Tworzenie idealnego systemu ochrony zdrowia:

Rejestr Usług Medycznych - stary czy nowy?

Andrzej Strug

Konieczność wdrożenia systemu rejestracji usług medycznych to jedna z niewielu idei zawartych w programie obecnego ministra zdrowia, z którą mógłbym się całkowicie zgodzić. Wolę jednak używać na razie trybu przypuszczającego, gdyż nie są jeszcze znane treści, jakie się kryją pod pojęciem RUM w dzisiejszym wydaniu.

Rozdział dotyczący RUM w strategii ministra zdrowia umieszczonej na stronach internetowych jest mieszanką kilku konkretów pochodzących ze starych opracowań oraz kilku haseł, obiecujących rozwiązanie wszelkich problemów ochrony zdrowia dzięki wdrożeniu tego systemu. Trochę to mało, ale chcę wierzyć, że tajne (jak to dziś w zwyczaju) wyniki prac zespołu powołanego do przygotowania dalszych działań zawierać będą treści zasługujące na poważne potraktowanie. Myślę zresztą, że niezależnie od uprzedzeń wobec systemu RUM, jakie niektórzy jeszcze w sobie noszą, wszyscy się zgadzamy, że w sektorze ochrony zdrowia potrzebny jest ujednolicony system zbierania danych. Różnice zdań dotyczyć mogą jednak na pewno rozumienia zakresu informacyjnego systemu objętego tą nazwą oraz interpretacji słowa "ujednolicony".

Ponieważ minister zdrowia nie chce się odważyć na otwartą dyskusję dotyczącą dalszej ewolucji RUM, uznałem, że mogę to zrobić zamiast niego. Tak jak minister, jestem entuzjastą tego systemu, a mojej wiedzy na ten temat nie muszę się wstydzić. Przy tym dla wszystkich jest chyba oczywiste, że żaden system informatyczny nie powinien powstawać w oderwaniu od użytkowników, bo to jedna z podstawowych zasad dotyczących projektowania systemów – a najliczniejszymi użytkownikami RUM-u będą przecież nie pracownicy ministra zdrowia czy nawet kas chorych, tylko świadczeniodawcy. Warto zatem, by wszyscy wiedzieli, czego można oczekiwać.

Kasy chorych praktycznie na wszystkich świadczeniodawcach wymusiły obowiązek gromadzenia i przekazywania danych o wykonanych świadczeniach w formie elektronicznej. Jest to olbrzymi krok naprzód w stosunku do czasów sprzed reformy, kiedy komputery w instytucjach ochrony zdrowia były rzadkością. Jednak trudno mówić o sukcesie, jeśli chodzi o porównywalność zbieranych w ten sposób informacji. Czy to oznacza, że należy teraz zrezygnować z dotychczasowych osiągnięć i wszystko rozpoczynać od nowa?

Krótka historia RUM-u

Przypomnijmy, jak przebiegała ewolucja systemu RUM. Na początku (1995 r.) podstawowym elementem organizacyjnym RUM były tzw. biura terenowe, zlokalizowane w ZOZ-ach powiązanych ze szpitalami powiatowymi (w tamtych czasach wszystkie ZOZ-y, ich dyrektorzy i zatrudnieni lekarze podlegali wojewódzkim wydziałom zdrowia, a większość ZOZ-ów – poza największymi miastami – obejmowała całe powiaty). Biuro powiatowe tworzyło swój rejestr mieszkańców i drukowało im książeczki RUM, tworzyło własny słownik jednostek organizacyjnych, rejestrowało w swoich zbiorach zatrudnionych w tych jednostkach lekarzy i innych pracowników, nadając wszystkim ustalone przez siebie i obowiązujące tylko w lokalnym systemie RUM kody identyfikacyjne. Wspólny był jednie słownik 12 kategorii usług medycznych, ale jego uszczegółowienia powstawały również lokalnie.

W 1996 r. wdrożyliśmy w Gdańsku pierwsze rozwiązanie wykorzystujące rozległą sieć komputerową, łączącą kilkanaście biur terenowych. Nadal drukowano mieszkańcom papierowe książeczki usług medycznych, ale odbywało się to na podstawie bazy osobowej zweryfikowanej w skali wojewódzkiej, a kody identyfikacyjne uczestników systemu były ujednolicone w całym województwie. Po tym skoku koncepcyjnym, pierwotnie wcale nie przyjmowanym jako oczywistość, podejście "wojewódzkie" stało się standardem. Przyszedł też czas na zmiany technologiczne. Budzące niechęć książeczki usług medycznych postanowiono zastąpić kartami elektronicznymi. Najpierw próbę podjęto w Dęblinie w woj. lubelskim, a następnie, korzystając ze środków PHARE, w Warszawie (Praga-Południe), gdzie wdrożono bardzo zaawansowany model systemu z terminalami na biurkach lekarzy, choć nie został on w pełni zaakceptowany i wykorzystany na szczeblu wojewódzkim. Później, bardziej konsekwentnie i w większym zakresie, rozpoczęto wdrażanie systemu z kartami elektronicznymi na Śląsku.

Jeżeli słyszę hasło powrotu do RUM, to zastanawiam się, do której wersji systemu z czasów poprzedniej koalicji SLD-PSL mamy wrócić? Pierwotnej (najszybciej wdrożonej w Czarnkowie), gdańskiej, warszawskiej czy śląskiej?

Ale wbrew temu, co niektórzy dziś głoszą, to jeszcze nie koniec prac koncepcyjnych nad rejestrem usług medycznych w Polsce. Po wyborach 1997 r. zmieniła się koalicja i rozpoczęła era ubezpieczeń zdrowotnych. RUM w swej pierwotnej wersji nie był przygotowany do bezpośredniego wykorzystania w nowym systemie. Pamiętajmy, że z powodu olbrzymiego oporu środowisk medycznych pod koniec roku 1997, działał on w pełni i prawidłowo zaledwie dla 11% populacji, a częściowo – dla dalszych 17% (choć to akurat mogłoby się szybko zmienić w nowych warunkach). Co ważniejsze jednak – całe przeznaczone na RUM pieniądze wydano na książeczki dla wszystkich mieszkańców, niezależnie od tego, w jakiej kasie chorych mieli być ubezpieczeni, a także na sprzęt komputerowy i oprogramowanie dla biur terenowych umieszczonych w ZOZ-ach powiatowych, które w wyniku reformy miały zostać usamodzielnione, podzielone, sprywatyzowane itp.

Na dodatek – jedyna wzmianka prawna o rejestrze usług medycznych znajdowała się w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, nie mogła więc dotyczyć masy gabinetów prywatnych, które stanowią dziś zdecydowaną większość podmiotów działających na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, z kolei w ustawie ubezpieczeniowej nikt nie śmiał umieszczać wprost przepisów związanych z rejestrem usług medycznych ze względu na trwającą w tej sprawie kilkuletnią "wojnę" między lekarzami a rządem.

Trzeba też przyznać, że wiele osób związanych z powstającymi kasami chorych nie rozumiało idei RUM i nie wspierało związanych z nią inicjatyw. W tej sytuacji rola zwolenników RUM działających w strukturach ministerstwa zdrowia polegała nie tyle na upieraniu się przy wdrażaniu dotychczasowego modelu systemu, co na jego dostosowaniu do nowego i przeszczepianiu na grunt ubezpieczeń zdrowotnych. Gdyby nie te działania, to niemożliwe byłoby zgodne z prawem wykorzystywanie rozwiązań RUM-owskich w kasach: lubuskiej, opolskiej, śląskiej, pomorskiej, nie istniałaby możliwość wykorzystywania książeczek usług medycznych i kart elektronicznych (art. 18 ustawy o puz), gromadzenia przez kasy chorych danych zgodnych z zakresem RUM (art. 141a), wreszcie – rozpoczęcia w sierpniu 2001 r. procesu wdrażania jednolitego w całym kraju, zgodnego z ideą RUM, systemu zbierania z aptek danych dotyczących realizacji recept na leki refundowane (art. 59) – systemu, o jakim marzyło kilku ostatnich ministrów zdrowia.

Posunąłbym się wręcz do stwierdzenia, że idea RUM za czasów poprzedniej koalicji rządowej została wyraźnie rozwinięta pod względem koncepcyjnym, a także w znaczącym stopniu uwzględniona w systemie prawnym (choć bez odwoływania się do nazwy RUM). Natomiast bez wątpienia przeznaczono na ten cel zbyt mało środków finansowych. Gdyby zamiast utyskiwać na zbyt wysokie koszty funkcjonowania kas chorych, obejmujące przecież także system informatyczny, pozwolono im raczej dysponować choćby częścią z planowanych dziś na ten cel przez ministra zdrowia 500 mln zł, system RUM mógłby być z powodzeniem wdrażany od początku tego roku (zgodnie z rozporządzeniem z 11 października 2001 r., wstrzymanym przez nowego ministra zdrowia), a w trakcie kolejnych dwóch lat kasy chorych we współpracy ze świadczeniodawcami (art. 78 ust.1 pkt 8) zakończyłyby jego wdrożenie, dodając do systemu kolejne standaryzujące i uszczelniające go elementy.

Istota systemów RUM i START

Proponuję teraz oderwać się od własnych doświadczeń i skojarzeń związanych z dotychczasowymi realizacjami rejestru usług medycznych, by bez uprzedzeń ocenić prostotę związanej z nim idei.

Podstawowe założenia oryginalnej koncepcji RUM, zaproponowanej na początku lat dziewięćdziesiątych przez Andrzej Horocha i Mirosława Jarosza z Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie, można sprowadzić do dwóch stwierdzeń:

1. Wszystkie lub niemal wszystkie zdarzenia w kontaktach pacjenta z systemem ochrony zdrowia (usługi medyczne) da się opisać za pomocą jednolitego, zwartego zestawu danych, całkowicie wystarczającego do realizacji podstawowych celów sprawozdawczych, kontrolnych i planistycznych, który obejmuje:

– identyfikację pacjenta,
– identyfikację instytucji i lekarza zlecającego usługę,
– identyfikację instytucji i lekarza wykonującego usługę,
– kod usługi medycznej,
– przyczynę medyczną udzielenia usługi,
– daty: zlecenia i wykonania usługi,
– dane dotyczące finansowania usługi.



2. Wykonanie każdej usługi medycznej powinno być "autoryzowane" przez pacjenta, co oznacza, że w organizacji systemu powinien istnieć mechanizm umożliwiający potwierdzenie przez pacjenta faktu udzielenia mu usługi. Początkową realizacją tego pomysłu jest niepowtarzalny w systemie numer kuponu książeczki RUM uzyskiwany od pacjenta, a w wyobrażalnej przyszłości – podpis elektroniczny (w uproszczonej wersji "pieczęć elektroniczna") lub bioidentyfikator.

Reszta rozwiązań wynikała zawsze z aktualnego stanu możliwości technicznych i finansowych, świadomości i wiedzy osób odpowiedzialnych za wdrożenie i rozwój systemu RUM oraz organizacji systemu ochrony zdrowia.

Największe skoki ewolucyjne (oprócz wspomnianego już przejścia z gromadzenia danych na szczeblu powiatowym na szczebel wojewódzki oraz zmiany książeczki usług medycznych na kartę elektroniczną) miały miejsce w związku z wprowadzeniem systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Zrezygnowano wówczas z obowiązkowego utrzymywania terenowych biur RUM, w których wcześniej przepisywano dane z kuponów do komputera, do gromadzenia danych zobowiązując świadczeniodawców. Podjęto też działania zmierzające do standaryzacji najważniejszych elementów systemu na szczeblu centralnym, co oznaczało przede wszystkim znalezienie miejsca na definicje pojęć wykorzystywanych przez RUM w obowiązującym systemie prawnym. Rozszerzono także zakres danych opisujących finansową stronę udzielania usług w związku z dużą dowolnością w wyborze modeli finansowania, jaką kasom chorych pozostawiała ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (niezależnie od dzisiejszej oceny tej swobody, projekt systemu informatycznego musiał ją uwzględniać).

Wówczas to zaproponowałem nazwę START (system STAndardów Rozliczania Transakcji medycznych), co w zamyśle miało prowadzić do symbolicznego zakończenia "wojny o RUM", w której nieważne stały się już argumenty merytoryczne, tylko: kto, kiedy i po której opowiedział się stronie (nb. kasy bardzo szybko narzuciły obowiązek przekazywania daleko bardziej szczegółowych informacji). Nazwa ta miała również podkreślić przejście od lokalnego, autonomicznie funkcjonującego, posługującego się własnymi definicjami pojęć systemu RUM – do systemu uniwersalnego, wkomponowanego w cały system prawny i wykorzystującego przepisy określone dla rejestrów: zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich i lekarzy, spójnego z zasadami tworzenia dokumentacji medycznej i statystycznej, międzynarodowymi standardami pojęć, a także umożliwiającego współpracę z innymi systemami informatycznymi wdrożonymi w instytucjach ochrony zdrowia. Nie wszystkie zamiary udało się zrealizować, ale cel został wyznaczony.

System START miał być metasystemem – zbiorem definicji i standardów, które są podstawą do tworzenia konkretnych, zgodnych z lokalnymi potrzebami i możliwościami, implementacji technicznych. Jedną z takich implementacji jest system zorganizowany w sposób zbliżony do tradycyjnego RUM-u, wykorzystywany przez kasę lubuską, inną – system z kartami elektronicznymi i siecią komputerową łączącą wszystkich świadczeniodawców, wdrożony w kasie śląskiej. Niezależnie od różnic technologicznych – w każdym z nich uzyskujemy ten sam zakres informacji.

Myślę, że niezbyt szczęśliwe było wykorzystywanie nazwy START do określenia systemu wdrożonego na Śląsku, gdyż dla niektórych oznaczało to przeciwstawienie się idei RUM. Tymczasem było to wykorzystanie zgodnych z prawem standardów systemu START do stworzenia informatycznego systemu kasy chorych, w który wkomponowany został rejestr usług medycznych.

Wygląda na to, że w niektórych kręgach panuje dziś uczulenie na słowo "START", tak zresztą jak kiedyś – w innych kręgach – na słowo "RUM". Osobiście opowiadam się za rezygnacją z nazwy START, jeżeli tylko dzisiejsi decydenci zrozumieją, że system RUM nie może być traktowany jako jednorazowe wdrożenie konkretnego rozwiązania informatycznego – choćby w najszerszym zakresie i najnowocześniejszymi środkami. Kilkuletni proces wdrożenia i późniejsza wieloletnia eksploatacja, jeżeli mają być sukcesem, wymagają określenia dostatecznie elastycznych założeń ogólnych, zdefiniowania i utrzymywania podstawowych standardów, a przede wszystkim – stałej współpracy ze wszystkimi zainteresowanymi środowiskami. Bez akceptacji tych zasad idea START-u pozostanie nadal potrzebna.

Andrzej Strug
a.strug@wp.pl

Autor jest samodzielnym konsultantem prowadzącym firmę "i-System, Projektowanie Systemów". W latach 1998-1999 był doradcą ministra zdrowia i dyrektorem Dep. Informatyki MZiOS, a od maja 2000 r. do listopada 2001 r. zastępcą dyrektora – Głównym Projektantem w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Najpopularniejsze artykuły