SZ nr 43–50/2020z 18 czerwca 2020 r.
Polipragmazja – nowe wyzwania dla lekarzy
Ewa Szarkowska
– Od ponad dwóch dekad prowadzę badania poświęcone nieprzestrzeganiu przez pacjentów zaleceń terapeutycznych i niestosowaniu przepisanych im leków. Aż tu pojawiła się sytuacja dokładnie odwrotna – pacjenci stosują zaordynowane przez lekarzy leki, a my nie zawsze się z tego powodu cieszymy, bo co za dużo, to też niezdrowo – przyznaje prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Ewa Szarkowska: Był pan jednym z recenzentów opublikowanego niedawno raportu NFZ na temat zjawiska polipragmazji w Polsce. Twierdzi Pan, że ten dokument jest nie do przecenienia. Dlaczego?
Przemysław Kardas: Raport obnażył istnienie problemu wielolekowości, z jakim nieuchronnie będziemy się spotykać w naszym społeczeństwie coraz częściej, jeżeli nie zostaną podjęte stosowne działania. Istnieje bardzo prosta zależność pomiędzy wiekiem pacjentów, liczbą chorób przewlekłych, liczbą stosowanych leków i potencjalnymi ryzykami, które się z tym wiążą. Im starsze społeczeństwo oraz im więcej osób, które chorują na choroby przewlekle, tym więcej ludzi, którzy niestety chorują na LICZNE choroby przewlekłe.
I tu się zaczyna problem polegający na tym, że na każdą chorobę mamy jakieś lekarstwo. Tyle tylko, że jak próbujemy wszystkie choroby obecne u jednego pacjenta leczyć równocześnie tymi lekami, to czasami może z tego wyniknąć trochę szkód, nie tylko korzyści. Raport, który powstał dzięki inicjatywie NFZ, jest wyjątkowo cenny, ponieważ odzwierciedla sytuację w całej populacji Polski. W dokumencie po raz pierwszy na taką skalę poddano analizie dane na temat spożycia leków przez Polaków pod kątem polipragmazji, czyli leczenia wielolekowego i potencjalnych negatywnych tego konsekwencji.
E.S.: Z raportu wynika jasno, które leki refundowane są najczęściej przepisywane przez polskich lekarzy i w jakich w zestawieniach potencjalni pacjenci mogą doznać z tego tytułu również straty. Istotny problem stanowi też dublowanie leków.
P.K.: Nie od dziś wiemy doskonale, że polscy pacjenci dostają od różnych lekarzy recepty na leki o różnych nazwach handlowych zawierające tę samą substancję czynną. Dotyczy to w szczególności preparatów przeciwbólowych i przeciwzapalnych stosowanych w chorobach układu kostno-szkieletowego i we wszystkich innych problemach zdrowotnych, których objawem jest silny ból. Raport NFZ potwierdził, że rzeczywiście pacjenci często zażywają podwójnie takie leki. Ale ku zaskoczeniu wszystkich, którzy czytali ten dokument, okazało się, że pacjenci realizują recepty na różne leki zawierające tę samą substancję czynną także w przypadku innych grup leków. Dotyczy to m.in. preparatów tarczycowych, leków przeciwcukrzycowych, środków przeciwdrgawkowych, preparatów dopaminergicznych czy np. inhibitorów konwertazy angiotensyny.
E.S.: Ale to może wynikać z różnych względów, na przykład ze zmiany terapii przez lekarza prowadzącego lub substytucji generycznej. W obecnych czasach zdarza się przecież, że lek nagle znika z rynku lub w danej chwili brakuje go w aptece i wtedy trzeba kupić odpowiednik.
P.K.: Nieuchronny wniosek z raportu jest jednak taki, że brak jest w obecnym systemie opieki zdrowotnej łatwego i skutecznego przepływu informacji. I tak naprawdę nikt nie wie, czym pacjent naprawdę się leczy. Kolejny lekarz w dobrej wierze przepisuje pacjentowi leki, które uznaje za sensowne, a które już sensowne nie są, gdyby popatrzeć na wcześniej stosowane przez tego pacjenta preparaty. Pacjent nie jest ekspertem i nie musi pamiętać dokładnie, co przyjmuje. Przede wszystkim jednak nie zdaje sobie sprawy, że ten sam lek może mieć 50 różnych nazw handlowych i to, że on nie zażywa akurat leku, na który otrzymał receptę, wcale nie oznacza, że nie bierze go już pod inną nazwą. I tu pojawia się bardzo dobre pytanie, co dalej z tym problemem możemy zrobić. Raport NFZ jest na pewno znakomitym materiałem do namysłu, jakie działania korekcyjne podjąć.
E.S.: Czy w rozwiązaniu problemu mogą pomóc indywidualne konta pacjenta i e-recepty?
P.K.: Jeżeli myślimy o jakichkolwiek sensownych działaniach naprawczych, trzeba je wdrażać w czasie rzeczywistym i stąd potrzebne są informacje dostępne dla wszystkich użytkowników właśnie w czasie rzeczywistym. Jedynym rozwiązaniem, które jest w stanie zagwarantować coś takiego, jest elektroniczne zdrowie. Na szczęśie, ten kierunek jest powoli realizowany w naszym kraju i ta zmiana jest nie do przecenienia. Zrządzenie losu może chciało, że e-zdrowie przyszło we właściwym momencie, kiedy w dobie epidemii koronawirusa ratuje ono ludzkie życie. Z czasem będzie to również znakomite narzędzie do zarządzania wielolekowością i racjonalnego podejścia do leczenia wieloma lekami wielu chorób u jednego pacjenta. Przegląd wszystkich zaordynowanych leków, sprawdzenie, czy pacjent je rzeczywiście wykupuje w aptece i w końcu wychwycenie sytuacji, kiedy pacjent bierze podwójnie lek pod różnymi nazwami albo leki kolidujące ze sobą – bo i takie sytuacje obnażył raport – pozwolą lekarzom i farmaceutom podejmować bardziej racjonalne decyzje.
E.S.: Czy Pana zdaniem w ograniczeniu wielolekowości jakąś rolę mogą odegrać też sami pacjenci?
P.K.: Na kanwie raportu pojawiła się niezwykle ciekawa myśl, którą warto ponieść do społeczeństwa. Tą myślą jest rozciągnięcie obszaru odpowiedzialności za leczenie również na pacjenta. Oczywiście nie chodzi o to, by pacjent radził sobie sam, bo będzie to przypominało chodzenie z zamkniętymi oczyma po polu minowym, ale dobrze byłoby poszukać inspiracji w działaniach podejmowanych już od wielu lat w obszarze antybiotykoterapii. Jeszcze kilkanaście lat temu pacjenci byli głęboko przekonani, że antybiotyki to świetne leki, które znakomicie leczą wszystkie infekcje. Prowadzone działania informacyjne doprowadziły jednak powoli do tego, że dziś znacznie częściej spotykamy się z pacjentami, którzy wiedzą, że antybiotyk czasami jest wskazany, a czasami nie. Myślę, że w przypadku wielolekowości powinno być dokładnie tak samo. W epoce Internetu, łatwo dostępnych informacji i coraz wyższego poziomu wykształcenia przeciętnego Polaka warto myśleć o włączeniu pacjentów do tych działań, bo ostatecznie nikt tak bardzo jak sam pacjent nie będzie zainteresowany własnym zdrowiem. Niech więc patrzy na ręce lekarzy, którzy mu zapisują leki.
E.S.: Zjawisko polipragmazji w Polsce występuje częściej niż w Europie. Z czego to może wynikać?
P.K.: Rzeczywiście są kraje, w których pacjenci rzadziej sięgają po lekarstwa. W Polsce dzieje się to z różnych powodów bardzo często. Nie od dziś wiemy, że Polacy lubią się leczyć i chętnie sięgają po tabletki. Dowodzi tego fenomen leków OTC i suplementów diety, gdzie nie ma mowy o żadnej refundacji. Mimo to pacjenci z własnej kieszeni wyciągają pieniądze i kupują preparaty, wierząc, że to najlepszy sposób na ich problemy zdrowotne. Ale to jest też kwestia pewnej tradycji. Dla każdego lekarza sięgnięcie po receptę jest rzeczą naturalną i racjonalną, ponieważ w wytycznych leczenia dowolnej choroby niemal bez wyjątku znajdzie się farmakoterapia i trudno się od tego uwolnić. Tak po prostu każe leczyć współczesna medycyna. Za chętnym wypisywaniem leków często stoi też pewien mechanizm psychologiczny. O wiele prościej jest w ciągu trzech minut wystawić receptę na lek, który na jakiś czas zadowoli pacjenta, niż wytłumaczyć mu, iż musi zaakceptować to, że nie ma już 24 lat i proporcjonalnie do tego będzie czuł się nieco inaczej, niż kiedy był młody. To jest kwestia, która wymaga czasu i pewnego wysiłku emocjonalnego, bo każdy pacjent niełatwo się z tym godzi. Lekarze nie zawsze więc sięgają po tego typu rozwiązanie. Tymczasem w wielu przypadkach byłoby ono racjonalne. Ba, wobec wniosków raportu NFZ, nieuchronnie trzeba je będzie coraz częściej wdrażać. Nie można przecież równocześnie leczyć pacjenta 25 lekami, nawet wtedy, gdy z zestawienia wytycznych leczenia chorób, które on ma, zastosowanie tych 25 leków mogło pozornie wydawać się racjonalne.
E.S.: Polscy lekarze są zapewne świadomi niekorzystnych skutków polipragmazji, a mimo to niezbyt często pytają pacjentów o wszystkie zażywane leki.
P.K.: Każdy z nas jest bardzo zaganiany. Kiedy mamy pełną poczekalnię pacjentów, zadawanie takich pytań wydaje się nam takim spojrzeniem w studnię bez dna, działaniem nieracjonalnym, które opóźnia każdą wizytę. Prawda jest też taka, że nie wiadomo, kto miałby się podjąć roli takiego koordynatora leczenia pacjenta. Kiedy ponad 20 lat temu wprowadzana była w Polsce medycyna rodzinna, przyświecała jej taka idea, ale nigdy nie została do końca rozwinięta. Lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej nadal trudno jest zanegować decyzje specjalisty z trzeciorzędowego ośrodka referencyjnego, który pacjenta obdarzył receptą na leki, nawet jeżeli te leki wydają się mało skuteczne czy też wręcz nieracjonalne. Tymczasem w Polsce pacjent jest często leczony przez wielu lekarzy. Cukrzycę prowadzi diabetolog, nadciśnienie kardiolog, a jaskrę okulista i nagle tych wszystkich konfliktujących się zaleceń robi się bardzo dużo. I powoduje to, że nikt nie chce ponosić odpowiedzialności za podejmowanie niełatwych choć w wielu przypadkach rozsądnych decyzji o tym, które leczenie jest życiowo konieczne, a które mniej priorytetowe. Na razie nie ma kompleksowych wytycznych dla wielochorobowości i dlatego lekarze muszą wchodzić na to pole minowe bardzo ostrożnie. Choć prawda jest taka, że medycyna nieuchronnie w tym kierunku będzie podążać. Zjawiska wielochorobowości i wielolekowości dotykają cały świat i związane są ze zmianami demograficznymi oraz odkryciami naukowymi. To, że ludzie żyją coraz dłużej wynika z sukcesów współczesnej medycyny, ale niesie też ze sobą kolejny stopień skomplikowania tej układanki.
E.S.: Na ile w tym zakresie pomocny może okazać się międzynarodowy projekt Skills4Adherence, koordynowany przez łódzki ośrodek, którym Pan kieruje?
P.K.: Celem tego projektu jest ułatwienie pracownikom medycznym radzenia sobie z wyzwaniami, jakie niosą nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych i politerapia. Jego efektem jest opracowanie nowoczesnego e-learningowego programu szkoleniowego pt. „Europejski program kształcenia pracowników medycznych w zakresie kompetencji poprawiających przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i zapobiegających polipragmazji wśród osób starszych”. Platforma edukacyjna dla lekarzy, farmaceutów, innych pracowników służby zdrowia oraz studentów kierunków medycznych jest dostępna online pod adresem www.Skills4Adherence.eu w czterech językach: polskim, angielskim, portugalskim i włoskim. Przystępne szkolenie zakończone uzyskaniem certyfikatu dostępne jest dla nich za darmo, a także – co ważne w czasach epidemii koronowirusa – bez wychodzenia z domu.