SZ nr 3–4/2002z 10 stycznia 2002 r.
Potrzeba nowelizacji prawa medycznego
Iwona Wrześniewska-Wal
Prawo medyczne to umowna nazwa obejmująca dużą liczbę aktów prawnych, regulujących – mówiąc najszerzej – obszar spraw związanych ze zdrowiem i medycyną. Akty te często nie są ze sobą zharmonizowane, a występujące niespójności przepisów ujawniają się m.in. w relacjach personel medyczny-pacjent. W tej sytuacji postulat jednoznaczności prawa medycznego nabiera szczególnej wagi, gdyż prawa i obowiązki personelu medycznego pozostają w ścisłym związku z ochroną życia i zdrowia obywateli. "Nie może być tak, aby treść i zakres obowiązku lekarza nie odpowiadały w pełni treści i zakresowi uprawnień pacjenta" – podkreślała dr Teresa Dukiet-Nagórska z Uniwersytetu Śląskiego podczas VI Ogólnopolskiego Forum Prawno-Medycznego.
W ostatnim czasie prawo medyczne uległo gruntownym zmianom. Zostały znowelizowane nawet tak archaiczne ustawy, jak ustawa o chorobach zakaźnych. "Stan prawa medycznego jest radykalnie zmieniony, jest naprawdę uwspółcześniony" – mówił prof. Leszek Kubicki podczas forum. Zbyt częste zmiany prawa powodują jednak niepotrzebny chaos, należy je więc wprowadzać bardzo ostrożnie, poprzedzając poważną dyskusją w środowisku lekarskim. Dyskusja taka jest niezbędna nie tylko dlatego, że prawo jest niespójne i budzi wiele kontrowersji, ale również dlatego, że jest ono nieznane. "Ta nieznajomość prawa utrudnia wykonywanie zawodów medycznych" – twierdzi prof. Marek Safjan z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego.
Ustawa o zawodzie lekarza
Zdaniem prof. L Kubickiego, warto się skoncentrować na nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza, mimo że ustawa ta została całkiem niedawno zmieniona. "Ta ostatnia nowela, która polegała przede wszystkim na dostosowaniu ustawy o zawodzie lekarza do wymogów Unii Europejskiej, nie dotknęła jednak innych ważnych merytorycznie problemów" – mówił prof. Kubicki. Zagadnienia węzłowe, które powinny być przedyskutowane przez środowisko lekarskie, to: status zawodu lekarskiego, przepisy o eksperymencie, a przede wszystkim – mająca kluczowe znaczenie – granica obowiązku udzielenia pomocy.
Według prof. Kubickiego lekarz powinien zdawać sobie sprawę, z jakim ryzykiem wiąże się wykonywanie tego zawodu, a odpowiednie zapisy powinny się znaleźć w ustawie o zawodzie lekarza. Zmienić należy również przepisy o eksperymencie, a przede wszystkim sprecyzować nową definicję eksperymentu medycznego. Obowiązujący obecnie art. 21 ust. 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza dzieli eksperyment na leczniczy i badawczy. Jednak w praktyce te definicje są całkowicie bezużyteczne. Podobnie jest z art. 22 wspomnianej ustawy, który dotyczy legalności eksperymentu medycznego. Przepisowi temu trzeba nadać właściwy sens. Dopracowania wymaga także jedna z podstawowych zasad wykonywania zawodu, sformułowana w art. 30 o zawodzie lekarza. "Przepis ten jest ujęty najbardziej rygorystycznie w całej historii obowiązku lekarskiego w Polsce" – zwraca uwagę prof. Kubicki.
Podstawą działania lekarza jest zgoda pacjenta, a gdy chodzi o osoby małoletnie lub niezdolne do świadomego wyrażenia woli (np. dotknięte chorobą psychiczną lub niedorozwojem umysłowym) zgoda przedstawiciela ustawowego, sądu opiekuńczego lub niekiedy opiekuna faktycznego. Zdaniem prof. Marka Safjana ten ostatni termin to pomyłka legislacyjna prawa medycznego. Nie wiadomo, kto tak naprawdę jest opiekunem faktycznym pacjenta. Jest to furtka do omijania wymogu zgody i należy ją jak najszybciej wyeliminować. Zgoda, która stanowi wyraz autonomii pacjenta, jest legalizacją zabiegu medycznego. Wobec tego wszystkie nieprawidłowości co do zgody przekładają się na odpowiedzialność lekarza. Niewłaściwą praktyką, ciągle obecnie stosowaną, jest podpisanie przez pacjenta zgody in blanco na formularzu szpitalnym. "Jest to praktyka nie tylko błędna, ale i szkodliwa dla lekarza, bo lekarz, który mniema, że zgodę otrzymał, w rzeczywistości jej nie ma" – podkreśla prof. Marek Safjan. Zgoda in blanco jest nieważna z punktu widzenia prawa. Pacjent powinien zawsze wyrażać zgodę na konkretną czynność medyczną. Oczywiście, nie na poszczególne elementy tej czynności, ale na całość, np. zgodę na wycięcie wyrostka robaczkowego.
Kodeks Etyki Lekarskiej
Kodeks Etyki Lekarskiej nie ma rangi ustawowej. Jednak na podstawie upoważnienia zawartego w ustawie o izbach lekarskich był uchwalony przez samorząd lekarski i obowiązuje w tym środowisku. Uchwalano go w 1991 r., gdy obowiązywała poprzednia ustawa o zawodzie lekarza, nb. najbardziej lapidarna w Europie. Ustawa ta, z 1950 r., miała niezwykle ubogą treść normatywną. KEL miał zatem za zadanie wypełnić treścią bogaty obszar relacji lekarz-pacjent. Stąd uregulowano w nim mnóstwo problemów, które w zasadzie należą do materii rangi ustawowej. Ustawa o zawodzie lekarza z 1996 r. wszystkie te zagadnienia reguluje nieporównanie lepiej, doskonalej oraz w sposób bardziej szczegółowy i jednoznaczny. Środowisko lekarskie, samorząd lekarski musi zdać sobie sprawę, że w świetle obecnie obowiązującej ustawy o zawodzie lekarza, KEL stał się anachroniczny, w wielu miejscach normatywnie pusty. Należy więc przede wszystkim zastanowić się nad samą filozofią kodeksu – uważa prof. Kubicki.
Ustawa o samorządzie lekarskim
Niespójność przepisów prawa medycznego widać wyraźnie w regulacjach dotyczących odpowiedzialności zawodowej lekarza. Wynika to przede wszystkim z braku jasnej wizji celów tej formy odpowiedzialności. Bez uświadomienia sobie, jakie cele chce się osiągnąć poprzez przeprowadzenie postępowania i wymierzenie kary dyscyplinarnej – trudno zbudować koherentny system odpowiedzialności zawodowej lekarza – podkreśla prof. Eleonora Zielińska z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Zdaniem pani profesor łatwiej ustalić, jakich funkcji odpowiedzialność zawodowa nie powinna spełniać. Sądy lekarskie "nie mogą wyręczać" organów sprawiedliwości w sprawach karnych i cywilnych. Postępowanie dotyczące odpowiedzialności zawodowej nie może i nie powinno spełniać też funkcji kompensacyjnej, czyli służyć wynagrodzeniu szkody materialnej.
Profesor Zielińska wyróżniła trzy modele odpowiedzialności zawodowej lekarza. Pierwszy, tzw. dyscyplinujący, zakłada karanie członków izb lekarskich za nieprzestrzeganie norm postępowania ustanawianych przez izbę lub jej organy. W tym przypadku przewinieniem zawodowym jest np. niepłacenie składek izbowych. Drugi model – "zawodowy" lub lepiej "samokontroli zawodowej" – kładzie zasadniczy nacisk na prawidłowe wykonywanie profesji lekarskiej, tzn. wykonywanie fachowe, z należytą starannością, zgodne z wiedzą medyczną oraz zasadami etyki zawodowej. W tym ujęciu uchybieniem jest każde wykonanie świadczenia zdrowotnego niezgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi. Zdaniem innego uczestnika forum, prof. Mariana Zembali ze Śląskiego Centrum Chorób Serca, standardem jest metoda lecznicza stosowana powszechnie, dostępna, gdy udokumentowano jej większą skuteczność niż innych. Wobec tej definicji można się zastanawiać, czy uchybieniem zawodowym jest np. stosowanie metody mniej skutecznej albo też stosowanie różnych metod w różnych ośrodkach. Wreszcie, kto ma decydować o standardach? Lekarze praktycy, uznane autorytety medyczne czy urzędnicy ministerialni lub kas chorych? Medycyna jest nie tylko rzemiosłem, ale i sztuką; gdzie w takim razie miejsce na standardy? – zastanawiał się prof. Zembala.
Trzeci rodzaj odpowiedzialności zawodowej lekarza to "model etyczny", który nie ogranicza się tylko do ustalenia kwalifikacji zawodowych lekarza, lecz bada także jego kwalifikacje moralne. Ocenie poddawane jest tu również postępowanie lekarzy w życiu pozazawodowym. W konsekwencji – za przewinienie zawodowe uznaje się czyn nieetyczny lekarza nawet wtedy, gdy nie wiąże się on z wykonywaniem zawodu.
Wybór modelu odpowiedzialności powinien decydować o odpowiednim budowaniu katalogu kar oraz zasad ich wymiaru. Jeśli uważa się, że celem postępowania w zakresie odpowiedzialności zawodowej jest dyscyplinowanie członków społeczności lekarskiej – to sankcje powinny uwzględniać kary o charakterze moralnym, np. upomnienia, nagany, pozbawienie członka korporacji czynnego lub biernego prawa wyborczego do władz korporacji. Jeśli natomiast funkcja odpowiedzialności zawodowej jest rozumiana jako zapobieganie w przyszłości popełnianiu błędów lekarskich, to sankcje powinny polegać na trwałym lub czasowym wyłączeniu możliwości wykonywania zawodu. W przypadku gdy założymy, iż w zakresie odpowiedzialności zawodowej najważniejsze jest przestrzeganie przez lekarzy deontologii zawodowej, jak również etyki ogólnej, to sankcje powinny być zarówno o charakterze moralnym (upomnienie, nagana), jak i odnoszące się do prawa wykonywania zawodu.
Obowiązujące w Polsce uregulowania zasad odpowiedzialności zawodowej lekarza wskazują na model mieszany, łączący cechy modelu drugiego i trzeciego. Choć również można znaleźć elementy modelu pierwszego, np. w art. 15 ust. 2 o izbach lekarskich, gdzie mówi się o obowiązku przestrzegania uchwał władz i organów samorządu. Katalog sankcji za przewinienia zawodowe, zawarty w art. 42 ww. ustawy, jest niewyczerpujący. Zgłaszane są postulaty wprowadzenia do katalogu sankcji za przewinienie zawodowe sytuacji, gdy lekarz przy wykonywaniu swych obowiązków wykaże się brakiem należytego przygotowania do zawodu. Kara miałaby polegać na obowiązku odbycia szkolenia zawodowego na własny koszt, w połączeniu z zawieszeniem prawa wykonywania zawodu. Celowe wydaje się również wprowadzenie do tego katalogu sankcji w postaci kary pieniężnej. Taką możliwość należy rozważyć w odniesieniu do tych przewinień zawodowych, które podlegają jedynie jurysdykcji sądów lekarskich. Kara taka nie powinna mieć jednak charakteru kompensacyjnego i być orzekana na rzecz osoby pokrzywdzonej, nie powinna także mieć charakteru grzywny orzekanej na rzecz Skarbu Państwa oraz nie powinna być kontrybucją na rzecz izb lekarskich. Zdaniem prof. Zielińskiej, kara pieniężna powinna służyć celom społecznym i to – najlepiej – związanym z ochroną zdrowia lub prawami pacjenta.
Polskie sądy lekarskie dysponują bardzo surową sankcją w postaci pozbawienia prawa wykonywania zawodu na zawsze, która – teoretycznie – może być orzeczona za każde przewinienie. Sądy powszechne mogą zastosować tę karę tylko na 10 lat. Jednak w postępowaniu karnym zasadą jest jawność postępowania (w stosunku do publiczności), co gwarantuje nie tylko kodeks postępowania karnego (art. 355 k.p.k.), lecz również – Konstytucja (art. 45). Tymczasem jawność zewnętrzna postępowania przed sądem lekarskim podlega daleko idącym ograniczeniom. Rozprawa jest jawna tylko dla członków korporacji. Pozostaje to w kolizji z orzecznictwem praw człowieka w Strasburgu na tle art. 6 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i Podstawowych Wolności. Dlatego niezbędna jest zmiana przyjętej obecnie zasady ograniczenia jawności i wprowadzenie rozpraw publicznych. Z jednej strony chodzi tu o zagwarantowanie obwinionemu lekarzowi prawa do publicznego rozpatrzenia sprawy (w sytuacji, gdy szczególne względy nie przemawiają za wyłączeniem jawności). Z drugiej zaś strony – należy wyraźnie zagwarantować pokrzywdzonemu możliwość udziału w tym postępowaniu, co obecnie jest uregulowane jedynie w drodze wykładni. Stworzy to większe możliwości społecznej kontroli nad postępowaniem w zakresie odpowiedzialności zawodowej lekarza, a dzięki temu – bardziej sprawiedliwego karania.