SZ nr 1–8/2017z 19 stycznia 2017 r.
Rezydenci w kieracie
Krzysztof Boczek
Wykorzystywanie rezydentów jako taniej siły roboczej w szpitalach
nie jest wymysłem tylko polskim. Młodzi lekarze eksploatowani
są do granic wytrzymałości w większości krajów świata.
Nawet w tych najbogatszych.
John Temple, autor raportu na temat sytuacji rezydentów na świecie, podkreśla, że tylko niewielka liczba krajów północnej Europy zatrudnia młodych lekarzy na bezpiecznych dla nich warunkach – praca do 48 godzin tygodniowo. W Ameryce Północnej i wielu innych częściach świata „bezpieczne warunki” to 80, a praktycznie nawet 120 godzin. Tymczasem nawet w latach 1943 i 1944, gdy Amerykanie i Brytyjczycy bombardowali Niemcy, czas pracy w nazistowskich zakładach produkujących myśliwce i bombowce, zwiększono jedynie do 72 godzin tygodniowo. Więcej byłoby niebezpieczne dla pracowników i dla efektów ich pracy.
USA
Wśród krajów rozwiniętych, jedne z gorszych warunków mają rezydenci w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest najdroższy system opieki zdrowotnej na świecie. Do 2011 roku ok. 120 tys. rezydentów w USA musiało pracować maksymalnie po 120 godz. tygodniowo. Odnotowywano przypadki harówki nawet po 136 godz., czyli prawie non stop.
Zagrożenie dla życia pacjentów i fatalna sytuacja psychiczna młodych lekarzy doprowadziły do obniżenia tej poprzeczki. Od 2011 r. maksimum pracy to 80 godzin na 7 dni. 16-godzinne zmiany dla rezydentów w pierwszym roku, oraz 24-godzinne w następnych latach rezydentury. Przerwy między dyżurami to min. 10 godzin. Jeden dzień z 7 ma być wolny. Tyle teoria, która w wielu miejscach jest fikcją.
– Ciągle mam telefony od rezydentów, którzy nadal harują po 120 godz. na tydzień. Są totalnie wyczerpani – mówi dr Pamela Wible, która zajmuje się tematem samobójstw wśród lekarzy. 30-godzinne dyżury to standard, a zdarzają się i dłuższe.
Jakiekolwiek narzekanie rezydenta na pracę ponad ustawowe normy powoduje, że szefostwo placówek zarzuca mu „nieprofesjonalne” albo „destrukcyjne zachowanie”. I takie sformułowania trafiają do ich akt personalnych. To utrudnia potem zdobycie pracy. Narzekanie często kończy się też wyrzuceniem rezydenta z programu. Wówczas młody lekarz nie może uprawiać zawodu i ma problem ze spłacaniem długu, jaki zaciągnął na studia – jest to zazwyczaj 100–300 tys. dolarów. Znalezienie innej rezydentury jest bardzo trudne – w USA miejsc jest za mało.
Najbardziej wykorzystywani są obcokrajowcy na wizie J1. – Oni właściwie nie mają żadnych praw. Jeśli wylecą z programu, są odsyłani do swojego kraju. Nie mają się nawet gdzie odwołać – dodaje dr Wible. – Pracują z hipoglikemią, objawami deprywacji snu, często bez dostępu do 3 posiłków dziennie. – I podsumowuje: – Rezydenci w USA są najbardziej wykorzystywaną grupą zawodową, jaką spotkałam w swoim życiu.
Już po 1–2 latach takiej pracy nawet 60 proc. z nich ma objawy silnego wypalenia zawodowego. Rozpadają się im małżeństwa, związki, praktycznie niemożliwe jest wychowywanie własnych dzieci. – Wie pan, jak wiele lekarek po 50. r.ż. pisze do mnie listy, że swoje najlepsze lata oddały za harówę i możliwość niesienia pomocy innym na rezydenturze? – pyta retorycznie dr Wible? Ci w najgorszym stanie psychicznym targają się na własne życie. Z ok. 400 lekarzy, którzy co roku w USA popełniają samobójstwo, spora część to właśnie rezydenci. – Lata beznadziejnych nadużyć mogą doprowadzić inteligentną osobę do racjonalnej konkluzji: samobójstwo to najlepsza opcja – tłumaczy dr Wible.
Zarobki rezydentów to w USA mniejszy problem. Zazwyczaj mają stałe uposażenie, bez dodatkowo płatnych nadgodzin. Według Medscape, w 2016 r. większość zarabiała między 50 a 60 tys. dolarów rocznie, średnio 56 tys. dolarów (220 tys. zł). Nieco więcej na dobrze płatnych specjalizacjach, np. na chirurgii plastycznej. Mniej oferują najbardziej prestiżowe placówki – zdarza się, że tylko 23 tys. dolarów rocznie. Bo i tak chętnych znajdą. Mimo tych relatywnie niewielkich zarobków, nieco ponad 50 proc. rezydentów nie narzeka na stawki, jakie otrzymują – wystarcza im na życie i opłacenie kredytu zaciągniętego na studia.
Kanada
Nie ma żadnych federalnych czy regionalnych ustaleń co do liczby godzin pracy dla rezydentów. 7 stanowych stowarzyszeń, zjednoczonych w Canadian Association of Internes and Residents (CAIR), negocjuje indywidualnie zasady zatrudniania rezydentów. Kontrakty są trudne do porównania. Większość nie stwierdza jasno, ile godzin mogą pracować młodzi lekarze, ale w przypadku niektórych to 80 godzin tygodniowo. Zazwyczaj określona jest długość dyżuru – to maks. 24 godziny. W 2011 roku arbiter prawa pracy w stanie Quebec orzekł, że 24-godzinne dyżury stanowią zagrożenie dla zdrowia rezydentów i wymusił ich skrócenie do 16 godzin. Przepisy sobie, a praktyka sobie. Według dr Reeny Pattani, rezydenci w Kanadzie pracują zazwyczaj 60–90 godzin tygodniowo. Zarobki wahają się między 40 a 68 tys. dolarów kanadyjskich (120–200 tys. zł) rocznie. To nad wyraz skromnie, bo przeciętny lekarz w tym kraju zarabia aż 360 tys. dolarów kanadyjskich rocznie (ok. miliona zł). Czyli 6–7 razy tyle co rezydent.
Australia i Nowa Zelandia
Australijskie Stowarzyszenie Medyczne orzekło, że praca powyżej 50 godzin tygodniowo stwarza zagrożenie dla rezydentów, dlatego maks. pułap ustalono właśnie na tym poziomie. Mimo to Stowarzyszenie donosi, że nadal dostaje informacje o nadzwyczaj długich dyżurach – po 43 godz. – oraz o tygodniach pracy sięgających 120 godzin. Zarobki rezydentów są relatywnie niezłe – 55–100 tys. dolarów australijskich (150–300 tys. zł). Specjalista w tym kraju zarabia od 3 do 5,5 razy więcej. W Nowej Zelandii maksymalny czas pracy rezydenta to 72 godz. tygodniowo.
Europa
EWTD – Europejska Dyrektywa ds. Czasu Pracy już od 1998 roku reguluje kwestię godzin pracowników służby zdrowia, czyli m.in. rezydentów. Wynika z niej , że:
– maksymalny czas pracy to 48 godz. tygodniowo;
– minimalny okres przerwy między 24-godzinnymi dyżurami to 11 godzin;
– minimalny 4-tygodniowy, płatny urlop rocznie;
– maks. czas pracy na stanowiskach stresogennych to 8 godz. na dobę.
Tyle teoria. W praktyce tylko nieliczni przestrzegają EWTD – w 2014 r. było to 6 z 27 krajów. Głównie w Skandynawii. W Danii maks. czas pracy to 37 godz. tygodniowo, a w Norwegii 45 godzin. W większości krajów Europy, nawet jeśli są ustalone właściwe normy, to praktycznie nie są one przestrzegane – rezydenci pracują więcej niż 48 godz. tygodniowo. Często robią to bez dodatkowej zapłaty. Raport BMC wśród takich państw Europy wymienia: Hiszpanię, Irlandię, Grecję, Francję, Estonię, Litwę, Łotwę, Polskę i Rumunię.
Wielka Brytania
Gdy w 2009 roku wprowadzono maksymalny (48 godz.) czas pracy dla rezydentów, to przez kraj przetoczyła się dyskusja, czy NHS będzie w stanie leczyć mieszkańców Zjednoczonego Królestwa. 7 lat po tej zmianie, aż 25 proc. młodych lekarzy twierdzi, że jest zmuszanych do dłuższej pracy niż ustawowa. Zarobki? 18–27 tys. funtów rocznie, średnio to 24 tys. funtów (120 tys. zł) – to 2–3 razy mniej niż zarabia przeciętny lekarz ze specjalizacją. W 2016 r. rezydenci w Wlk. Brytanii byli autorami chyba najgłośniejszego ostatnio strajku lekarzy na świecie. 26 i 27 kwietnia aż 78 proc. z nich odeszło od łóżek – to pierwszy tego typu strajk w brytyjskiej NHS. Musiano anulować 13 tys. operacji, ponad 100 tys. wcześniej umówionych wizyt, by rezydentów zastąpić specjalistami i pielęgniarkami. Powodem protestu była chęć zlikwidowania rezydentom premii za pracę w weekendy. Za strajkiem zagłosowało aż 98 proc. młodych lekarzy.
Francja
Maksymalnego czasu pracy rezydentów nikt nie przestrzega. – Pracujesz tak długo, aż skończysz wszystko, co miałeś do zrobienia ze swoimi pacjentami. Koledzy Francuzi skarżą się na nieprzestrzeganie godzin pracy w szpitalu i traktowanie ich jako tanią siłę roboczą – twierdzi Anna, Polka na rezydenturze w Paryżu. Dyżury najczęściej trwają 24 godziny. Zarobki – 1500 euro + 100–130 euro za dyżur w 1. roku. W kolejnych latach wzrastają.
Miejsce na rezydenturze jest dla każdego, ale dla większości tylko jako le médecin généraliste – czyli jako odpowiednik lekarza rodzinnego. Lepiej wyceniane na rynku specjalizacje dostępne są dla najlepszych absolwentów medycyny.
Polska
Według danych NIL-u, rezydenci zarabiają średnio po 22 zł/godz. brutto, najniżej –18 zł. – Ja miałem w ubiegłym roku stawkę 16 zł – przekonuje Krzysztof Hałabuz, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. Miesięcznie zarobki wahają się między 3,2–3,6 tys. zł brutto, a w priorytetowych specjalizacjach dochodzą do
3,9 tys. zł.
Teoretycznie, jak wszyscy lekarze, także i rezydenci powinni pracować 37,5 godz. tygodniowo. Praktycznie, najczęściej przy średnio 2 dyżurach (24 + 12 godz.), liczba godzin ich pracy przekracza 70 tygodniowo. Zbliżone dane podają badania NIL-u na grupie ponad 2,6 tys. rezydentów – średnio tygodniowo pracowali oni 65 godzin. Czyli 280 godzin miesięcznie. – Znam przypadki pracy rezydentów po 400 godzin w miesiącu – twierdzi Hałabuz.
– Takie łamanie prawa i obciążanie rezydentów ponad logikę i normy jest możliwe, bo aż 99 proc. z nas podpisało klauzulę opt-out, czyli rezygnację z przywileju odpoczynku po dyżurze. Nie znam lekarza, który, pracując w szpitalu, takiej klauzuli nie podpisał – twierdzi Hałabuz.
Dyżury rezydentów są lepiej płatne niż etat: standardowo 30–40 zł/godz. brutto, do nawet 60–70 zł/godz. dla prowadzących działalność gospodarczą. Średnio stawka oscyluje wokół 40 zł/godzinę. Przy dwóch dyżurach tygodniowo (24 + 12 godz.), rezydent zarabia więc ok. 7–10 tys. zł brutto miesięcznie. Ale wówczas już nie ma czasu na własne życie. Biorą tak wiele dyżurów, bo często nie mają innego wyjścia.
Ta sytuacja nie zadowala polskich rezydentów – aż 37 proc. z nich rozważa wyjazd za granicę. Po protestach w czerwcu 2016 r., planują kolejne działania. – Chcemy zbiorowo wypowiedzieć klauzulę opt-out – zapowiada Krzysztof Hałabuz. W liście do premier Beaty Szydło zwracają uwagę, że coraz więcej oddziałów szpitali jest zamykanych, ze względu na brak obsady lekarzy w Polsce. A będzie gorzej. „Większość specjalistów zbliża się do wieku emerytalnego” – piszą. Obniżenie pułapu tego wieku przez rząd PiS tylko przyśpieszy ten proces. A starzenie się polskiego społeczeństwa – w najszybszym tempie w EU – zwiększy zapotrzebowanie na usługi medyczne. – Trzeba powstrzymać emigrację lekarzy, która również narasta, co wynika z fatalnych warunków pracy i wynagradzania – pisze Porozumienie Rezydentów OZZL w liście do premier RP.
I co z tego?
BMC w raporcie o sytuacji rezydentów na świecie, pisze, że liczba godzin, jakie muszą oni przepracować budzi niepokój od lat. – Już wszędzie zdają sobie sprawę z tego, że zmęczony, niedoświadczony i słabo nadzorowany lekarz robi więcej błędów niż wypoczęty i dobrze prowadzony – pisze w raporcie John Temple. Tylko co wynika z tego, że wszędzie to rozumieją? Tymczasem 18 lat po wprowadzeniu EWTD w Europie, zaledwie kilka krajów nie pozwala rezydentom pracować dłużej niż logika, rozum i badania naukowe jednoznacznie wskazują.
Mało tego. Z badań wynika, że już po 20 godzinach pracy bez snu umysł lekarza jest w takim stanie, jak po wypiciu min. 3 piw. A 24-godzinne dyżury to nadal norma w tym zawodzie. Także dla dopiero uczących się lekarzy. Czy naprawdę chcemy, by w szpitalach leczyli niedoświadczeni doktorzy w stanie porównywalnym do upojenia alkoholowego?
O kiepskiej sytuacji rezydentów w Polsce mówi Damian Patecki, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL
Krzysztof Boczek: Co jest najgorsze w obecnej sytuacji rezydentów: niskie płace, długie godziny pracy, feudalna mentalność w środowisku medycznym czy jeszcze coś innego?
Damian Patecki: Największym na pewno jest wynagrodzenie. W obecnej wysokości utrudnia nam ono proces zdobywania kwalifikacji. Kursy, szkolenia, podręczniki – to kosztuje. Kiedy rozmawialiśmy o tym z politykami, to oni traktowali nasze uwagi w mocno merkantylny sposób: że robimy to w naszym interesie, by dobrze zarabiać. Tymczasem tego wszystkiego nie da się zmonetyzować. Szkolimy się, by zostać lepszymi lekarzami, a to nie przekłada się w prosty sposób – jak w innych branżach – na zwiększenie naszych zarobków.
K.B.: Teraz stawki rezydenckie to 3,2–3,9 tys. brutto. O ile powinny one wzrosnąć, aby było to satysfakcjonujące – nieco powyżej średniej krajowej, jak było jeszcze kilkanaście lat temu?
D.P.: Tak, jako minimum. Średnioroczny wzrost płac w Polsce w ostatnich latach wynosił 3,5 procent. Biorąc pod uwagę to, że przez 7 lat nie było waloryzacji wynagrodzeń rezydentów, to straciły one ok. 30 proc. wartości. Wzrost o 1000 zł brutto pokryłby więc tylko to, co straciliśmy.
K.B.: I tego rezydenci oczekują?
D.P.: Postulaty środowiska to dwie średnie krajowe dla lekarza w trakcie specjalizacji. Cały czas czekamy na drogę dojścia do tego.
K.B.: Przeciętnie rezydent bierze dwa dyżury tygodniowo 24 + 12 godzin, co razem z etatem daje ponad 70 godzin w 7 dni. Ze statystyk NIL-u wynika, że średnia to 65 godzin. Jak tak duże obciążenie – 6 dni w tygodniu po kilkanaście godzin dziennie – wpływa na rezydentów?
D.P.: Jak na każdego. Deprywacja snu jest dla nas czymś tak oczywistym, że nawet się nad tym nie zastanawiamy. Skrajnym przykładem przepracowania sprzed paru miesięcy jest rezydentka, która w wieku 30 lat doznała udaru mózgu na dyżurze. Gdy rezydenci wracają z długiego dyżuru, to są tak zmęczeni, że mają problemy z prowadzeniem auta – „łapią” pobocza. Są badania Śląskiej Izby Lekarskiej – sprzed wielu lat – z których wynika, że lekarze żyją 10 lat krócej niż przeciętna dla populacji.
K.B.: Ale nie rozmawiamy o całym życiu lekarza i stresie związanym z tym zawodem, ale tylko o okresie rezydentury, który trwa 4 lata.
D.P.: Planowo 4–6 lat, ale niewiele osób kończy je w terminie. Kobiety biorą macierzyński, wychowawczy, trzeba czekać na egzamin, który jest tylko dwa razy w roku itd.
Statystyki NIL-u mówią, że średni wiek uzyskiwania tytułu specjalizacji to 37 lat. Te długie godziny pracy, nieobecność w domu odbywają się też kosztem życia rodzinnego.
K.B.: Porównywał pan sytuację rezydentów w innych krajach z tym, co jest w Polsce?
D.P.: Tak. We wszystkich krajach Europy Zachodniej, a nawet naszego regionu – w Czechach, na Słowacji – sytuacja jest lepsza niż u nas.
K.B.: Języki czeski i słowacki są podobne do polskiego, łatwiejsze do nauczenia niż norweski czy szwedzki, czy więc rezydenci wyjeżdżają do naszych południowych sąsiadów?
D.P.: To raczej marginalne zjawisko. Jeśli już emigrujemy, to do państw, w których jest znacznie lepiej niż w Polsce.
K.B.: Porozumienie Rezydentów OZZL planuje zbiorowe wypowiedzenie opcji opt-out. Kiedy?
D.P.: W ciągu kilku miesięcy. Naszym największym marzeniem jest praca na jednym etacie. I do tego zmierzamy.