Z prof. Marianem Wieloszem, kierownikiem Katedry i Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultantem wojewódzkim ds. farmakologii klinicznej, rozmawia Marek Derkacz

Polipragmazja

Czym jest w swej istocie polipragmazja oraz czym się ona różni od politerapii?

- Polipragmazja to zażywanie przez chorego wielu leków równocześnie bez znajomości mechanizmów ich działania i występujących między nimi interakcji, albo – przepisywanie nadmiernej liczby leków bez wyraźnej potrzeby. Istnieje związek między liczbą lekarzy wypisujących recepty a polipragmazją wieku podeszłego, która jest markerem współistnienia kilku chorób.

Politerapia i polipragmazja to terapie wielolekowe, z których ta pierwsza jest właściwie stosowana, a druga niewłaściwie.

Politerapia u wielu chorych jest korzystna i konieczna, ponieważ monoterapia jest nieskuteczna. Najczęściej stosowana jest u osób w podeszłym wieku. Około 57% leków przepisuje się ludziom po 60. r. ż., którzy stanowią 15-17% populacji. Założeniem politerapii jest poprawienie efektu leczniczego przez zastosowanie zestawu leków, dostosowanego do stanu zdrowia pacjenta i jego chorób współistniejących. Politerapia jest postępowaniem trudnym, wymaga znajomości mechanizmów działania leków, ich farmakokinetyki, objawów niepożądanych i interakcji między nimi. Wybór leków do terapii wielolekowej jest determinowany przez stan zdrowia pacjenta i choroby współistniejące.

Jakich leków spośród najczęściej stosowanych nie powinniśmy bezwzględnie łączyć, a jakich połączeń powinno się raczej unikać?

- Nie powinno się łączyć leków nasilających wywoływane przez nie objawy niepożądane. Np. łączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z lekami przeciwzakrzepowymi lub glikokortykosteroidami grozi krwotokiem. Łączenie dwóch antybiotyków wywołujących działanie nefrotoksyczne (aminoglikozydy, wankomycyna lub chinolony) może spowodować uszkodzenie nerek. Łączenie leków powodujących hipokaliemię lub hiperkalcemię z glikozydami nasercowymi powoduje znaczne nasilenie toksyczności glikozydów nasercowych.

Nie można łączyć węgla leczniczego z innymi lekami, cholestyraminy z warfaryną lub digoksyną, leków zobojętniających kwas solny w żołądku z aspiryną i innymi lekami o charakterze kwaśnym, ponieważ zapobiegają ich wchłanianiu z przewodu pokarmowego.

Należy unikać łączenia antybiotyków bakteriostatycznych z antybiotykami bakteriobójczymi (tetracyklin i penicylin), ponieważ antybiotyki bakteriostatyczne osłabiają działanie antybiotyków bakteriobójczych. Trzeba unikać stosowania niektórych antybiotyków (erytromycyny lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych) z digoksyną lub lekami przeciwarytmicznymi (chinidyna, amiodaron), ponieważ hamując jej metabolizm i wydalanie, zwiększają stężenie digoksyny w surowicy i nasilają jej toksyczność. Należy unikać łącznego stosowania leków neutralizujących treść żołądkową oraz leków ściągających (sole bizmutu) z lekami o charakterze kwaśnym, ponieważ znacznie hamują ich wchłanianie.

Z czym może się wiązać zła ordynacja leków? Jakich interakcji lekowych powinniśmy się obawiać najbardziej?

- Zła ordynacja leków wiąże się z polipragmazją, która może spowodować ciężkie powikłania terapeutyczne. Przyczyny złej ordynacji leków to nieznajomość mechanizmów działania leków, nieznajomość interakcji między nimi, nieznajomość objawów niepożądanych wywoływanych przez przepisane leki. Zła ordynacja leków wiąże się także z liczbą przepisywanych leków, ponieważ częstość występowania interakcji zależy od liczby leków stosowanych jednocześnie.

Przy kilku lekach – częstość występowania interakcji wynosi 3-5%, ale w przypadku stosowania 10 – może się zwiększyć do 20%. Najbardziej szkodliwe są interakcje powodujące zniesienie działania innych leków (indukcja enzymatyczna – rifampicyna) lub zwiększenie stężenia innych leków oraz nasilenie ich działania toksycznego (zahamowanie enzymów cytochromu P-450 – cymetydyna), wreszcie – interakcje wywołujące groźne dla życia objawy niepożądane: zaburzenia rytmu serca, przełom nadciśnieniowy, krwotoki, uszkodzenie wątroby, nerek, szpiku.

Ordynowane leki mogą również wchodzić w niekorzystne interakcje z chorobą – pogorszać jej przebieg lub wywoływać zaostrzenia. Które z najczęściej stosowanych leków i w przypadku jakich chorób mogą wchodzić w takie interakcje?

- Czynnikiem mającym istotne znaczenie przy kojarzeniu leków są oczywiście stany patologiczne występujące u chorego. Współistnienie chorób wątroby lub nerek wpływa zasadniczo na dobór leków. W chorobach wątroby nie należy stosować proleków, które w wątrobie przekształcane są w aktywne metabolity: trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensyny, benzodiazepin. Nie należy stosować leków zaostrzających współistniejące stany patologiczne, ponieważ mogą spowodować nieoczekiwane nasilenie toksycznego działania leków.

Rifampicyna i paracetamol nie powinny być stosowane u chorych z niewydolnością wątroby, a niesteroidowe leki przeciwzapalne – u chorych z niewydolnością nerek. Nieselektywne b-blokery nie powinny być stosowane u chorych na cukrzycę, ponieważ nasilają objawy hipoglikemii i maskują jej objawy.

Czy interakcje leków OTC oraz leków pochodzenia ziołowego mogą być równie niebezpieczne jak leków syntetycznych?

- Z przykrością muszę stwierdzić, że nie prowadzi się badań dotyczących interakcji między lekami a preparatami ziołowymi. Jedno jest pewne: im więcej lekarstw będzie dostępnych bez recepty, tym większa będzie liczba nieprzewidzianych działań niepożądanych, wywołanych interakcjami leków. Leki dostępne bez recepty są lekami syntetycznymi i podobnie jak ordynowane przez lekarzy – mogą wywołać szkodliwe interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Toteż lekarze powinni pytać chorych,s czy zażywają leki OTC.

W interakcje z lekami mogą wchodzić też pożywienie i suplementy diety. Czy można uniknąć ich szkodliwości?

- Pożywienie i suplementy diety wpływają na biodostępność i działanie leków.

Składniki masy pokarmowej mogą przesądzać nawet o wyniku farmakoterapii. W obecności pokarmu zmniejsza się wchłanianie rifampicyny, tetracyklin (z wyjątkiem doksacykliny), penicylin półsyntetycznych, pentaerytrytolu, lewodopy i wielu innych. Te leki powinny być podawane na czczo lub między posiłkami. Pokarmy zwiększają wchłanianie gryzeofulwiny, nitrofurazonu, erytromycyny, fenytoiny, dikumarolu, karbamazepiny, hydrochlorotiazydu, spironolaktonu, ale nie zmieniają wchłaniania prednizonu, metronidazolu, oksazepamu, propylotiuracylu, pochodnych sulfonylomocznika. Po jedzeniu zwiększa się wchłanianie leków metabolizowanych w czasie pierwszego przejścia przez wątrobę propranololu, metoprololu, paracetamolu, hydralazyny.

Sok grejpfrutowy może nawet trzykrotnie zwiększyć stężenie antagonistów kanału wapniowego (nifedypina, felodypina) we krwi. Wzrost ten wynika z zahamowania metabolizmu tych leków w wątrobie, a wzrost ich stężenia może spowodować nasilenie objawów niepożądanych bez zagrożenia dla pacjenta. Sok grejpfrutowy zwiększa także stężenie leków przeciwhistaminowych (terfenadyny i astemizolu), które w wysokich stężeniach wywołują groźne dla życia zaburzenia rytmu serca, zwane "torsade de pointes".

Nie należy równocześnie stosować fluorochinolonów i tetracyklin (z wyjątkiem doksacykliny) z produktami spożywczymi zawierającymi metale ciężkie: Ca, Mg, Al, Fe, ponieważ w przewodzie pokarmowym tworzą się kompleksy, które nie wchłaniają się do krwi i są wydalane z ustroju.

Ponieważ stale rośnie rzesza osób zażywających preparaty witaminowe – zwiększa się również częstość występowania, niekiedy niebezpiecznych w skutkach, interakcji tych preparatów ze stosowanymi lekami. Witamina E, ceniona z powodu właściwości antyoksydacyjnych i obniżenia ryzyka wystąpienia chorób serca, podobnie jak aspiryna – nasila jednak działanie warfaryny, zwiększając ryzyko krwawienia. Toteż łączne stosowanie warfaryny i witaminy E wymaga ścisłego nadzoru medycznego.

Pacjenci stosujący warfarynę muszą też pamiętać, że spożywanie dużych ilości produktów bogatych w witaminę K (głównie jarzyn) może hamować przeciwzakrzepowe jej działania i doprowadzić do powstania zagrażających życiu zakrzepów.

Ogromnie ważnym i bardzo popularnym suplementem jest koenzym Q10, kupowany w sklepach ze zdrową żywnością. Stosowanie go z warfaryną może spowodować znaczne osłabienie jej działania i również niebezpieczeństwo tworzenia się zakrzepów. Stąd tak ważne jest, aby lekarz uzyskał od pacjenta informację o wszystkich preparatach, które zamierza zażywać łącznie z przepisywanymi mu lekami.

Czy można wyodrębnić grupy chorych szczególnie wrażliwych na interakcje lekowe?

- U ludzi starszych zmienia się siła terapeutycznego działania leków z jednoczesnym, zwiększonym ryzykiem wystąpienia niebezpiecznych objawów niepożądanych. W miarę starzenia się organizmu zmniejsza się ilość dopaminy w ośrodkach pozapiramidowych mózgu, a także wrażliwość receptorów b-adrenergicznych, natomiast zwiększa się wrażliwość na działanie leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy (benzodiazepin i barbituranów). Dlatego dla osób starszych należy wybierać leki o dużym współczynniku terapeutycznym i udowodnionej skuteczności klinicznej, unikać zaś leków nowo wprowadzonych do lecznictwa oraz o dużej toksyczności.

Polimorfizmy genetyczne też w istotny sposób wpływają na metabolizm leków i na odpowiedź narządów docelowych: leki przeciwarytmiczne u niektórych pacjentów znacznie wydłużając repolaryzację – indukują wystąpienie polimorficznej tachykardii komorowej (torsade de pointes). Zmniejszenie aktywności enzymów cytochromu P-450 nasila toksyczność wielu leków, w tym b-adrenolityków i leków przeciwarytmicznych.

Czy można uniknąć polipragmazji u pacjentów geriatrycznych? Jak optymalizować ich leczenie, skoro zwykle chorują na wiele chorób?

- Zwiększona zachorowalność osób w wieku podeszłym jest częstym powodem polipragmazji. Osoby starsze stosują średnio od 3 do 8 leków. Duża ich liczba zwiększa zagrożenie wystąpienia działań niepożądanych o ciężkim przebiegu, których leczenie nierzadko wymaga hospitalizacji, co zwiększa koszty terapii.

Zmiany czynnościowe i anatomiczne zachodzące w organizmie ludzi starszych prowadzą do zmian farmakokinetyki i farmakodynamiki leków, stąd konieczność redukcji dawek leków u pacjentów w wieku 65-75 lat o 10%, a w wieku 75-85 lat – o 20%. Optymalna farmakoterapia chorych w wieku podeszłym powinna być zindywidualizowana, ukierunkowana na leczenie rozpoznanych chorób oraz okresową kontrolę leczenia, która pozwala uniknąć polipragmazji. W związku z tym co 6-12 miesięcy lekarze powinni sprawdzać, czy pomiędzy stosowanymi lekami nie występują niezgodności.

Co Pan Profesor sądzi o coraz powszechniejszym dostępie do leków OTC oraz ich reklamowaniu w mediach? Czy mamy dobre prawo w tym zakresie?

- Sprzedaż leków bez recepty rośnie z roku na rok. W 2007 r. udział sprzedaży odręcznej (OTC) w całości rynku aptecznego wyniósł 35,5%, co oznacza, że coraz więcej osób stara się leczyć na własną rękę przyjmując te leki i w sposób niewłaściwy łącząc je z lekami przepisanymi przez lekarza. W związku z tym, około 20% pacjentów powyżej 70. roku życia trafia do szpitali z powodu działań niepożądanych leków wynikających z polipragmazji. Moim zdaniem – akcje promujące leki powinny być zabronione, ponieważ prowadzą do nadużywania leków przez pacjentów oraz hospitalizacji z powodu interakcji między lekami.

Popyt na leki nie powinien być sztucznie generowany reklamą w mediach. Nadużywanie leków i narastająca polipragmazja powinny – moim zdaniem – doprowadzić do wprowadzenia zakazu wszelkiej reklamy leków w mediach, reklamowania leków na receptę w aptekach. Po lek pacjent powinien się udać do apteki po wizycie u lekarza, a nie po oglądaniu reklamy w telewizji.


Prof. dr hab. med. Marian Wielosz jest absolwentem Wydziału Farmaceutycznego i Wydziału Lekarskiego AM w Lublinie, specjalistą I stopnia z psychiatrii i II stopnia z farmakologii klinicznej. W 1971 r. uzyskał stopień dr. n. farmaceutycznych, w 1981 r. – dr. hab. n. med., a w 1991 r. tytuł profesora. Jest kierownikiem Katedry i Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultantem wojewódzkim ds. farmakologii klinicznej, wiceprzewodniczącym Komisji Akredytacyjnej Akademickich Uczelni Medycznych.

Najpopularniejsze artykuły