SZ nr 77–84/2014z 9 października 2014 r.
POChP: niewidzialny wróg
Mariusz Kielar
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to schorzenie o cechach dobrze wyszkolonego agenta obcego wywiadu – dyskretnie wtapia się w otoczenie, działa w sposób podstępny i przez nas niezauważony, a jeśli w porę go nie zdemaskujemy, bardzo wiele ryzykujemy. A nawet jeśli zauważymy obecność naszego wroga i tak wciąż niewiele o nim wiemy. Możemy jednak podjąć skuteczną walkę. Walkę o życie bez zaostrzeń choroby i jak najlepszą jakość codziennego funkcjonowania.
Fot. Thinkstock
Do takiego podejścia zachęca Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, definiując POChP jako powszechnie występującą chorobę przewlekłą poddającą się profilaktyce i leczeniu. Przyczyną tego schorzenia jest utrwalone i postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe na skutek nadmiernej reakcji zapalnej w oskrzelach i płucach. Dochodzi do niej z powodu szkodliwego działania gazów i pyłów, zanieczyszczeń powietrza, a w szczególności działania dymu tytoniowego (palenie czynne i bierne).
Zgodnie z najnowszymi danymi epidemiologicznymi w krajach Unii Europejskiej POChP występuje u ok. 15 proc. osób powyżej 40. roku życia, brakuje natomiast dokładnych oszacowań liczby osób chorujących na tę chorobę w Polsce. Zakłada się, że w naszym kraju POChP dotyczy ok. 10 proc. populacji (dużą grupę stanowią mieszkańcy południowej Polski i wielkich aglomeracji miejskich), z czego ok. 25 proc. choruje na zaawansowaną postać choroby (FEV1 poniżej 50 proc. należnej wartości). Cierpią na nią przede wszystkim palacze (80 proc. zachorowań). Co więcej, u znacznego odsetka chorych brakuje właściwego rozpoznania.
Problem stanowi również niska świadomość społeczna choroby – według ostatnich badań przeprowadzonych przez TNS w 2013 roku zaledwie 3% ankietowanych respondentów słyszało o takiej chorobie. Większość (80 proc.) osób z POChP nie wie, że są chorzy: albo bagatelizują objawy, albo są źle diagnozowani. Niepokojącym trendem jest również obserwowany wzrost zachorowalności kobiet w efekcie większej wrażliwości ich układu oddechowego na zanieczyszczenia. Rozpoznanie POChP należy podejrzewać u osób powyżej 40. roku życia, które palą papierosy (lub były narażone na inne czynniki ryzyka). Do najczęściej występujących objawów choroby należy zadyszka, duszność i codzienny, poranny kaszel (często z wykrztuszaniem plwociny).
W późnym stadium choroby osoba chora na POChP nie może samodzielnie wykonać prostych czynności, takich jak wchodzenie po i schodzenie ze schodów, ubieranie, branie prysznica itp. Nieleczona lub źle leczona choroba (u części pacjentów często błędnie diagnozowana jako astma, którą następnie leczy się nawet przez wiele lat) prowadzi do inwalidztwa i braku możliwości poruszania się. Uporczywy kaszel często nie spotyka się ze zrozumieniem ze strony osób z otoczenia chorego, co prowadzi do marginalizowania osób z aktywną chorobą. Często też pojawiają się u nich zaburzenia lękowe, objawy depresji z obniżeniem zdolności do wykonywania pracy czy zaburzenia snu, co ma niekorzystny wpływ na ogólny przebieg schorzenia.
W przypadku zdiagnozowania POChP postępowanie terapeutyczne warto rozpocząć od eliminacji najważniejszego czynnika ryzyka, a zarazem niekorzystnego czynnika rokowniczego, czyli palenia tytoniu. Trzeba pamiętać, że zespół uzależnienia od tytoniu klasyfikowany jest jako choroba (ICD-10/F.17), która podobnie, jak każda inna, wymaga rozpoznania i leczenia.
Postępowanie farmakoterapeutyczne w POChP hamuje postęp choroby w grupach z mniej zaawansowaną postacią choroby i młodszych chorych, zmniejszając jednocześnie ryzyko zaostrzeń i zgonu. Obejmuje ono kilka grup preparatów o różnych mechanizmach działania, m.in. leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwcholinergiczne, leki przeciwzapalne oraz leki ułatwiające wykrztuszanie.
W aktualnym modelu leczenia pulmonologicznego dużą rolę odgrywają preparaty rozkurczowe w formie inhalacji należące do dwóch kategorii: tzw. LABA (długo działający agoniści receptora beta-2) i LAMA (długo działający antagoniści receptora muskarynowego). Obydwie powyższe kategorie zostały uwzględnione w wytycznych Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc z 2013 roku. W roku bieżącym zrefundowane zostały dwa, bardzo nowoczesne leki należące do obydwu grup – Seebri Breezhaler (Glycopyrronium bromidum) i Onbrez Breezhaler (Indacaterolum).
Na rynku dostępne są także leki łączące obie substancje czynne LABA i LAMA w jednym inhalatorze. To duże udogodnienie terapeutyczne dla lekarza i pacjenta, ponieważ w praktyce klinicznej często stosuje się je jednocześnie (np. Ultibro Breezhaler).
Dzięki takiemu połączeniu leczenie rozszerzające oskrzela u chorych na POChP jest efektywniejsze w porównaniu do monoterapii. Skojarzona formuła leku pozwala na większą redukcję objawów (zmniejszenie duszności), umożliwia lepszą jakość życia leczonych pacjentów oraz realizuje długoterminowy cel terapii, jakim jest redukcja liczby zaostrzeń choroby.
O opinię na temat możliwości nowoczesnego leczenia POChP w Polsce zapytaliśmy prof. Ryszardę Chazan, kierownika Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:
Jakie terapie stosuje się u pacjentów z POChP i jak wygląda dostępność do nich?– Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą o podstępnym przebiegu. Jej objawy pojawiają się dość późno, a kiedy już one wystąpią, postępy choroby są nieodwracalne. Możemy jedynie próbować ten postęp powstrzymać. Jak wynika z badań klinicznych, im wcześniej rozpoczniemy leczenie POChP, tym większy mamy wpływ na naturalny, niekorzystny przebieg choroby. Podstawową przyczyną objawów w POChP jest upośledzenie drożności dróg oddechowych. Jedyną grupą leków, za pomocą której możemy próbować zmniejszać obturacje, są leki rozszerzające oskrzela – przede wszystkim cholinolityki i betamimetyki. Dwa nowe leki wprowadzone na listy refundacyjne w ostatnich miesiącach reprezentują obydwie te grupy: beta2mimetyk Onbrez Breezhaler (indakaterol) i cholinolityk Seebri Breezhaler (glikopyrronium). Obydwa należą do tzw. grupy leków długodziałających (LABA LAMA), które stosuje się jeden raz dziennie. Obydwa również zmniejszają liczbę zaostrzeń choroby oraz poprawiają jakość życia chorych. Dwie innowacyjne terapie w ciągu pół roku to spory postęp.
Czy oznacza to, że wzrosła świadomość decydentów w tym zakresie?
– Myślę, że świadomość decydentów na temat POChP prawdopodobnie była zawsze. Choroba ta stanowi czwartą przyczynę zgonów, a działania na rzecz zapobiegania i skuteczniejszego leczenia są jednym z priorytetów w programie Unii Europejskiej. Trudno zakładać, że nasi urzędnicy o tym nie wiedzą. Mam raczej wrażenie, że przerażają ich wysokie koszty leczenia, bo POChP dotyczy ponad 2 milionów Polaków. Problem w tym – o czym prawdopodobnie nie wiedzą nasi decydenci – że nie wszyscy chorzy na POChP wymagają leczenia. Wśród tych zaś, którzy powinni być leczeni, nie wszyscy muszą być leczeni od razu nowymi lekami. Liczba chorych na POChP nie wzrośnie z powodu wprowadzenia kolejnego leku. Nowy lek zastąpi tylko u części chorych lek obecnie stosowany. Mamy przecież kilka dobrych leków, które z dobrym skutkiem stosujemy od kliku lat. W mojej opinii urzędnicy w Polsce mają kłopoty z oszacowaniem kosztów leczenia chorych na POChP. Najdroższe są przecież częste hospitalizacje z powodu zaostrzeń. Tymczasem zastosowanie odpowiedniego leczenia we właściwym czasie może zmniejszyć ich liczbę.
Czy wpisanie na listę refundacyjną dwóch nowych leków wyczerpuje oczekiwania pulmonologów na innowacyjne terapie w POChP?
– Chorym na POChP brakuje przede wszystkim nadal leków działających przyczynowo. Wprawdzie na świecie od wielu lat prowadzone są badania wielu związków, których celem jest zapobieganie trwałemu zwężeniu oskrzelików i destrukcji tkanki płuc, ale wprowadzenie takich leków do praktyki klinicznej to wciąż odległa przyszłość. Jak dotąd żadna terapia nie okazała się na tyle bezpieczna, żeby mogła zostać zarejestrowana jako lek w POChP. Obecnie jest kilka leków zarejestrowanych, które w korzystny sposób wpływają na przebieg tej choroby, ale nie są one w Polsce refundowane. Chodzi przede wszystkim o połączenia dwóch grup leków w jednym preparacie do stosowania raz na dzień: LABA/LAMA – Ultibro Breezhaler (indakaterol i glikopyrronium) oraz lek dla chorych z ciężką postacią POChP: LABA/wGKS- Relvar Ellipta (vilanterol i furoinian flutykazonu). Czekamy na refundacje zarejestrowanego już od kilku lat pierwszego inhibitora fosfodiesterazy roflumilastu – DAXAS, który od kilku lat znajduje się jako terapia dodana w światowych i polskich wytycznych postępowania w ciężkiej postaci POChP.
Dlaczego łączenie terapii LAMA i LABA w jednym preparacie jest korzystne? POChP jest chorobą zarówno dużych, jak i małych dróg oddechowych.
– Skojarzenie dwóch grup leków, tj. betamimetyków, dla których liczba receptorów rośnie w kierunku dróg obwodowych oraz cholinolityków, dla których receptory znajdują się przede wszystkim w dużych drogach oddechowych, dla wielu chorych jest terapią optymalną. Dlaczego? Ponieważ zmniejsza objawy, poprawia tolerancję wysiłku i wydłuża czas do zaostrzenia choroby. Terapia skojarzona LABA/LAMA, jak pokazały wyniki badań klinicznych, wykazuje lepsze efekty terapeutyczne, zapewniając jednocześnie większy profil bezpieczeństwa, gdyż u części chorych pozwala na zredukowanie dawek leków. Połączenie LABA z LAMA w jednym inhalatorze, a zwłaszcza podawanie leku raz dziennie zwiększa liczbę prawidłowo przyjętych dawek leku, co przekłada się na lepsze efekty leczenia. POChP jest chorobą ogólnoustrojową, wiele innych schorzeń – zwłaszcza układu krążenia, choroby metaboliczne, osteoporoza – występują w tej grupie chorych znacznie częściej niż w ogólnej populacji. Dobrze leczona POChP nie tylko oddala widmo niewydolności oddechowej, ale zmniejsza też ryzyko powikłań w przebiegu chorób współwystępujących.