekarzy w Polsce ma problemy z komunikacją?
K.J.: Obiektywnie komunikację w opiece medycznej m.in. w Polsce ocenia raport OECD – to jeden z elementów szerokiej oceny systemów opieki zdrowia. W tym raporcie pod wieloma względami polska opieka medyczna znajduje się w czołówce, a jedynym aspektem, w którym wypadliśmy słabo, jest kwestia właśnie komunikacji medycznej. Z 4 wątków dotyczących opieki ambulatoryjnej we wszystkich Polska znajduje się na... ostatnim miejscu.
K.B.: Konkretnie, jakie to aspekty?
K.J.: „Czy doktor poświęca wystarczającą ilość czasu na konsultacje?” – Polska ostatnia. Wiemy oczywiście, że akurat na ten element wpływa wiele czynników, które nie zależą od lekarza. Kolejny wątek: „Czy lekarz przedstawia jasne wyjaśnienia?” – Polska na ostatnim miejscu. „Lekarz pozwalający na zadawanie pytań” – także jesteśmy ostatni. „Lekarz włącza pacjenta do podejmowania decyzji medycznych” – to samo miejsce.
K.B.: Czyli pod względem komunikacji w gabinecie jest u nas tragicznie?
K.J.: Na pewno trzeba się nad tym pochylić. Gdybyśmy to zrobili systemowo i – korzystając z doświadczeń krajów Europy Zachodniej i Ameryki Płn., które od dawna prowadzą kształcenie w tym zakresie – zaadaptowali ich wzorce kulturowe i połączyli z doświadczeniami wybitnych polskich lekarzy, to moglibyśmy szybko osiągnąć postęp w tej dziedzinie.
K.B.: Ale na chwilę obecną komunikacja w opiece medycznej jest piętą Hipokratesa...
K.J.: Można tak to ująć.
K.B.: Czy ranking OECD potwierdzają Pani obserwacje albo jakieś inne badania naukowe?
K.J.: Wspólnie z dr A. Doroszewską z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – prowadzimy badania, które dotyczą kształcenia kompetencji komunikacyjnych na uczelniach medycznych w Polsce. Jesteśmy w ich trakcie, ale już teraz mogę powiedzieć, że jest potrzeba wzmocnienia tego elementu edukacji. Prowadzimy też badania w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, które dotyczą procesu informowania pacjentów o rozpoznaniu. Wstępne wyniki wskazują, że ten element wymaga poprawy. Rozpoczynamy też większy projekt w onkologii dziecięcej. To tak specyficzna dziedzina, że akurat tutaj komunikacja z pacjentami stoi na najwyższym poziomie. A mimo wszystko wychwytujemy elementy, które powinny być poprawione.
K.B.: Jak duża jest potrzeba rozwinięcia kształcenia kompetencji komunikacyjnych na uczelniach medycznych w Polsce?
K.J.: W większości krajów europejskich i Ameryce Płn. to kształcenie jest prowadzone od 20–30 lat. W Belgii na wszystkich uczelniach medycznych. W Wielkiej Brytanii – to samo, od 20 lat. Norwegia – to samo, plus bardzo rozbudowany program kształcenia tych kompetencji. We wszystkich 42 niemieckojęzycznych wydziałach lekarskich – czyli w Niemczech, Austrii i części Szwajcarii – obowiązkowe jest nauczanie komunikacji klinicznej w bardzo dużym wymiarze godzin. Mimo że jestem pasjonatem tej tematyki, to sytuacja na tych uczelniach nawet mnie zaskakuje. Jedna z prowadzących na Uniwersytecie w Heidelbergu powiedziała mi, że mają tam ponad 700 godzin takich zajęć w ciągu 6 lat!
K.B.: Sporo!
K.J.: Ogromna liczba, wręcz niewyobrażalna dla mnie. Taka sytuacja u pragmatycznych Niemców potwierdza tylko znaczenie tej tematyki. U nas na prawie każdej uczelni medycznej są fascynaci tej tematyki, władze uczelni generalnie są przychylne realizacji takich programów, ale wszystko to wymaga rozwiązania kompleksowego, systemowego.
K.B.: Czyli takie zajęcia studenci medycyny mają na wszystkich uczelniach tylko szczątkowo?
K.J.: Na większości. Chociaż można nawet zaryzykować stwierdzenie: „na wszystkich”, bo o komunikacji z pacjentami mówi się na psychologii, socjologii, medycynie paliatywnej, psychiatrii, pediatrii itd. Ale ta wiedza jest rozbita, nie ma jakiegoś planu, prowadzący nie wiedzą, co ktoś inny realizował, co nie, dlatego studenci nie mają właściwego wykształcenia w tym zakresie. Prawie nigdzie nie ma oddzielnych zajęć poświęconych tej tematyce, a powinny być. Programów, które byłyby porównywalne z tym, co mają studenci medycyny w Cambridge czy Genewie, nie ma w Polsce żadna uczelnia. Kilka je tworzy, ale to ciągle za mało.
K.B.: A jeśli już są te zajęcia, to ile godzin w skali całych studiów?
K.J.: To trudno oszacować, ale z moich informacji wynika, że jeśli coś jest na uczelni, to zajmuje od 5 do maks. 70 godzin w ciągu 6 lat studiów. Tymczasem minimalna liczba godzin zajęć takiego programu to 100. Dodatkowo, ważna jest nie tylko ilość poświęconego czasu, ale również sposób prowadzenia takich zajęć. Wykłady są znacznie mniej efektywne niż np. warsztaty z aktorami symulującymi pacjentów czy innymi ćwiczeniami praktycznymi. Tymczasem obecnie w Polsce często komunikacja nauczana jest jedynie teoretycznie, a nie jako praktyczna umiejętność, którą należy ćwiczyć.
K.B.: Gdyby miała Pani wskazać uczelnię, która jest „jednookim królem wśród ślepców”, to która by to była?
K.J.: Uczelnie mają rozwinięte różne aspekty tej komunikacji, ale chyba wskazałabym na dwie. Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy – bo tutaj jest siedziba PTKM, mamy zajęcia z komunikacji z pacjentem, organizowaliśmy konferencję i mamy spory potencjał w tej dziedzinie – pracuje tu wielu jej pasjonatów. Drugą uczelnią byłoby chyba Collegium Medicum UJ.
K.B.: Znalazłem badania z 2015 r., w których sprawdzano efektywność 3 dni zajęć z komunikacji z pacjentem dla studentów 4. roku medycyny. Aż 90% z nich poprawiło swoje umiejętności w tym zakresie, uzyskiwało lepsze informacje. Wnioski badacze postawili jasne: „regularne kursy umiejętności komunikacyjnych winny być elementem studiów na medycynie”. Wystarczyłyby 3 dni?
K.J.: Tak, ale musiałyby być powtarzane przez całe studia. Bo nauczanie komunikacji składa się z wielu modułów [patrz ramka – red.] i w ciągu 3 dni tego nie da się zrealizować. Dlatego te 100 godzin, o których mówiłam, to minimum, aby to nauczanie było skuteczne. Uczenie komunikacji warto rozpocząć przed zajęciami klinicznymi przynajmniej w niewielkim wymiarze.
K.B.: Obligatoryjny przedmiot?
K.J.: Zdecydowanie. Osobny, ale w ścisłym powiązaniu z nauczaniem klinicznym. Aby teoria była weryfikowana w praktyce przez klinicystów. Jeśliby uczyły tego osoby o dużej wiedzy w tym zakresie, ale spoza rzeczywistości medycznej, to studenci odbieraliby to jako coś, co nie dotyczy praktyki.
K.B.: Czyli np. psycholog specjalizujący się w komunikacji z pacjentami nie byłby wystarczającym autorytetem dla przyszłych lekarzy?
K.J.: Taka osoba jest bardzo potrzebna, ale w interdyscyplinarnym zespole uczącym tego przedmiotu. Chodzi mi o to, aby towarzyszyli mu także lekarze praktycy. Np. na naszej konferencji mieliśmy socjologa, lingwistę, psychologa i lekarzy z praktyką – dopiero taka interdyscyplinarność zespołu uczącego komunikacji z pacjentem daje efekty. Uczmy się na doświadczeniach krajów, które wprowadziły te zajęcia 20-30 lat temu.
K.B.: Mówiła Pani już o tym, że wykłady są mało efektywne, a zajęcia praktyczne znacznie bardziej. To jak powinno się tej komunikacji uczyć przyszłych lekarzy? Odgrywanie ról, nagrywanie tego...?
K.J.: Odgrywanie ról ma pewne plusy, bo stawia studenta w roli pacjenta, a ten widzi sytuację z drugiej perspektywy. Ale najlepszą metodą jest użycie tzw. pacjentów symulowanych, czyli aktorów medycznych – za wcielanie się w rolę chorego na zajęciach dostają pieniądze. Studenci pracują z nimi jak z realnym pacjentem. To jest bardzo efektywne. W Cambridge w roli aktorów medycznych zatrudnieni są też niepełnosprawni. Obserwowałam zajęcia z takim młodym aktorem na wózku, niemówiącym, ze sprawnością tylko w jednej ręce i ze śliną ściekającą po brodzie. Komunikował się tylko za pomocą interfejsu. Studenci mieli z nim najpierw porozmawiać o jego zainteresowaniach, pasjach, co lubi itd. Te zajęcia pokazywały, że nawet z osobą z takimi barierami można się dogadać. Uczyły też szacunku dla godności ludzkiej, niezależnie od choroby. Takie scenki wywiadów są nagrywane, a potem konsultowane z prowadzącymi i klinicystami – co można zrobić inaczej, usprawnić. To na pewno jest dobry wzorzec, ale każdy model trzeba zaadaptować kulturowo. Mnie osobiście najbardziej odpowiada kanadyjski model nauczania komunikacji, dlatego chcę przetłumaczyć na polski podręcznik z tego kraju do kształcenia kompetencji komunikacyjnych, który uzyskał już wiele nagród. Bardzo dobry jest też model norweski, bliski jest mi także ten z Harvardu.
K.B.: Już wspominała Pani, że władze uczelni medycznych są przychylne wprowadzaniu takich zajęć...
K.J.: Coraz wyraźniej dostrzegają tę potrzebę. Chociaż ciągle jeszcze jest to trochę banalizowane jako temat dodatkowy, taki kwiatek do kożucha.
K.B.: Czy PTKM rozmawiało z rektorami na ten temat?
K.J.: Tak. Takie spotkania odbywają się cały czas i nawet je intensyfikujemy. W tej chwili planowane są dwie konferencje nt. komunikacji. Jedna w czerwcu na Uczelni Łazarskiego, a druga 27–28 października pt. „Komunikacja w medycynie” na Uniwersytecie Medycznym w Warszawie. Liczymy na takie rozmowy podczas tych wydarzeń.
K.B.: Kiedy mamy szanse dogonić kraje Zachodu w kwestii nauczania kompetencji komunikacyjnych?
K.J.: W bardzo optymistycznej wersji zakładam, że w 5 lat. Jeśli uzyskamy wsparcie uczelni i ministerstwa.
K.B.: A czuje Pani to wsparcie Ministerstwa Zdrowia? Właśnie stworzyło ono projekt rozporządzenia, z którego wynika, że kompetencje komunikacyjne mogą być wymagane tylko od przyszłych stomatologów i onkologów.
K.J.: To rozporządzenie jest w trakcie konsultacji społecznych i my wysłaliśmy wniosek o zwiększenie ilości kompetencji komunikacyjnych w zakresie umiejętności praktycznych wymaganych od lekarza po studiach. Jakąkolwiek planowałby on specjalizację.
K.B.: Czy Pani zdaniem ten projekt rozporządzenia świadczy o tym, że ministerstwo jest świadome istoty komunikacji dla lekarzy, czy też nie?
K.J.: To dobre pytanie. Jak powiedziałam – złożyliśmy wniosek o poszerzenie tych kompetencji i czekamy na odpowiedź. Cały czas mamy nadzieję, że ministerstwo wesprze nas w rozwoju kształcenia kompetencji komunikacyjnych.
K.B.: Powiedzmy, że zostaje Pani doradcą ministra zdrowia i może Pani wprowadzić jakieś niezbędne zmiany w kwestii nauczania komunikacji przyszłych lekarzy. Co Pani robi?
K.J.: Natychmiast wprowadzam jako obligatoryjne nauczanie kompetencji komunikacyjnych na wszystkich uczelniach medycznych w Polsce, w ilości min. 100 h w skali całych studiów. Przedmiot zakończony egzaminem. Dodatkowo w kształceniu podyplomowym dla wszystkich specjalizacji kurs z tego samego zakresu. Obowiązkowy, zakończony zaliczeniem.
K.B.: Wówczas rektorzy piszą do Pani: nie mamy specjalistów od tego. Co wtedy?
K.J.: Są takie osoby, chociaż faktycznie nie ma ich zbyt wiele. Więc organizuję szkolenia we współpracy z doświadczonymi europejskimi nauczycielami komunikacji i ludźmi, którzy są doświadczeni w tej materii w Polsce. Druga rzecz, którą bym zrobiła jako doradca ministra, to zatrudniła sekretarki medyczne dla lekarzy. We Francji taki zawód funkcjonuje. One odciążają doktorów od pisania, a zwracają ich pacjentom. Gdy byłam w Instytucie M. Curie, lekarz nosił dyktafon w kieszeni, nagrywał rozpoznanie, wyniki, zalecenia, a sekretarka to wszystko potem spisywała.
K.B.: To na pewno by się spodobało polskim lekarzom.
KOMUNIKACJA MEDYCZNA
bloki zajęć na studiach
• Empatia w medycynie
• Wywiad medyczny – uzyskanie właściwych informacji o zdrowiu i nawiązanie relacji
• Przekazywanie niepomyślnych wiadomości
• Komunikacja w neonatologii i położnictwie
• Komunikacja z dzieckiem
• Komunikacja z pacjentem w podeszłym wieku
• Rozmowa z pacjentem po wydarzeniu traumatycznym
• Rozwiązywanie konfliktów
• Komunikacja z pacjentem agresywnym
• Asertywność w praktyce lekarskiej
• Rozmowy na tematy związane z seksualnością
• Komunikacja z pacjentem niesłyszącym
• Komunikacja z pacjentem niewidzącym
• Komunikacja w zespole interdyscyplinarnym