Rak płuca - aktualne problemy

Jerzy Kozielski

Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie, w tym i Polsce. W naszym kraju corocznie umiera z powodu tej choroby ponad 20 tys. osób. Co trzeci mężczyzna chory na raka ma raka płuca. Wśród kobiet częstość występowania tego nowotworu systematycznie wzrasta i być może w niedługim czasie będzie to również najczęściej spotykany nowotwór wśród tej płci.

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn i kobiet chorych na nowotwory. Współczynniki zgonów na nowotwory złośliwe płuca wśród niepalących w Stanach Zjednoczonych nie uległy zmianie w ciągu 20 lat i wynoszą odpowiednio 6-5 w zależności od płci. Wśród palących papierosy mężczyzn obserwowano w latach 1960-1980 dwukrotny wzrost zgonów, a wśród palących kobiet prawie pięciokrotny. Ryzyko względne zgonu na tę chorobę wśród palących w stosunku do niepalących jest 33-krotnie większe.

Wysoka zapadalność na raka płuca związana jest z rozpowszechnieniem palenia tytoniu. Wśród chorych 95% to namiętni palacze tytoniu, zazwyczaj osoby powyżej 55. r.ż. Niestety, coraz częściej obserwuje się chorych na raka płuca w wieku poniżej 50. r.ż., a szczególnie często w wieku między 40 a 50 lat. Związane jest to z wcześniejszym obecnie niż przed laty zwyczajem rozpoczynania palenia papierosów wśród młodzieży. Na wysoką zapadalność mają również wpływ czynniki genetyczne i narażenie środowiskowe na czynniki karcinogenne. Wśród tych ostatnich należy wymienić azbest, promieniowanie jonizujące, gazy spalinowe wydobywające się głównie ze starych silników Diesla, metale ciężkie. Palenie papierosów przy dodatkowym wywiadzie rodzinnym w kierunku raka płuca, a także równoczesne narażenie na jeden z wyżej wymienionych czynników środowiskowych – zdecydowanie sprzyjają powstaniu tej choroby.

Wysoka umieralność wśród chorych na raka płuca (obecnie 5 lat przeżywa jedynie ok. 8-13% chorych) związana jest z biologią nowotworu, w tym z jego typem histologicznym i z późnym rozpoznaniem.

Jedną piątą wśród chorych stanowią chorzy na raka drobnokomórkowego. Pozostali to chorzy na raka niedrobnokomórkowego oskrzela, czyli płaskonabłonkowego, gruczołowego bądź wielkokomórkowego. Często występują mieszane postacie histologiczne raka płuca. W momencie ustalenia rozpoznania, u ok. 75% chorych na raka niedrobnokomórkowego płuca stwierdza się zaawansowaną postać choroby. Późne rozpoznanie jest równoznaczne z zaawansowaniem procesu chorobowego, co głównie decyduje o możliwości zastosowania najbardziej efektywnego leczenia w tej chorobie – operacyjnego. W Polsce operowanych jest jedynie ok. 20% chorych na raka płuca. Wina za opóźnione rozpoznawanie raka płuca jest często również po stronie służby zdrowia. Nadal w gabinecie lekarskim rzadko zwraca się uwagę na ustalenie przyczyny utrzymujących się stanów zapalnych drzewa oskrzelowego i miąższu płucnego. Leczy się objawy infekcyjne dolnych dróg oddechowych długotrwałym stosowaniem różnych antybiotyków, nie wykonując zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Nie pamięta się o tym, że wymienione objawy u palących papierosy, głównie po 40. r.ż., narażonych na zewnętrzne czynniki mutagenne, z dodatnim wywiadem rodzinnym w zakresie tej choroby, jednoznacznie powinny być rozpatrywane przy zgłoszeniu się do lekarza jako objawy raka płuca. Na opóźnienie rozpoznania choroby wpływa też przebieg kliniczny raka płuca, który u ok. 1/10 chorych jest niemy klinicznie, a kiedy występują już objawy, choroba często jest w zaawansowanym stadium rozwoju, obejmującym duże oskrzela, z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia i narządów wewnętrznych, ograniczającym możliwości operacyjne.

Objawy te, jak wspomniałem, niczym specjalnym nie różnią się od objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli, choroby tak często występującej u palaczy papierosów. Różnią się zazwyczaj czasem utrzymywania się mimo leczenia, a także innym charakterem dolegliwości. Kaszel często staje się męczący, suchy, chory odczuwa przeszkodę w drzewie oskrzelowym. W postaciach zaawansowanych oprócz rozwoju raka w zakresie dużych oskrzeli często jego komórki spotykane są w okolicznych węzłach chłonnych, w tym nierzadko po drugiej stronie śródpiersia płuca, w którym doszło do rozwoju choroby.

Przed 20 laty opóźnienia jatrogenne stanowiły 50% opóźnień rozpoznania raka płuca. W ostatnich latach opóźnienia rozpoznania choroby z przyczyn niewłaściwego działania służby zdrowia są znacznie rzadsze. Oprócz poprawy świadomości lekarzy poz w tym zakresie wzrosła w kraju dostępność lecznictwa specjalistycznego i diagnostyki raka płuca. Do podstawowych metod diagnostycznych należy bronchoskopia. O ile poprawiła się w raku płuca dostępność diagnostyki, o tyle nadal problemem jest dostęp do właściwego leczenia tej choroby. O wyborze odpowiedniego leczenia decyduje typ histologiczny raka oskrzela, stopień jego zaawansowania, stan sprawności chorego i uszkodzenia narządowe. Stosowanie samych tylko leków cytostatycznych, w tym i tych najnowszych, podawanych w różnych skojarzeniach, nie spowodowało zdecydowanej poprawy czasu przeżycia chorych. Głównym problemem jest dziś dostępność leczenia skojarzonego. Jego skuteczność potwierdzono w ograniczonej postaci raka drobnokomórkowego, gdzie stosuje się leczenie chemiczne połączone z radioterapią oraz u chorych na raka niedrobnokomórkowego, zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego w granicznych w stosunku do możliwości operacyjnych stopniach zaawansowania choroby (IIB, IIIA). Stwierdzono, że kojarzenie chemioterapii z radioterapią i chemioterapii z chirurgią daje dziś najlepsze efekty terapeutyczne w tej chorobie, wydłużając czas życia tak leczonych chorych. Niewiele jednak ośrodków w kraju wie, jak powinno wyglądać leczenie skojarzone, a co najistotniejsze – niewiele ma warunki do jego przeprowadzenia.

Postęp w przyszłym leczeniu widzi się w lepszym poznaniu biologii nowotworu i czynników odpowiedzialnych za jego powstanie i rozwój.

Nadal w raku płuca podstawową rolę odgrywa prewencja choroby, tj. zwalczanie nałogu palenia papierosów będącego podstawowym czynnikiem pozwalającym ograniczyć zachorowalność w tej chorobie. Działania w tym zakresie przyniosły już efekt w niektórych krajach, np. wśród mężczyzn w USA. Oprócz oświaty zdrowotnej istotne jest intensywne kształcenie przed- i podyplomowe lekarzy w zakresie tematyki raka płuca. Obowiązkiem lekarza jest zwrócenie uwagi dzieciom osoby chorej na raka, że nie powinny palić papierosów, bowiem szansa powstania u nich tej choroby jest szczególnie duża.

Doc. dr hab. Jerzy Kozielski, Klinika Ftizjopneumonologii ŚAM Zabrze