SZ nr 43–50/2020z 18 czerwca 2020 r.
Polipragmazja w Polsce
Ewa Szarkowska
– Konsumpcja leków w Europie i na świecie rośnie. Dlatego powstał nasz raport. Nasze dane mówią, że pół miliona osób po 65. roku życia w Polsce zażywa co najmniej 5 leków dziennie! I mowa tu tylko o lekach refundowanych – podkreśla Adam Niedzielski, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zgodnie definicją WHO polipragmazja (ang. polypharmacy) to jednoczesne przyjmowanie wielu leków. W literaturze za polipragmazję uważa się najczęściej równoczesne zażywanie 5 lub więcej leków (w tym leków na receptę, leków bez recepty, a także suplementów diety, takich jak witaminy i minerały). Jednocześnie pojęcie to kojarzone jest z długością stosowania terapii, przyjmowaniem potencjalnie niewłaściwych leków lub stosowaniem niepotwierdzonych klinicznie leków.
Badania wykazały, że wzrost liczby ordynowanych leków może prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Zwiększa też szansę na wystąpienie niekorzystnych interakcji lekowych. W porównaniu do osób przyjmujących od 2 do 4 leków, odsetek osób narażonych na potencjalne interakcje wśród osób przyjmujących co najmniej 15 leków wzrasta z 10 proc. do 81 proc.
Badanie ogólnopolskie
Na potrzeby raportu „NFZ o zdrowiu – polipragmazja”, przeanalizowano pod kątem przyjmowania wielu substancji czynnych dane o receptach na gotowe leki refundowane wykupione w 2018 r. Analiza wykazała, że w okresie pół roku od daty wykupienia pierwszej recepty 4,5 mln osób wykupiło 5 lub więcej substancji czynnych, z czego 2,9 mln było w wieku 65+ (47,5 proc. wszystkich osób w wieku 65 lat i starszych w Polsce oraz 7,5 proc. całej populacji).
Z raportu wynika również, że ponad 550 tys. pacjentów 65+ przez co najmniej 146 dni w jednym półroczu przyjmowało co najmniej 5 różnych substancji czynnych (niekoniecznie dzień po dniu). Średnia wieku osób z polipragmazją przewlekłą wynosiła 76 lat, 51 proc. stanowili mężczyźni. Najwięcej takich pacjentów mieszkało w Warszawie i w Łodzi. W przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców najwyższy odsetek zaobserwowano w woj. łódzkim, najniższy – w woj. podkarpackim.
Średnio w ciągu roku pacjenci 65+ z polipragmazją przewlekłą dostawali recepty od 4,5 osób uprawnionych do preskrypcji. Liczba wizyt, w czasie których je wystawiano, wyniosła blisko 15, co oznacza, że przeciętnie otrzymywali oni receptę na leki refundowane częściej niż raz na miesiąc. Prawie wszyscy z tej grupy co najmniej raz odbyli wizytę w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, a 86,3 proc. w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Ponad połowa była hospitalizowana, najczęściej z powodu niewydolności serca.
Dublowane substancje czynne
Z raportu NFZ wynika ponadto, że w 2018 roku ok. 2,4 mln pacjentów zrealizowało w jednym miesiącu receptę na co najmniej dwa leki o różnych nazwach handlowych z tą samą substancją czynną. Około 475 tys. z nich otrzymało takie recepty od co najmniej dwóch różnych lekarzy. Raport ujawnił, że problem stosowania kilku leków z tą samą substancją czynną dotyczy nie tylko niesteroidowych leków przeciwzapalnych (co najmniej dwa takie preparaty w miesiącu wykupuje ponad pół miliona osób).
W 2018 r. co najmniej dwa różne preparaty tarczycowe stosowało 267,5 tys. pacjentów, w tym zdecydowana większość (241,6 tys.) nie dłużej niż 3 miesiące, ponad 25 tys. – do pół roku , a 367 osób – powyżej 7 miesięcy. Jak podkreślają autorzy raportu, przyczyną takiej sytuacji może być w tym przypadku założony schemat leczenia – łączenie różnych dawek, dostępnych pod różnymi nazwami handlowymi leków. Blisko 137 tys. osób. przyjmowało dwa preparaty o tej samej substancji czynnej z grupy ATC: Leki obniżające stężenie glukozy z wyjątkiem insulin. Tylko nieco ponad połowa robiła to nie dłużej niż trzy miesiące. Blisko 25,5 tys. przyjmowało zdublowane leki nawet do 6 miesięcy, a ponad 12 tys. – dłużej niż pół roku. W przypadku innych grup ATC liczba pacjentów stosujących różne leki o tej samej substancji czynnej nie przekraczała 40 tys., jednak w niektórych grupach zaobserwowano przyjmowanie dublujących się substancji czynnych przez dłuższy okres, tj. ponad 7 miesięcy. Najczęściej dotyczyło to środków przeciwdrgawkowych, preparatów dopaminergicznych, insulin, opiatów oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny.
Leki wchodzące w interakcje
Z raportu NFZ wynika, że najliczniejszą grupą wśród badanych osób narażonych na potencjalne interakcje byli pacjenci, którzy wykupili jednocześnie leki hipotensyjne (sartany, inhibitory konwertazy angiotensyny lub betablokery) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Prawie 1,6 mln pacjentów wykupiło leki w takim zestawieniu w co najmniej jednym miesiącu, z czego ponad trzy czwarte osób recepty na leki wywołujące interakcje otrzymały od jednego lekarza. Około 36,6 tys. osób stosowało takie leki (nieprzerwanie lub nie) przez ponad pół roku, a ponad 8,7 tys. – przez ponad 9 miesięcy.
Istotną grupę stanowiły również osoby przyjmujące jednocześnie leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny lub inhibitorów konwertazy angiotensyny, diuretyki oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pacjentów, którzy stosowali leki w zestawieniu powodującym tzw. interakcję potrójnej kaskady, zwiększającą ryzyko niewydolności nerek było ponad 660 tys., w tym 13,5 tys. robiło to przez ponad pół roku, a 3,1 tys. – ponad 10 miesięcy.
Mniej liczną grupę, choć – jak podkreślają autorzy raportu – istotną ze względu na konsekwencje, stanowili pacjenci przyjmujący jednocześnie klopidogrel oraz omeprazol lub esomeprazol. Przyjmowanie obu substancji jednocześnie może bowiem niwelować efekt przeciwpłytkowy klopidogrelu i prowadzić do zawału lub udaru. Z analizy recept wynika, że leki z obu grup w co najmniej jednym miesiącu wykupiło 13,6 tys. osób. Średni czas między realizacjami recept na leki wywołujące interakcje wyniósł 21 dni, a liczbę incydentów definiowanych jako interakcje oszacowano na 29,3 tys., z czego dla 87,4 proc. z nich recepty wypisał jeden lekarz.
Analiza preskrypcji preparatów leczniczych, zrealizowanych w aptekach w 2018 r., dokonana na potrzeby raportu NFZ o wielolekowości, nie objęła danych o wykupionych przez Polaków lekach na receptę ze 100-proc. odpłatnością oraz lekach dostępnych bez recepty (OTC). – Uwzględnienie nierefundowanych leków na receptę pozwala na stwierdzenie, że skala problemu polipragmazji może być prawie dwukrotnie wyższa – alarmują autorzy opracowania.
Analiza danych zebranych w badaniu SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe) wykazała, że w Europie 32,1 proc. osób w wieku 65 lat lub więcej przyjmuje 5 lub więcej leków dziennie (65–74 lat – 25,3 proc., 75–84 lat – 36,4 proc., powyżej 84 lat – 46,5 proc.). Krajami o najniższym wskaźniku występowania polipragmazji są Szwajcaria (26,3 proc.), Chorwacja (27,3 proc.) i Słowenia (28,1 proc.). Najwyższy wskaźnik występował w Portugalii (36,9 proc.), Izraelu (37,5 proc.) i Czechach (39,9 proc.). Spośród 18 badanych krajów Polska znalazła się na 14 miejscu (33,8 proc.).
Źródło: Raport „ NFZ o zdrowiu – polipragmazja”, 2020 r.