SZ nr 23–25/2002z 21 marca 2002 r.
Regres w opiece psychiatrycznej
Teresa Borkowska-Kalwas
Podjęta kilka lat temu reforma lecznictwa psychiatrycznego w Polsce miała na celu zasadniczą zmianę modelu terapii: odejście od psychiatrii izolującej pacjentów szpitali psychiatrycznych i rozwój pozaszpitalnych form leczenia oraz pomocy chorym. Założenia reformy znalazły odzwierciedlenie w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego i "Programie ochrony zdrowia psychicznego". Jak te reformatorskie zamierzenia oraz wprowadzona ponad 3 lata temu generalna reforma ochrony zdrowia, której następstwem było utworzenie kas chorych i kontraktowanie usług medycznych, wpłynęły na jakość opieki psychiatrycznej? Czy mamy do czynienia z rozwojem nowych form opieki i podnoszeniem jakości świadczeń, czy też przeciwnie – następuje regres w tej dziedzinie?
Częściowej odpowiedzi na te pytania dostarczyły wyniki wstępnego badania opinii przedstawicieli środowiska psychiatrycznego, które podjęto w drugiej połowie ubiegłego roku w ramach monitoringu celu nr 7 Narodowego Programu Zdrowia "Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym" pod kierunkiem prof. dr. hab. Adama Frączka (badanie opinii wykonał zespół w składzie: J. Halik, T. Borkowska-Kalwas, M. Pączkowska). Badaczy interesowały także czynniki decydujące o jakości opieki psychiatrycznej, jak: dostępność usług oraz ich kompleksowość, w tym zapewnienie pacjentom dostępu do nowoczesnych metod leczenia, działania mające na celu usamodzielnienie pacjenta i opieka środowiskowa, przestrzeganie praw pacjentów psychiatrycznych, stosunek personelu poradni do pacjenta, warunki lokalowe i wyposażenie poradni.
Opinie zaprezentowane w poniższym artykule pochodzą głównie z wywiadów z kierownikami wybranych poradni zdrowia psychicznego na terenie Warszawy. Materiał, mimo że pozbawiony waloru reprezentatywności, może stanowić cenne źródło informacji o problemach zarówno pacjentów ze schorzeniami psychiatrycznymi, jak i środowiska lekarzy oraz psychoterapeutów.
Dostępność pozaszpitalnych form opieki psychiatrycznej
Miarą dostępności usług medycznych jest przede wszystkim czas oczekiwania na wizytę u lekarza lub psychologa, dni i godziny otwarcia poradni, dostępność wybranego lekarza, usług diagnostycznych, różnych form terapii i rehabilitacji. Przedstawiciele psychiatrycznego lecznictwa otwartego zgodnie stwierdzają postępujące ograniczanie dostępności swoich świadczeń od czasu wprowadzenia reformy ochrony zdrowia (wyjątek stanowi poradnia reaktywowana po uprzedniej likwidacji). Z roku na rok kontrakty obejmują coraz mniejszą liczbę wszystkich rodzajów usług: porad diagnostycznych, terapeutycznych, porad psychologicznych, wizyt domowych. Dzieje się tak, mimo że zapotrzebowanie na usługi psychiatryczne rośnie. Jest to związane z jednej strony z trudnymi warunkami życia, które zdaniem psychiatrów sprzyjają występowaniu różnego typu zaburzeń, z drugiej zaś – ze zmianami w świadomości społecznej, do czego przyczyniają się media (przykładem jest akcja leczenia depresji).
Wydłuża się też okres oczekiwania na pierwszą wizytę u lekarza psychiatry i u psychologa. Na ogół nie przekracza on miesiąca, przy czym podkreślano, że tzw. pilni pacjenci przyjmowani są od razu. Jednak w niektórych poradniach trzeba czekać 2-3 miesiące, w jednej zaś w ogóle wstrzymano przyjmowanie nowych pacjentów. Niewątpliwe bardziej oblegane są placówki zlokalizowane w centrum miasta i powiązane ze szpitalami klinicznymi. Wszystkie poradnie są czynne od poniedziałku do piątku w godzinach 8-18 lub 8-19. Na ogół kierownicy poradni uważają to za wystarczające z punktu widzenia potrzeb pacjentów, zdarzają się jednak wypowiedzi, że placówki psychiatryczne powinny być czynne także w soboty, bo wielu pacjentów to osoby pracujące.
Regułą jest przekraczanie limitów określonych w kontraktach (w jednej z poradni limit został wyczerpany już w pierwszej połowie roku). Ograniczeniu uległ zakres kontraktowanych świadczeń, zwłaszcza usług psychologów, co wpływa na dostępność psychoterapii. Psychoterapia indywidualna i grupowa prowadzona jest tylko w niektórych poradniach objętych badaniem, przy czym w jednej z nich terapia grupowa prowadzona jest nadprogramowo, poza kontraktem z kasą (usługi te opłaca fundacja). Także tylko w jednej poradni, o statusie niepublicznym, prowadzi się odpłatnie psychoterapię rodzinną i małżeńską. Tylko jedna z objętych badaniem poradni prowadzi swoją działalność praktycznie w nie zmienionym zakresie, w sposób kompleksowy, ale oczekiwanie na pierwszą wizytę trwa 3 miesiące.
Warto tu podkreślić, że kompleksowość leczenia psychiatrycznego jest niezwykle istotna z punktu widzenia jakości. Nowoczesna terapia powinna obejmować farmakoterapię, psychoterapię oraz rehabilitację, przy czym zmierza się w kierunku przynajmniej częściowego odmedykalizowania lecznictwa. Niestety, sposób kontraktowania usług przez kasy chorych spowodował regres w zakresie kompleksowości leczenia.
Charakterystyczna jest wypowiedź jednej z respondentek: Kiedy rozpoczynałam pracę w tej poradni, przyszłam do niej m.in. dlatego, że miała ona kompleksową ofertę usług. Mieliśmy wszystkie możliwe rodzaje psychoterapii, usługi lekarskie, hostel (2 mieszkania), klub pacjentów. Była ścisła współpraca naszych pacjentów z rejonowym szpitalem, w którym działał dzienny oddział środowiskowy. Poza tym była motywacja wśród profesjonalistów – chciało się nam robić różne trudne rzeczy. Natomiast obecnie następuje ograniczanie różnych form działalności. To zniechęca do pracy.
Respondenci zwracają uwagę na medykalizację leczenia psychiatrycznego, co nie jest zgodne z wizją nowoczesnej terapii. Zresztą nowoczesne leczenie farmakologiczne również natrafia na ograniczenia, z uwagi na ceny leków. Na drogie leki najnowszej generacji mogą sobie pozwolić tylko zamożni pacjenci, a takich w poradniach psychiatrycznych jest niewielu. Według niektórych respondentów ok. 80% chorych ma trudności z wykupieniem droższych leków. Szczególnie dotyka to pacjentów cierpiących na depresję – "leki na nią to wydatek ponad 100 zł miesięcznie". Dla części pacjentów wykupienie nawet najtańszych leków ryczałtowych jest problemem, gdyż "brakuje im nawet na tramwaj, żeby przyjechać na wizytę".
Bardzo zaniedbana, zdaniem naszych rozmówców, jest rehabilitacja pacjentów psychiatrycznych. W dawnym systemie przy szpitalach psychiatrycznych były oddziały rehabilitacyjne, gdzie pacjent był przygotowywany do wypisu do domu. W zreformowanym lecznictwie psychiatrycznym rehabilitacja miała być prowadzona w miejscu zamieszkania chorego. Jednak obecnie pacjenci wracający do domu po leczeniu szpitalnym w większości nie są poddawani rehabilitacji, brakuje bowiem ośrodków środowiskowych, które mogłyby spełniać tę funkcję. Oto wypowiedź jednego z respondentów: Krytykuje się dawny model leczenia psychiatrycznego, którego ośrodkami były szpitale. Ale to miało dobre strony. Posiadały one oddziały rehabilitacyjne, które zostały zlikwidowane, nie wykorzystuje się tego, co jeszcze zostało. Małe oddziały nie mogą spełnić tej roli, bo jak jest mało miejsc, to rotacja musi być większa, a rehabilitacja wymaga czasu...Nie wszystko daje się przesunąć na barki gminy, bo to wymaga inwestycji, szkoleń. Można było zmian dokonać później – najpierw zbudować nowe, potem burzyć stare.
Wielki problem stanowi brak pracy, co utrudnia adaptację społeczną pacjentów. Nasi rozmówcy podkreślali, że wielu pacjentów chce pracować, ale brakuje zakładów pracy chronionej i warsztatów terapii zajęciowej.
Zaniedbana jest także opieka środowiskowa – ustawa o ochronie zdrowia psychicznego obarczyła obowiązkiem opieki nad pacjentem władze samorządowe, które na ogół niedostatecznie się z tego wywiązują. Opiekę środowiskową przejęły ośrodki pomocy społecznej oraz zatrudniane przez nie organizacje i stowarzyszenia.
Generalnie opinie na temat działalności OPS są podzielone. Zdaniem niektórych respondentów pracownicy socjalni z ośrodków koncentrują się na pomocy finansowej, gdy tymczasem pacjentom psychiatrycznym potrzebna jest pomoc wszechstronna. Inni rozmówcy dostrzegają pozytywne przejawy działalności OPS, np. wynajdywanie przez pracowników socjalnych pacjentów wymagających leczenia albo diagnozy w celu orzeczenia stanu ich niepełnosprawności i załatwienia renty. Pozytywny przykład podaje kierownik poradni współpracującej z fundacją przyszpitalną, która założyła zespół opieki środowiskowej i działa na podstawie kontraktu z OPS. Jeśli zachodzi potrzeba zapewnienia pacjentowi stałej opieki, wystarczy jeden telefon i pacjent płynnie przechodzi z opieki poradnianej do środowiskowej lub ma zapewnioną jedną i drugą. Oznacza to wizyty domowe pielęgniarki, która podaje leki, dotrzymuje towarzystwa – jest to jednak szczególny przypadek.
Wielką bolączką jest brak domów środowiskowych, które służyłyby rehabilitacji, zapewniały kontakty społeczne czy chociażby możliwość otrzymania posiłku w bezpiecznych warunkach (do OPS przychodzi różny element, a nasi pacjenci są bardziej wrażliwi, lękliwi).
Dwie poradnie same chciały uruchomić środowiskowy dom opieki, ale nie uzyskały na to zgody ze strony gminy lub kasy chorych. Zaproponowaliśmy kasie, że możemy zorganizować leczenie środowiskowe, bo mamy do tego warunki lokalowe i kadrowe, ale kasa nie zgodziła się, bo uważa, że musi być na to osobny lokal i osobny personel – mówi jedna z rozmówczyń.
W większości poradni stwierdza się potrzebę zatrudniania pracownika socjalnego, który spełniałby funkcje informacyjne, pomagał pacjentom w nawiązywaniu kontaktów z ośrodkami pomocy społecznej, zwłaszcza że pacjenci często zwracają się do poradni ze swoimi sprawami bytowymi. Dawniej poradnie zatrudniały takich pracowników, ale ograniczenia finansowe doprowadziły do ich redukcji.
Zakres współdziałania poradni z samorządami lokalnymi jest zróżnicowany, choć z reguły bardzo ograniczony. Jedynie dwie poradnie skorzystały z konkretnej pomocy władz lokalnych (pierwsza – przy reaktywowaniu poradni i remoncie jej lokalu, druga – przy dofinansowywaniu wyjazdów pacjentów na obóz terapeutyczny). Kierownicy poradni w większości biernie oczekują na ewentualną pomoc, np. w sprawie tworzenia domów środowiskowych czy w sprawie remontu.
Warunki lokalowe w badanych poradniach są na ogół bardzo skromne lub wręcz złe (wyjątek stanowią dwie poradnie: jedna jest niepubliczna, druga zaś cieszy się zainteresowaniem gminy, która wyremontowała i wyposażyła lokal). W jednym z wywiadów zwrócono uwagę, jak duże znaczenie ma zorganizowanie i usytuowanie recepcji, która powinna być otwarta jak w dobrym hotelu oraz poczekalni (powinna być odrębna dla neurotyków i psychotyków). Pozostaje to jednak nierealnym marzeniem w sytuacji, gdy główną rolą recepcjonistki jest tłumaczenie pacjentom, dlaczego nie mogą liczyć na rychłe przyjęcie przez lekarza.
Przestrzeganie praw pacjentów
W ustawie o ochronie zdrowia psychicznego bardzo duży nacisk położono na prawa pacjenta. Czy prawa te istotnie są przestrzegane? Jakie problemy stwarza ich realizacja?
Informacje na temat praw pacjentów są wywieszone tylko w części badanych poradni. Niektórzy kierownicy nie uważają tego za niezbędne i potrzebne, mówią np. to jest potrzebne w szpitalu, a nawet: my staramy się nie informować (sic!), ale pacjenci wiedzą o swoich prawach lub jeśli się pytają, to mówię. Z reguły pacjenci są informowani przed pójściem do szpitala, gdy chcą zajrzeć do dokumentacji lub otrzymać jakieś zaświadczenie.
Respondenci unikają sformułowania, że któreś z praw pacjenta jest trudne do realizacji, jednak dostrzegają problemy związane z prawem pacjenta do odmowy hospitalizacji i leczenia wbrew jego woli, uważają także za kłopotliwe przestrzeganie prawa wglądu w dokumentację medyczną.
Ogólnie rzecz biorąc, respondenci pozytywnie oceniają zapisy ustawy pozwalające pacjentowi decydować o sobie. Doceniają możliwość korzystania z opinii niezależnego sądu, kiedy pacjent nie zgadza się z opinią rodziny i lekarza oraz zdjęcie z tego ostatniego odpowiedzialności za rozstrzyganie o hospitalizacji. Jednak jako lekarze mają wątpliwości, czy to jest dobrze dla pacjenta, że nie musi się leczyć. Dostrzegają drugą stronę medalu, jaką jest bardzo trudna sytuacja rodzin osób chorych psychicznie. Zdaniem lekarzy, nigdy nie wiadomo z całą pewnością, że pacjent nie jest zagrożeniem dla otoczenia, a jeśli nawet nie stanowi zagrożenia, to bywa uciążliwy, zdarza się, że obrzydza życie rodzinie i sąsiadom.
Tymczasem jeśli pacjent nie wyraża zgody na hospitalizację, może przez bardzo długi czas unikać leczenia. Zgodnie z ustawą sąd powinien w ciągu 2 tygodni rozpatrzyć sprawę i wydać orzeczenie o ewentualnym przymusowym leczeniu, ale w praktyce trwa to miesiącami.
Jak już wspomniano, prawo pacjenta do wglądu w dokumentację również rodzi pewne problemy: czasem stan pacjenta na to praktycznie biorąc nie pozwala – w zaostrzonej psychozie, w stanie odurzenia alkoholowego, narkotycznego. Co więcej, istnieje obawa, że pacjent może zgubić dokumentację lub ją wyrzucić. Z tych powodów poszukuje się rozwiązań, które zapobiegłyby niepożądanym sytuacjom. Na ogół nie udostępnia się oryginału historii choroby, który musi pozostać w poradni jako dokument, może być bowiem potrzebny prokuraturze, ZUS lub innemu lekarzowi, u którego pacjent zechce się leczyć. Na żądanie pacjenci mogą otrzymać kserokopię, za którą muszą zapłacić lub odpis przebiegu choroby (niestety, nie każda poradnia ma kserokopiarkę). Inny problem polega na tym, że w dokumentacji mogą się znaleźć sformułowania, które dla pacjenta mogą być przykre (to odbija się na dokumentacji, bo nie wszystko można napisać). Dlatego też w jednej z poradni pacjenci mają dostęp do dokumentacji tylko w obecności profesjonalisty, najlepiej lekarza leczącego, bo zdarzają się w niej sformułowania, które pacjenci mogą źle odbierać.
Jak twierdzi jedna z rozmówczyń, przypadki wglądu w dokumentację zdarzają się zwłaszcza wśród osób, które nie identyfikują się z rolą pacjenta psychiatrycznego.
Przymus bezpośredni w lecznictwie otwartym ma miejsce rzadko, głównie wtedy, gdy zachodzi potrzeba zabrania pacjenta do szpitala wbrew jego woli. Poradnie radzą sobie wówczas na różne sposoby: staramy się w takim przypadku sprowadzać rodzinę, w poradni musi być zawsze więcej niż jedna osoba na zmianie. Jeśli zachodzi potrzeba zabrania pacjenta do szpitala, zwykle wystarcza pogotowie ratunkowe, ale zdarza się też konieczność korzystania z pomocy policji.
Notorycznie natomiast naruszane jest prawo o ochronie danych osobowych pacjenta, na co zwracają uwagę nasi rozmówcy. W dokumentacji przekazywanej do kasy chorych znajdują się wszystkie dane pacjenta, a przecież przechodzi ona przez różne ręce. Umożliwia to identyfikację chorego przez osoby niepowołane. Nie możemy zagwarantować pacjentom anonimowości, bo druki przekazywane kasie chorych zawierają wszystkie ich dane. Taki jest wymóg kasy chorych. Również w czasie kontroli prowadzonych przez kasę chorych naruszana jest anonimowość pacjentów – kontrolerami nie są wyłącznie lekarze, nawet dobrze nie wiemy, jakie osoby prowadzą kontrolę.
Źródłem informacji o naruszaniu praw pacjentów mogą być skargi, jednak z wypowiedzi kierowników poradni wynika, że skargi nie są zjawiskiem częstym. W większości poradni jest ich kilka w ciągu roku. Tylko w jednej poradni – w której wstrzymano przyjęcia nowych pacjentów – skargi są liczne. Odsyłam ich do kasy chorych. Moja praca jest napiętnowana skargami. Przede wszystkim, że nie przyjmujemy, a powinniśmy; na długie oczekiwanie przed gabinetem (niektórzy pacjenci wymagają więcej czasu). Akcja leczenia depresji przyczyniła się do tego, że więcej pacjentów się zgłasza.
W innych poradniach skargi dotyczą na ogół lekarzy: na przykład pacjenci czują się przez lekarza urażeni, mają żal o skierowanie na przymusowe leczenie, czasem chodzi o długość zwolnień.
Wpływ reformy ochrony zdrowia na jakość usług psychiatrycznych w lecznictwie otwartym
Niemal wszyscy respondenci stwierdzają, że po wprowadzeniu kas chorych nastąpił regres pozaszpitalnej opieki psychiatrycznej. Dramatycznie zmniejszyła się dostępność usług, wydłużył okres oczekiwania na wizytę u lekarza, zmniejszyła się liczba personelu, co wiąże się z liczbą usług kontraktowanych w lecznictwie otwartym.
Usługi kontraktuje się na zasadzie niewielkiego zwiększania ich liczby w stosunku do poprzedniego roku, tymczasem pacjentów przybywa znacznie więcej. Kierownicy poradni z reguły nie biorą udziału w negocjacjach z kasami, gdyż ten "przywilej" pozostaje domeną dyrektorów zakładów. Ci, którzy są lepiej zorientowani, stwierdzają, że: Osoby biorące udział w negocjacjach w ogóle nie znają specyfiki opieki psychiatrycznej i psychologicznej. Oni dopiero się uczą. Nie ma tam nikogo, kto miałby pojęcie o pracy psychologa w poradni. Jest dwóch lekarzy, którzy patrzą na poradnię pod kątem usług lekarskich i to jest preferowane. Z tego co wiem, kasy chorych bezwzględnie wykorzystują swoją pozycję monopolistyczną, narzucając coraz gorsze warunki pracy.
Nasi respondenci mają przekonanie, że kasy chorych nadal życzliwszym okiem patrzą na szpitale-molochy niż na dużo tańsze lecznictwo otwarte.
Podkreślają, że kasy w ogóle nie są zainteresowane jakością usług. Warunki, jakie stwarzają, są tego rodzaju, że każdy pracodawca chciałby, aby załatwić jak najwięcej pacjentów w jak najkrótszym czasie i jak najmniejszym kosztem. Tymczasem pacjent – zwłaszcza psychiatryczny – oczekuje zainteresowania, wysłuchania.
Kierownicy poradni są świadomi, jakie znaczenie z punktu widzenia jakości leczenia ma stosunek personelu, zwłaszcza lekarzy i psychoterapeutów do pacjentów. Tu jednak nie wystarczy odwoływanie się do etyki lekarskiej – lekarze i terapeuci muszą być dobrze opłacani i nieprzepracowani.
Rozmówcy zwracają uwagę, że praca w dziedzinie psychiatrii jest trudna i bardziej wyczerpująca niż w wielu innych dziedzinach medycyny. Lekarz może intensywnie pracować z pacjentami kilka godzin, ale potrzebuje jeszcze czasu na przemyślenie planu pracy z pacjentem, uporządkowanie dokumentacji, odpoczynek. Kilkanaście przyjęć dziennie na lekarza psychiatrę to maksimum jego możliwości psychicznych. Zakładam, że przyjmuje 10 pacjentów dziennie, w tym 2 po raz pierwszy – to właściwie wyznacza limit. Jeżeli przyjmuje więcej, oznacza to, że robi to po łebkach albo ogranicza się do wypisywania recept. Podejrzewam, że przy obowiązujących stawkach pewnie trzeba przejść na takie fikcyjne porady – mówi jeden z respondentów.
Wymogi kas chorych powodują, że obecnie lekarze są w większym niż dawniej stopniu obciążeni wypełnianiem druków. Wymogi te, dotyczące danych leczących się osób, nie wydają się niezbędne do rozliczeń finansowych, a w dodatku naruszają prawo pacjenta do ochrony jego danych osobowych.
Mimo formalnego zniesienia rejonizacji większość pacjentów leczy się w swoich dawnych poradniach rejonowych. Odsetek "nowych" pacjentów nie przekracza 10%. Wyjątek stanowi poradnia położona w centrum miasta przy szpitalu klinicznym, gdzie nowi pacjenci stanowią większość. Respondenci podkreślają, że zniesienie rejonizacji jest korzystne dla pacjentów, którzy dzięki temu mają możliwość wyboru lekarza, a także mogą leczyć się dalej od miejsca zamieszkania, co w przypadku pacjentów psychiatrycznych ma duże znaczenie. Przenoszenie się do innych poradni wiąże się też z poszukiwaniem szybszych terminów wizyt.
Niektórzy badani dostrzegają również negatywne skutki zniesienia rejonizacji. Poradnie nie są już zobowiązane do sprawowania aktywnej opieki nad pacjentem – wysyłania zaproszeń i wizyt domowych mających na celu zachęcenie pacjenta do kontynuowania leczenia. Utrudnia to opiekę nad ciężkimi przypadkami, kontrolę nad terapią pacjenta: traci się z oczu pacjentów poszpitalnych. Inny aspekt sprawy to pojawienie się kategorii osób wędrujących od poradni do poradni, które chcą dzięki psychiatrii coś uzyskać: rentę, zwolnienie lekarskie, zaświadczenie dla sądu lub dla wojska.
Trzeba podkreślić, że mimo formalnego zniesienia rejonizacji, w pewnym sensie wciąż jest ona przestrzegana. Poradnie z reguły utrzymują kontakty z dawnymi szpitalami rejonowymi, do których nadal kierują swoich pacjentów, chociaż teoretycznie pacjentom przysługuje prawo wyboru innego szpitala. Niektóre poradnie nadal też wysyłają zaproszenia do swoich chorych, utrzymują kontakty z domami środowiskowymi, z klubami lub oddziałami dziennymi, które przyjmują ich pacjentów.
Podsumowanie
Respondenci są zgodni, że wbrew założeniom ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz programowi ochrony zdrowia psychicznego – w ostatnich latach mamy do czynienia z regresem pozaszpitalnej opieki psychiatrycznej. Podkreślają, że po wprowadzeniu kas chorych nastąpiło ograniczenie dostępności usług psychiatrycznych, zwłaszcza różnych form psychoterapii. Dawny system opieki nad pacjentem, oparty na rejonizacji i rozbudowanej funkcji szpitali (m.in. w zakresie rehabilitacji) został zburzony, nowy system, w którym znaczącą rolę w zapewnieniu opieki pacjentom psychiatrycznym przypisano władzom samorządowym, dopiero się kształtuje. Brak pieniędzy, dobrej woli i znajomości rzeczy powoduje, że proces ten przebiega bardzo powoli. Wygląda też na to, że środowisko psychiatryczne nie reprezentuje w dostatecznym stopniu interesów pacjentów i własnych zarówno wobec władz samorządowych, jak i wobec kas chorych.