Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Zbigniew Wronkowski, Maria Zwierko

Badanie podmiotowe – kliniczny wywiad lekarski

Wywiad lekarski powinien uwzględnić następujące elementy charakterystyki osobniczej pacjentki:
* wiek,
* masa ciała (nadwaga),
* styl życia, sposób odżywiania (tłuszcze), palenie papierosów, picie alkoholu,
* status społeczno-ekonomiczny,
* wykształcenie,
* zawód.

Wywiad kliniczny służy ustaleniu danych dotyczących:
* ogólnego stanu zdrowia pacjentki,
* przebiegu obecnej choroby i jej objawów, w szczególności zaś:
* guza:
- kiedy się pojawił,
- jak szybko się powiększa,
- czy zmienia się w zależności od fazy cyklu miesięcznego.
* sutków:
- dolegliwości,
- asymetrii,
- wyciek z brodawek,
- zmiany na skórze,
* ewentualnych czynników ryzyka zachorowania na raka piersi występujących u danej pacjentki:
* obciążenia rodzinnym ryzykiem zachorowania na raka sutka,
- występowanie nowotworów złośliwych w rodzinie pacjentki ze szczególnym uwzględnieniem zachorowań na raka sutka u jej najbliższych krewnych (matki, siostry, babci),
* uprzednio przebytych chorób oraz chorób współistniejących:
- w szczególności rak sutka,
* przyjmowanych ewentualnie leków:
- w szczególności przebyte leczenie hormonalne (kiedy, z jakich wskazań, jakie leki),
* miesiączkowania:
- w szczególności przebyte leczenie hormonalne (kiedy, z jakich wskazań, jakie leki),
* miesiączkowania:
- data pierwszej i ostatniej miesiączki,
- ewentualne zaburzenia w miesiączkowaniu,
* dzietności (liczba przebytych ciąż, porodów, poronień),
* ewentualnych dolegliwości ze strony układu oddechowego, nerwowego, kostnego i wątroby (obecność przerzutów?).

Badanie przedmiotowe

Po przeprowadzeniu wywiadu lekarz przeprowadza kliniczne badanie przedmiotowe, które obejmuje:
* badanie wzrokiem:
* ocena wagi ciała i wzrostu pacjentki,
* ocena symetrii, wielkości, wyglądu skóry i brodawek – obu sutków – u pacjentki stojącej lub siedzącej (z rękami opuszczonymi, rękami opartymi z boku na biodrach, rękami podniesionymi do góry),
* badanie skóry sutków – czy są nacieki, owrzodzenia, itp.,
* badanie palpacyjne: w pozycji siedzącej i leżącej,
* badanie obu sutków
- badanie każdej z 4 ćwiartek sutka (kwadranty) oraz wypustki pachowej (ogon Spence'a),
- ocena każdej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach (pacjentka stoi, leży na wznak i na boku),
- badanie spoistości, ewentualnych zgrubień, ich przesuwalności wobec skóry i podłoża (mięśni), pozwalające na wyczucie zgrubień sutka o średnicy 1-1,5 cm (w pozycji leżącej pacjentki),
- ocena brodawki – zwrócenie uwagi na ewentualne wciąganie, stwardnienie, wydzielinę, "wyprysk" (choroba Pageta),
* badanie guza w sutku:
- określenie jego lokalizacji w sutku,
- określenie jego stosunku do ściany klatki piersiowej i skóry,
- ocena jego wielkości (wymiar w cm),
* badanie i ocena regionalnych (okolicznych) węzłów chłonnych – obustronnie:
- dół pachowy (3 piętra pachy: szczyt, pacha środkowa, dolne piętro pachy) – ocena węzłów chłonnych pachowych, spoistości węzłów, ich stosunku do skóry i tkanek otaczających, ruchomości (czy są pojedyncze, złączone, ruchome, bolesne, powiększone, twarde, unieruchomione w otaczających tkankach),
- dół nadobojczykowy i okolica szyi – ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych (czy są powiększone),
- kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty;
* ocenę stanu układu oddechowego, pokarmowego, kostnego, ośrodkowego układu nerwowego:
* badanie obu sutków, ściany klatki piersiowej i pleców – zwrócenie uwagi na ewentualne ogniska skórne i podskórne, obrzęk chłonny kończyny górnej, "zapalenie" (rak sutka w postaci zapalnej),
* badanie jamy brzusznej – badanie wątroby (przerzuty?),
* badanie neurologiczne – niedowład splotu barkowego (?),
* badanie układu kostnego – bóle (przerzuty?),
* badanie klatki piersiowej (osłuchiwanie i opukiwanie) – wysięk (?);
* badanie ginekologiczne.

Na podstawie dokładnego klinicznego badania podmiotowego i przedmiotowego można ocenić stan ogólnej wydolności chorej w oparciu o skalę oceny stanu ogólnego chorej, opracowaną przez Karnofskiego, a zalecaną do stosowania przez WHO.

Zasady i wskazówki diagnostyczne

Zasady badania klinicznego sutka

* zawsze należy badać oba sutki i węzły chłonne po obu stronach ciała;
* w badaniu należy uwzględnić fałd i dół pachowy;
* szczególną uwagę należy zwrócić na górny boczny kwadrant gruczołu piersiowego, ponieważ około 50% złośliwych nowotworów sutka jest zlokalizowanych właśnie tam; małe guzki najtrudniej jest zauważyć w części centralnej gruczołu; w momencie rozpoznania mają one często już znaczne rozmiary;
* nie można bagatelizować łagodnych zmian, postrzeganych jako guzki, z którymi zgłasza się do lekarza ogólnego wiele kobiet;
* każdy guzek lub inna zmiana sutka nasuwają podejrzenie nowotworu i powinny zostać jednoznacznie wyjaśnione. W tym celu pacjentkę należy skierować do chirurga lub onkologa.

Wskazówki diagnostyczne

Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia wczesnego nowotworu sutka, należy pamiętać, że:
* negatywne wyniki badania nie wykluczają raka sutka (badania laboratoryjne, radiologiczne i fizykalne);
* wyniki pozytywne należy weryfikować, a nie poprzestać na odnotowaniu ich w historii choroby;
* rozpoznanie innej choroby sutka nie wyklucza współistnienia raka tego narządu;
* uprzednie urazy mogą, ale nie muszą, być odpowiedzialne za nowe niepokojące objawy (szybkie wyjaśnienie objawów nie zawsze jest najlepszym rozwiązaniem);
* wzrost liczby zachorowań z wiekiem nie wyklucza możliwości zachorowania na raka
sutka u osób młodszych;
* należy rozpatrywać chronologię, umiejscowienie, nasilenie i rozwój choroby;
* nietypowe objawy mogą stać się zrozumiałe po dobrze zebranym wywiadzie;
* schorzenia endokrynologiczne mogą ujawniać lub maskować nowotwór.
Uwaga: Wbrew pozornej łatwości w badaniu sutka, wczesne wykrycie raka sutka jest trudne, zwłaszcza w okresie bezobjawowym.

Badania dodatkowe (uzupełniające)

W razie stwierdzenia niepokojących, podejrzanych objawów klinicznych należy zlecić badania dodatkowe, takie jak:

* Mammografia obu sutków w 2 projekcjach, zlecana w celu:
- oceny położenia zmiany w sutku,
- oceny wielkości zmiany (w cm),
- wykrycia ewentualnych zmian subklinicznych,
- wykonania badań lokalizacyjnych lub powiększeń:
- punkcji stereotaktycznej,
- biopsji z mammograficzną lokalizacją zmian,
- wykluczenia istnienia kilku ognisk nowotworu.

* Ultrasonografia obu sutków zalecana jest:
- w przypadku wskazań – bez względu na wiek kobiety,
- u kobiet młodych, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi,
- u kobiet w ciąży, w okresie laktacji (w celu uniknięcia napromieniowania),
- u chorych, u których wyczuwalny palpacyjnie guz piersi nie uwidocznił się w badaniu mammograficznym,
- jako badanie pomocnicze w różnicowaniu między guzem litym a torbielą sutka.
- przy wykonywaniu celowanej punkcji sutka;

* Termografia sutków – nie jest zalecana.

* Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC):
- możliwa tylko przy badalnych zgrubieniach lub guzach,
- wykonywana obowiązkowo w przypadku wszystkich zmian w sutku stwierdzanych palpacyjnie i/lub radiologicznie (uwaga: ujemny wynik biopsji nie zwalnia przed wycięciem chirurgicznym).
- wykonywana przy pomocy mammografii (ręcznie lub stereotaktycznie) lub usg.

* Badanie cytologiczne zawartości torbieli lub wydzieliny z brodawki sutka.

* Biopsja gruboigłowa.

* Galaktografia (tylko przy wydzielinie lub krwawieniu z brodawki), wypełnienie środkiem cieniującym przewodów wyprowadzających

* Zabieg chirurgiczny:
- wycięcie wszystkich nie wyjaśnionych stwardnień i zgrubień w sutku (w całości, z odpowiednim marginesem zdrowej tkanki).

* Badanie ilości receptorów hormonalnych (estrogenowych, progesteronowych) w guzie pierwotnym – ważne dla celów diagnostycznych i prognostycznych.

* Badanie mikroskopowe materiału pobranego:
- ze zmian patologicznych za pomocą punkcji (cienkoigłowej lub gruboigłowej),
- z wycieku z brodawki,
- z wycinka z owrzodzenia,
- z wyciętego guza – w trakcie operacji (badanie intra operationem).

* Badanie ultrasonograficzne innych narządów (np. wątroby).

* Badanie radiologiczne (rtg):
- klatki piersiowej w 2 projekcjach (tylno-przedniej i bocznej),
- ewentualnie innych narządów (np. kości).

* Badanie izotopowe (scyntygrafia): kośćca i wątroby.

* Tomografia komputerowa.

* Ocena stanu neurologicznego.

* Badanie krwi (morfologia, OB, poziom: mocznika, kreatyniny, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, elektrolitów).

Przy podejrzeniu raka sutka decydującą rolę w potwierdzeniu lub wykluczeniu nowotworowego charakteru choroby odgrywa:
* badanie mammograficzne,
* badanie ultrasonograficzne,
* badanie mikroskopowe materiału pobranego za pomocą punkcji cienkoigłowej,
* punkcja gruboigłowa lub wiertarkowa oraz pobranie wycinka z ewentualnego owrzodzenia – w przypadkach bardziej zaawansowanych. Punkcja gruboigłowa może mieć zastosowanie również w przypadkach wczesnych nowotworów, np. przy pobraniu tkanki w przypadku mikrozwapnień.

Badanie lekarskie i mammografia oraz ultrasonografia sutków są pomocne w wykrywaniu wczesnych raków sutka w badaniach masowych. Inne badania pozwalają na ocenę stanu zaawansowania procesu nowotworowego, a tym samym na dobór odpowiedniej metody leczenia.

Badanie mammograficzne

Mammografia jest badaniem radiologicznym stosowanym w wykrywaniu i rozpoznawaniu zmian w piersi. Mammografia jest użyteczna nie tylko w badaniach skryningowych (przesiewowych), mających na celu wykrywanie raka piersi u kobiet, zanim wystąpią objawy choroby. Jest ona pomocna także przy ustalaniu rozpoznania u kobiet z objawami choroby, zwłaszcza jeśli lekarz nie wyczuwa wyraźnego guzka. Mammografia ukazuje zmiany w tkance otaczającej guzek i dlatego umożliwia wykrycie raka nawet o średnicy mniejszej niż 0,5 cm. W badaniu ręcznym z trudem udaje się stwierdzić zmiany mniejsze niż 1 cm, a zwykle wyczuwa się guzki dopiero o średnicy przynajmniej 2 cm.
Guzki łagodne są jednolite, okrągłe, mają gładki zarys i są otoczone warstwą tkanki tłuszczowej. Nowotwór złośliwy jest natomiast bardziej gęsty, ma nieregularny kształt i nierówny zarys. Często widoczna jest zmieniona struktura gruczołu piersiowego wokół guzka, czasem zgrubienie skóry. W wielu zmianach łagodnych, jak i złośliwych odkładają się cząsteczki wapnia, przy czym zwapnienia w zmianach łagodnych są z reguły duże, a w zmianach złośliwych są delikatne i mają nieregularny kształt.
Mammografię wykonuje się w przypadku stwierdzenia niepokojących objawów ze strony gruczołu piersiowego, nawet wtedy, gdy w badaniu palpacyjnym nie wyczuwa się guzka, ale kobieta należy do grupy podwyższonego ryzyka, a także gdy objawy utrzymują się przy kolejnych badaniach, mimo negatywnego wyniku badania klinicznego.
Trafność rozpoznań mammograficznych przy guzkach wyczuwalnych wynosi 95%; jeśli nie wyczuwa się wyraźnego guzka, trafność jest mniejsza. U kobiet w wieku poniżej 30 lat czułość i specyficzność mammografii jest mniejsza i potrzebna jest wcześniejsza konsultacja lekarska, jeszcze przed skierowaniem na badanie mammograficzne. Mammografia pozwala na bardzo wysoką wykrywalność zmian nowotworowych.

Mammografię wykonuje się:
* u kobiet w wieku powyżej 35. roku życia, u których piersi mają zwykle strukturę guzkową, która może maskować obecność guzka nowotworowego o małych rozmiarach;
* w przypadku stwierdzenia wycieku z brodawki;
* u kobiet leczonych z powodu raka piersi, w celu ewentualnego wykrycia innych ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi, ponieważ niektóre nowotwory rozwijają się wieloogniskowo;
* jako badanie kontrolne, regularnie, u kobiet leczonych wcześniej z powodu raka piersi, ze względu na ryzyko nawrotu lub rozwoju nowego ogniska nowotworowego;
* w celu dokładnego umiejscowienia małych, trudno wyczuwalnych zmian w sutku przed planowaną operacją;
* u kobiet przyjmujących hormonoterapię zastępczą.

Mammografia znajduje zastosowanie także jako metoda lokalizacji zmian w sutku. Jeżeli guzek nie jest wyczuwalny, można przed operacją zlokalizować wykrytą w mammografii podejrzaną zmianę, wprowadzając w jej obręb tzw. kotwiczkę. Dokładna lokalizacja ułatwia operację, zmniejsza liczbę powikłań i umożliwia niejednokrotnie uniknięcie rozległego zabiegu.
Jeśli nie stwierdza się żadnych podejrzanych zmian w badaniu klinicznym i mammograficznym, można przyjąć, że piersi są zdrowe. Natomiast w przypadku stwierdzenia w mammografii istnienia podejrzanej zmiany w sutku wykonuje się nakłucie (biopsję) guzka.
Jeśli zarówno mammografia, jak i biopsja nie wskazują na nowotworowy charakter zmiany, można usunąć sam guzek. Czasem u młodych kobiet, w wieku poniżej 30 lat, można być prawie pewnym, że guzek jest łagodny i ograniczyć się jedynie do obserwacji. Jeśli natomiast choć jedno z badań sugeruje raka, należy wykonać operację.

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne USG polega na prześwietleniu ciała falami dźwiękowymi o wysokiej częstotliwości. Wykorzystuje się tu fakt, że tkanki o innej gęstości różnie odbijają fale dźwiękowe, a odbite sygnały można przetworzyć na obrazy.
Zalety.Badanie USG pozwala na odróżnienie litego guzka od torbieli. Jest to przydatne w przypadku trudności w zlokalizowaniu guzka, zwłaszcza jeśli tkanka gruczołu piersiowego jest zbyt gęsta, aby można było wykonać mammografię, co często zdarza się u młodych kobiet.
Wady. Badanie USG jest mniej użyteczne do wykrywania wczesnego raka piersi, ponieważ nie uwidacznia wystarczająco dobrze małych zmian.
U chorych ze stwierdzonym już nowotworem raka sutka wykonuje się badanie USG jamy brzusznej w celu wykluczenia lub wykrycia przerzutów w innych narządach, np. w wątrobie.

Biopsja

W przypadku zmian subklinicznych w piersi uważa się za wskazane pobranie materiału ze zmiany do badania mikroskopowego po ustaleniu dokładnej lokalizacji zmiany za pomocą badania mammograficznego lub ultrasonograficznego.
Kliniczne podejrzenie nowotworu złośliwego piersi wymaga potwierdzenia badaniem mammograficznym, a następnie ostatecznej weryfikacji badaniem mikroskopowym. Rozpoznanie raka sutka może być postawione jedynie w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału pobranego z guza i dlatego konieczne jest wykonanie badania cytologicznego lub histopatologicznego w przypadku każdego guza sutka. W tym celu wykonuje się badanie cytologiczne zaaspirowanego za pomocą tzw. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub punkcji cienkoigłowej punktatu podejrzanej zmiany w obrębie miąższu sutka. Jest to badanie proste i tanie, ale niestety nie wszędzie dostępne. W przypadku niemożności pobrania punktatu konieczne jest chirurgiczne usunięcie guza i badanie śródoperacyjne.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa polega na nakłuciu guzka cienką igłą i pobraniu materiału do strzykawki. Jeśli w strzykawce pojawia się:
* płyn – nakłucie potwierdza rozpoznanie torbieli i jednocześnie skutecznie opróżnia ją;
* krew – istnieje małe (1:2000) prawdopodobieństwo, że w torbieli powstał rak i wtedy należy wykonać zabieg operacyjny.

Przy nakłuciu guzków litych, pobiera się niewielką liczbę komórek do igły, a następnie przeprowadza się badanie cytologiczne (pod mikroskopem).
Zaletą biopsji cienkoigłowej jest możliwość bardzo szybkiego otrzymania wyniku i ewentualnego potwierdzenia obecności komórek nowotworowych. W razie potrzeby punkcja cienkoigłowa może być wykonana powtórnie. Jeśli wynik punkcji cienkoigłowej nie pozwala na ustalenie rozpoznania (brak materiału, niepewny wynik) lub jeśli istnieje sprzeczność pomiędzy wynikiem badania cytologicznego a badaniem przedmiotowym, wskazane jest usunięcie guza z wykonaniem doraźnego badania. W ośrodkach, które nie dysponują możliwością wykonania punkcji cienkoigłowej, zalecane jest wykonanie biopsji otwartej.

Biopsja gruboigłowa

Jeśli wynik biopsji cienkoigłowej nie jest jednoznaczny, można wykonać biopsję gruboigłową, polegającą na nakłuciu guzka specjalną igłą, która wycina z guzka mały fragment tkanki. Pobrany wycinek guza jest następnie oceniany w mikroskopowym badaniu histopatologicznym.

Biopsja otwarta

U każdej kobiety w wieku powyżej 30 lat, u której stwierdzono obecność podejrzanego guzka w sutku, należy dążyć do jego usunięcia. Chodzi o to, by nie przeoczyć nowotworu piersi w jego wczesnym stadium. Usunięcie samego guzka nazywane jest biopsją otwartą. Czasami towarzyszy mu jednoczesne badanie śródoperacyjne.

Badanie śródoperacyjne

Jeśli badanie kliniczne lub mammograficzne nasuwa podejrzenie nowotworu, a w biopsji cienko- i gruboigłowej nie stwierdza się komórek nowotworowych, należy wykonać zabieg polegający na wycięciu całej zmiany i zbadaniu jej pod mikroskopem już w trakcie operacji. Badanie śródoperacyjne polega na wykonaniu preparatów mikroskopowych z tkanki wyciętego guza i doraźnej ocenie histologicznej. Jeśli w preparacie stwierdza się obecność komórek nowotworowych, rozszerza się zakres zabiegu i przeprowadza operację radykalną, polegającą na odjęciu piersi.

Uwaga: Ciąża – bez względu na jej zaawansowanie – nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji cienkoigłowej, otwartej lub badania doraźnego.

Badania mikroskopowe

Badanie cytologiczne

Jeśli badaniu poddawana jest niewielka ilość komórek pobranych w wyniku biopsji cienkoigłowej z płynu w torbieli lub wycieku z brodawki, stosuje się badanie cytologiczne. Jest to tzw. cytologia aspiracyjna, ponieważ komórki do badania zostały pobrane za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).

Badanie histopatologiczne

Tkanki pobrane w czasie biopsji lub wycięte przy operacji poddawane są badaniu histopatologicznemu.

Prawidłowy wynik badania histopatologicznego materiału pobranego w trakcie operacji nowotworu sutka powinien zawierać informacje dotyczące:
* położenia guza:
* kwadrantu sutka, w którym występował guz,
* odległości od skóry,
* odległości od powięzi,
* wymiarów guza pierwotnego
* liczby ognisk raka,
* typu raka,
* stopnia złośliwości wg skali G (dawniej skali Blooma),
* rodzaju naciekania, zarówno w obrębie guza, jak i na granicach z otaczającymi tkankami,
* rodzaju naciekania brodawki, skóry, powięzi, mięśni sutka,
* naciekania przez nowotwór torebek węzłów chłonnych, tkanki tłuszczowej,
* ewentualnej obecności zatorów nowotworowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych oraz okołowęzłowych,
* martwicy tkanek,
* stopnia uszkodzenia nowotworu, u chorych leczonych pierwotnie systemowo,
* oceny radykalizmu operacji,
* oceny marginesów, u chorych leczonych zachowawczo,
* liczby węzłów chłonnych usuniętych z każdego piętra pachy,
* liczby węzłów zajętych przez przerzuty,
* podścieliska, desmoplazji, występowania elastozy,
* nacieków zapalnych.

Ocena węzłów chłonnych pachowych i nadobojczykowych po stronie zmiany – w skali 0-3
N (nodus) – okoliczne węzły chłonne (klinicznie), (pooperacyjnie – z przedrostkiem p)
* Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych (np. zostały usunięte wcześniej),
* NO – bez oznak (cech) przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych (pachowych),
* N1 – stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych po tej samej stronie co guz, węzły ruchome,
* N2 – stwierdzono przerzuty do pachowych węzłów chłonnych po tej samej stronie co guz: węzły są zrośnięte między sobą lub z innymi strukturami, nieruchome,
* N3 – stwierdzono przerzuty do przymostkowych węzłów chłonnych po stronie chorego sutka.

Ocena obecności lub braku przerzutów odległych – w skali 0-1
M (metastasis) – odległe przerzuty
* MO – nie wykryto odległych przerzutów,
* M1 – stwierdzono odległe przerzuty (dotyczy także zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych nadobojczykowych).
Przykładowo podano dwa schematy klinicznej klasyfikacji stopnia zaawansowania nowotworu złośliwego sutka, które mogą być pomocne w ustalaniu tego stopnia.

Postacie histopatologiczne

Ze względów praktycznych raki piersi dzielimy na postać przedinwazyjną (in situ) i postać inwazyjną (naciekającą).
Rak przedinwazyjny (in situ) wywodzi się z nabłonka przewodów mlecznych (carcinoma ductale in situ) i zrazików (carcinoma labulare in situ). Są to bardzo wczesne stadia raka, gdy zmiany nowotworowe ograniczają się do nabłonka; nie naciekają podścieliska, nie stykają się więc z naczyniami chłonnymi i naczyniami krwionośnymi. Nie powodują więc przerzutów. Raka przedinwazyjnego można stwierdzić jedynie wówczas, gdy usunięta zostanie cała zmiana i zbadana mikroskopowo, czy rzeczywiście nie było inwazji podścieliska. Raki naciekające również można podzielić na przewodowe (ductale) i zrazikowe (lobulare). Inne raki inwazyjne to raki: śluzowe (2,5%), rdzeniowe (ok. 6%), cewkowe (1%), oraz choroba Pageta, czyli rak rozwijający się nabłonków mlecznych przewodów wyprowadzających, znajdujących się w brodawce piersi. Występują też inne rzadkie postacie raka piersi, jak gruczołowo-pęcherzykowe, włókniste, apokrynowe, płaskonabłonkowe oraz postacie mieszane. Osobną postacią histokliniczną jest rak zapalny piersi.
W piersi występują też inne nowotwory złośliwe niż rak: nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłonniaki (ziarnicze i nieziarnicze) oraz włókniako- -mięsak.

Wskaźniki prognostyczne

Klasyfikacja według stopnia złośliwości ("G")
W przypadku nowotworów złośliwych sutka przeprowadza się także histopatologiczne określenie stopnia złośliwości ("G1-3"). Na określenie stopnia złośliwości nowotworu wpływa głównie proporcja (procent) komórek nieprawidłowych i stopień ich odróżnicowania. W uproszczeniu można przyjąć, że Gl oznacza najmniej złośliwego raka i złośliwość ta wzrasta wraz ze wzrostem wartości liczby przy "G".

Inne czynniki prognostyczne (niekorzystne):
* naciekanie naczyń i obecność zatorów nowotworowych w świetle naczyń,
* wielogniskowość nowotworu lub rozproszony ("dyspersyjny") typ nowotworu,
* zajęcie węzłów chłonnych pachowych:
* im więcej, tym gorsze rokowanie (ocenione mikroskopowo),
* im wyżej – dolne, środkowe, górne piętro, dwa piętra, wszystkie piętra, pakiety, brak ruchowości, tym gorsze rokowanie,
* naciekanie torebki węzła chłonnego,
* niski poziom lub brak receptorów hormonalnych, np.: ER – receptora estrogenowego, PR – receptora progesteronowego,
* aneuploidia – oznacza brak diploidii, którą cechują się komórki zdrowe, można określić stopień aneuploidii w formie graficznej, np. histogramu – im większe odchylenie od normy, tym większa agresywność guza,
* obecność onkogenu HER-2 w komórkach,
* obecność katepsyny D-białka wydzielanego przez komórki nowotworu,
* obecność receptora nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR),
* mutacja genu P53,
* podwyższony poziom antygenu karcynoembrionalnego (CEA), antygenu CA 15 – 3 fosfatazy,
* duży odsetek komórek w fazie S,
* duża gęstość drobnych naczyń w guzie (angiogeneza).

Klasyfikacja kliniczna

Umiejscowienie

Przy lokalizacji zmiany w piersi należy stosować określenie jej umiejscowienia według jednej z podanych metod.

Metoda kwadrantów
Pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową. W ten sposób powstają kwadranty: dwa górne (zewnętrzny i wewnętrzny). Ponadto osobno wyróżniamy brodawkę, otoczkę oraz ogon Spence'a – czyli "wypustkę dopachową" kwadrantu głównego zewnętrznego, usytuowaną w pobliżu dolnego piętra pachy.

Metoda zegara
Stwierdzoną zmianę określamy numerem godziny, tak jakby tarcza zegara była położona na danej piersi.
Uwaga! Godz. 2 na prawej piersi równa się usytuowaniu zmiany na godz. 10 w lewej piersi.

Dla usytuowania zmiany w danym kwadrancie lub na danej godzinie określamy również jej odległość od brodawki oraz głębokość – odległość od skóry. Wyczuwalne węzły chłonne w dole pachowym również powinny być usytuowane w jednym z trzech pięter pachy: górnym, środkowym/lub dolnym.

Określenie zaawansowania raka piersi

Klasyfikacja TNM
T = tumor = guz
N = noduli = węzły chłonne (okoliczne)
M = metastases = przerzuty

Ocena wielkości i charakteru guza
T (tumor) – guz pierwotny (klinicznie), (pooperacyjnie – z literą p),
* TX – nie można ocenić wielkości guza,
* TO – nie stwierdzono guza pierwotnego,
* Tis – rak przedinwazyjny (carcinoma in situ),
Rak wewnątrzprzewodowy, rak zrazikowy, choroba Pageta brodawki.
Uwaga: choroba Pageta łącznie z dającym się wykryć guzem jest klasyfikowana odpowiednio do wielkości guza.

* T 1 – guz o średnicy powyżej 2 cm (guz o średnicy nie większej niż 2 cm),
* T1a – guz o średn. < 0,5 cm,
* T1b – guz o średn. = 0,5-l cm,
* T1c – guz o średn. = 1-2 cm,
* T2 – guz o średnicy = 2-5 cm,
* T3 – guz o średnicy > 5 cm,
* T4 – guz o dowolnej średnicy, z naciekiem na skórę lub ścianę klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, nie dotyczy mięśni piersiowych),
* T4a – guz z naciekiem na ścianę klatki piersiowej,
* T4b – guz z obrzękiem skóry (włącznie z cechami "skórki pomarańczy"), owrzodzeniem skóry lub przerzutami satelitarnymi w skórze sutka,
* T4c – współistnienie cech T4a i T4b,
* T4d – rak w postaci zapalnej, tzw. rak zapalny.