Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 13–16/2005
z 21 lutego 2005 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Rzecz o specjalizacji

Kazimierz L. May

Nie trzeba przekonywać młodych ani średnio wiekowych lekarzy, że specjalizowanie się a ściślej – zdobywanie papierka specjalisty, to zmora i wielkie marnotrawstwo czasu lekarzy w Polsce.


Sam pomysł uzyskiwania tytułu specjalisty w jakiejś dziedzinie medycyny narodził się po wojnie. Wpływ przodującej medycyny radzieckiej był tu niewątpliwy. Przyznawano wtedy wszystkim lekarzom, którzy mogli udokumentować swoje doświadczenie medyczne, odpowiednie tytuły "specjalistów". Pewna część lekarzy takiego tytułu jednak nie otrzymywała i tak rozpoczął się "wyścig do papierka", trwający do dzisiaj.

Wyścigi te są stymulowane faktem, że papierek specjalisty jest warunkiem otrzymania stanowisk w służbie zdrowia (publicznej). Właściwie nikt przeciw takim zwyczajom nie protestował, bo wydawało się logiczne, że jak ktoś może się wykazać odpowiednim papierkiem, to jest mądrzejszym lekarzem i lepiej leczy pacjentów.

Niestety, nie ma danych jak często taka opinia okazuje się błędna.

Z biegiem lat zagadnienie "specjalizacja" zaczęło żyć własnym życiem. Pojawili się tzw. kierownicy specjalizacji, organy kwalifikujące kandydatów do "specjalizowania się", zwyczaje różnych "stażów specjalizacyjnych", wreszcie – podział na specjalistów lepszych i gorszych, tj. I i II stopnia, oczywiście z różnymi "uprawnieniami".

Tysiącom lekarzy w Polsce brak odpowiedniego papierka uniemożliwiał objęcie funkcji czy stanowiska, na których mogli pracować z pożytkiem dla pacjentów. Oczywiście, takie sytuacje dotyczyły (i dotyczą) części lekarzy. Koneksje, dawniej partyjne, a obecnie rodzinno-finansowe, mogły i mogą usunąć formalne przeszkody, głównie dzięki tzw. stopniom naukowym (doktoratom, habilitacjom), ba, nawet profesurom.

Profesor kliniki chorób wewnętrznych (zresztą doskonały lekarz), gdy chciał zostać kierownikiem kliniki chorób płuc, "specjalizował się" u dużo młodszego profesora, kierownika kliniki chorób płuc w odległym mieście. Nie wchodźmy w szczegóły, jak taka "specjalizacja" wyglądała. Inny, internista (też profesor), nie miał takich skrupułów. Nazwał swoją klinikę po prostu kliniką chorób płuc (a przed 1989 r. jako partyjny mógł to zrobić), swoich asystentów wysyłał zaś na specjalizację z chorób płuc do odpowiednich klinik. Nie posiadając asystentów i adiunktów bez specjalizacji, nie musiał już nikogo "specjalizować" w chorobach płuc.

Podobnych przykładów znamy wiele. Specjalista chorób płuc (oczywiście profesor i także partyjny) spokojnie obejmował klinikę chorób wewnętrznych. W innym mieście – immunolog internista obejmował klinikę chorób płuc, a ponieważ był inteligentny, od swoich asystentów szybko się uczył pneumonologii, i oczywiście prowadził egzaminy specjalizacyjne (zresztą bez zarzutu). W jeszcze innym mieście – anatomopatologowi kierownictwo kliniki pulmonologii jednak "nie wyszło". Został odwołany, bo zbuntowali się asystenci. Takie były kulisy obejmowania wielu stanowisk w polskiej medycynie.

To jednak nie znaczy, że musiała ona na tych zwyczajach tracić. W "pokrewnych specjalizacjach" jeszcze 20-30 lat temu wykształcenie i doświadczenie lekarskie były bardzo podobne. Internista mógł się okazać świetnym immunologiem, a chirurg ogólny – traumatologiem lub anestezjologiem. Przykładem z bliskiej zagranicy jest znany profesor alergolog, z wykształcenia ortopeda. Kiedy zaczynał się uczyć alergologii w odpowiednim centrum, nikt go o żaden papierek nie pytał; liczył się dyplom lekarza.

I tu zmierzam do zasadniczej tezy: specjalistą można nazwać każdego lekarza, który jest w stanie wykazać się leczeniem odpowiedniej liczby chorych z jakąś grupą chorób lub umie się posługiwać odpowiednią aparaturą diagnostyczną i leczniczą.

Cóż bowiem w ostatnich dziesięcioleciach się stało w medycynie? Otóż wprowadzono olbrzymią liczbę nowych, często rewolucyjnych metod diagnostycznych i leczniczych. Profesorowie i świeżo upieczeni lekarze zaczęli startować w ich stosowaniu z umiejętnościami i doświadczeniem jednakowego stopnia. Jestem przekonany, że wielu (a może większość) młodszych lekarzy szybciej zdobyło doświadczenie w ich wykorzystaniu niż tzw. ich nauczyciele. A dotyczy to w istocie wszystkich przewlekłych chorób w kardiologii, pulmonologii, endokrynologii i wielu innych.

Kto jest zatem lepszym "specjalistą"? Kierownik kliniki ortopedycznej czy chirurg po 6 latach pracy, który wykonał np. 100 operacji wszczepienia endoprotezy? Pomimo jednakowej nazwy specjalizacji – są oni zupełnie różnymi "specjalistami". Przypuszczam, że często ów kierownik dba tylko o to, aby ten młodszy nie prześcignął go pod względem doświadczenia. A w tzw. kardiologii inwazyjnej? Czy w odniesieniu do angioplastyki lub "stentowania" nie istnieje możliwość podobnych sytuacji?

Cóż właściwie znaczy obecnie "specjalista chorób wewnętrznych" albo "specjalista chorób dzieci"? Według mnie tyle, że być może są oni jakoś tam doświadczonymi lekarzami, a na pewno – tylko to, że jeden zajmuje się dorosłymi, a drugi dziećmi! Nic więcej. No, może i to, że posiadacze tej specjalizacji przez minimum 6 lat pracowali na oddziałach szpitalnych. Ale i często było to raczej zatrudnienie niż rzeczywista działalność lecznicza. Papierek o specjalizacji nie zaświadcza bowiem, ilu dany lekarz pacjentów prowadził, obserwował, leczył. Znam internistkę, która w ciągu roku wypisała 13 chorych (było to w czasach, kiedy "trzymanie" pacjenta na oddziale było nagminne). Takich specjalistów od leczenia 13 chorych rocznie w klinikach było wielu. Jakież mogli oni zdobyć doświadczenie, zwłaszcza że na oddział trafiali nierzadko ci sami chorzy?

Niemniej – prawie wszyscy nasi specjaliści w różnych dziedzinach medycyny walczą jak lwy, aby wszelkie istniejące "specjalizacje" utrzymać, a nawet rozszerzyć.

"Specjalizowanie" młodych lekarzy to bowiem czysty interes. Nie dość, że tzw. kierownik specjalizacji dostaje pieniądze, ale nadto – ma do pracy oddanego "wasala". Może go wysłać na staż, albo nie wysłać. Może mu pracę zorganizować, albo zdezorganizować. Może go "dopuścić" albo "nie dopuścić" do egzaminu na podstawie własnej oceny jego umiejętności. Może wszystko, na pewno zaś – wykorzystywać specjalizanta do własnych celów przy tzw. pracy naukowej. Specjalizant mu, mówiąc językiem gwarowym, "nie podskoczy". Nawet odejść nie może, bo różne "zgody" trzymają go w ryzach. A przy tym wszyscy (tzn. kierownicza kadra "naukowa") twierdzą, że specjalistów mamy za mało (!).

Przed laty zadałem pytanie kardiologowi w Anglii: ilu jest u was kardiologów? Odpowiedź brzmiała: 56. Za kardiologów uważano bowiem tylko tych niechirurgów, którzy współpracowali z kardiochirurgami. Choroba wieńcowa była domeną internistów. Ilu wtedy mieliśmy w Polsce kardiologów? Ponad 500. Ale kardiochirurgia była śladowa.

W 2005 roku sytuacja jest zupełnie inna. Rozwija się kardiologia inwazyjna, mamy tu ogromny postęp. Kardiologiem powinien mieć prawo zwać się tylko ten, kto na tym polu działa. I co się okazuje?

Zdaniem prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, mamy w Polsce 1378 specjalistów kardiologów. A ile jest ośrodków, które wykonują angioplastykę? 30? A w każdym: 1-2, może 3 lekarzy, którzy umieją to robić. A podobno kardiologów w Polsce jest za mało.

Ze specjalistami chorób płuc jest jeszcze ciekawiej. Kiedy przed kilku laty w Polsce nowych zachorowań na gruźlicę płuc było ok. 14 tys. rocznie, postulowano, że specjalistów chorób płuc powinno być 2000 (!). Uważano widocznie, że leczyć raka płuc, astmę czy zapalenie oskrzeli powinni nie onkolodzy czy interniści, ale właśnie ci wysoko kwalifikowani pulmonolodzy.

Dyskutując o "specjalizacji" w medycynie, trzeba postawić sobie 2 pytania: Pierwsze: czy w ogóle jest ona potrzebna? I drugie – jak ocenić, czy ktoś na tytuł specjalisty zasługuje?

I tu nasuwa się wiele wątpliwości. Po bliskim już upadku państwowej organizacji w polskiej medycynie będzie oczywiste, że tak, jak to się odbywa w krajach Europy Zachodniej, o zatrudnieniu lekarza (na wyższym stanowisku) będą decydować jego świadectwa pracy i opinie przełożonych oraz publikowane prace, a nie – papierek o specjalizacji.

Kierowników specjalizacji nigdzie na świecie nie ma. Lekarze specjalizują się pracując przez odpowiednie okresy (lata) w różnych, wymaganych przez przepisy oddziałach czy klinikach (decydują zaś o tym izby lekarskie). W Niemczech np. egzaminy specjalizacyjne organizowane są przez izby lekarskie, ale tylko – ustne, bo i tak najważniejsze jest udowodnienie przez kandydata praktycznego doświadczenia. Np. w alergologii (specjalność przecież ambulatoryjna) musi on wykazać się opieką nad minimum 600 pacjentami (opieką, a nie – jednorazową wizytą), w chirurgii – liczbą i jakością przeprowadzonych zabiegów oraz pracą w co najmniej 2 ośrodkach. W sumie – papierek specjalisty to przeważnie "automat" i chyba niewiele daje.

Ale jak to inaczej oceniać? Chyba właśnie tak, jak Niemcy. Doraźnie, przy izbach lekarskich, i już.

Można też w stylu angielskim. W środkowej Anglii (Craven, Horrogate District), aby zostać GP (general practioner), tj. odpowiednikiem naszego "lekarza rodzinnego", trzeba być przez rok asystentem w oddziale szpitalnym, następnie po 6 miesięcy pracować w 4 różnych dyscyplinach medycyny (też w szpitalu), następnie przez rok pracować w ambulatorium pod nadzorem innego GP, a w końcu – zdać pisemny egzamin testowy, i wtedy otrzymuje się certyfikat RCGP (Royal College of General Practioners).

Nasi "specjaliści" medycyny rodzinnej są w porównaniu z tymi wymogami po bardzo "krótkiej ścieżce".

Złożoność życia współczesnego człowieka, wielki rozwój medycyny, technologii diagnostycznych i leczniczych powodują, że w rozpoznawaniu choroby i jej leczeniu często musi brać udział zespół lekarzy. Zarazem, że o poziomie opieki zdrowotnej w każdym kraju przesądza działalność lekarzy rodzin (lekarzy rodzin, a nie – lekarzy rodzinnych). To od efektów ich działalności zależy liczba prawidłowo leczonych chorych oraz liczba chorych wymagających ciągłej opieki szpitalnej i społecznej. Lekarz rodzin spełnia bowiem bardzo ważne zadania w systemie: jest "ordynatorem" leczenia wszystkich chorych oraz "przywódcą" zdrowia dla nie chorujących członków każdej rodziny.

Używając słownictwa administracyjnego – lekarz rodzin jest również specjalistą funkcjonującym w społecznym systemie ochrony zdrowia, leczącym wszystkich członków każdej rodziny, promującym zdrowie i zapobiegającym chorobom.

Taką była niegdyś działalność lekarska, która powodowała, że lekarze byli w społeczeństwie bardzo szanowani.

Już Hipokrates, około 2400 lat temu, domagał się od lekarza, aby po przybyciu do nowej, nieznanej miejscowości poznał jej klimat, glebę, sposób życia mieszkańców, ponieważ "Ten tylko, kto dokładnie zaznajamia się z warunkami życia w miejscowości, będzie z powodzeniem pracował w niej w charakterze lekarza. Dzięki temu nie znajdzie się w kłopotach w leczeniu chorób, nie będzie czynił błędów". Człowiek chory nie może bowiem być leczony w oderwaniu od warunków, w których żyje – razem ze swoją rodziną. Także dzisiaj, gdy rozpoznajemy wiele nowych chorób pochodzenia genetycznego, metabolicznego, nowotworowego, czy będących następstwem nieprawidłowego odżywiania się, małej aktywności fizycznej itp. Tym wszystkim musi zajmować się specjalista lekarz rodziny. Z tego względu, tj. powodów merytorycznych, jak i deontologicznych – obowiązkiem każdego lekarza specjalisty jest przekazanie lekarzowi rodziny danego pacjenta swojego rozpoznania choroby i zaleceń co do sposobu jej leczenia.

Podstawowym błędem we wprowadzeniu opieki rodzinnej w Polsce było i jest to, że podzielono lekarzy na lepszych i gorszych, określając "lepszych" jako "specjalistów", a "gorszych" – jako "niespecjalistów". Naruszyło to tradycyjny szacunek dla każdego lekarza, zlekceważyło fakt, że każdy lekarz ma jednakowy uniwersytecki dyplom. Administracyjny sposób myślenia spowodował i to, że chory nie jest leczony jako jednostka psychosomatyczno-kulturowa, lecz leczone są przez różnych lekarzy jego narządy czy układy.

Bliska współpraca lekarzy biegłych (znawców) patologii narządów czy układów z lekarzami będącymi opiekunami zdrowia całej rodziny chorego jest celem, do którego musimy dążyć.

Taka współpraca, oparta na zasadach deontologii lekarskiej, sprzyja rozwijaniu się wzajemnego szacunku między lekarzami wspólnie leczącymi chorego. Chory odczuwa zaś, że opiekujący się nim lekarze są zainteresowani osiągnięciem sukcesu terapeutycznego.

Apeluję zatem do młodych lekarzy. Koledzy, nie zawracajcie sobie głowy zdobywaniem "specjalizacji". Dbajcie natomiast, by móc się wykazać liczbą wykonanych zabiegów lub chorych pod waszą obserwacją, liczbą przeprowadzonych badań, np. endoskopii, pracą w pracowni specjalistycznej. Bo w Waszej pracy bardziej będzie się liczyć to właśnie, niż zbieranie "punktów edukacyjnych" lub papierek "specjalisty".

Przynajmniej – w oczach tych, którzy będą Was zatrudniać: przyszłych kierowników jednostek leczniczych (w kraju i zagranicą), choć oczywiście nie w oczach (wkrótce już byłych) polityków – menedżerów zdrowia.


PS. Panu Profesorowi Edwardowi Rużyłło autor dziękuje za cenne uwagi przy opracowywaniu tematu.


Dr hab. med. Kazimierz May jest specjalistą chorób wewnętrznych i alergologii




Najpopularniejsze artykuły

Fenomenalne organoidy

Organoidy to samoorganizujące się wielokomórkowe struktury trójwymiarowe, które w warunkach in vitro odzwierciedlają budowę organów lub guzów nowotworowych in vivo. Żywe modele części lub całości narządów ludzkich w 3D, w skali od mikrometrów do milimetrów, wyhodowane z tzw. indukowanych pluripotentnych komórek macierzystych (ang. induced Pluripotent Stem Cells, iPSC) to nowe narzędzia badawcze w biologii i medycynie. Stanowią jedynie dostępny, niekontrowersyjny etycznie model wczesnego rozwoju organów człowieka o dużym potencjale do zastosowania klinicznego. Powstają w wielu laboratoriach na świecie, również w IMDiK PAN, gdzie badane są organoidy mózgu i nowotworowe. O twórcach i potencjale naukowym organoidów mówi prof. dr hab. n. med. Leonora Bużańska, kierownik Zakładu Bioinżynierii Komórek Macierzystych i dyrektor w Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej w Warszawie im. Mirosława Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk (IMDiK PAN).

10 000 kroków dziennie? To mit!

Odkąd pamiętam, 10 000 kroków było złotym standardem chodzenia. To jest to, do czego powinniśmy dążyć każdego dnia, aby osiągnąć (rzekomo) optymalny poziom zdrowia. Stało się to domyślnym celem większości naszych monitorów kroków i (czasami nieosiągalną) linią mety naszych dni. I chociaż wszyscy wspólnie zdecydowaliśmy, że 10 000 to idealna dzienna liczba do osiągnięcia, to skąd się ona w ogóle wzięła? Kto zdecydował, że jest to liczba, do której powinniśmy dążyć? A co ważniejsze, czy jest to mit, czy naprawdę potrzebujemy 10 000 kroków dziennie, aby osiągnąć zdrowie i dobre samopoczucie?

Cukrzyca: technologia pozwala pacjentom zapomnieć o barierach

Przejście od leczenia cukrzycy typu pierwszego opartego na analizie danych historycznych i wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny do zaawansowanych algorytmów automatycznego jej podawania na podstawie ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym jest spełnieniem marzeń o sztucznej trzustce. Pozwala chorym uniknąć powikłań cukrzycy i żyć pełnią życia.

Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

2024 rok: od A do Z

Czym ochrona zdrowia będzie żyć do końca roku? Kto i co wywrze na system ochrony zdrowia największy – pozytywny i negatywny – wpływ? Do pełnej prognozy potrzeba byłoby zapewne stu, jeśli nie więcej, haseł. Przedstawiamy więc wersję, z konieczności – i dla dobra Czytelnika – skróconą.

Demencja i choroba Alzheimera – jak się przygotować do opieki?

Demencja i choroba Alzheimera to schorzenia, które dotykają coraz większą liczbę seniorów, a opieka nad osobą cierpiącą na te choroby wymaga nie tylko ogromnej empatii, ale także odpowiednich przygotowań i wiedzy. Choroby te powodują zmiany w funkcjonowaniu mózgu, co przekłada się na stopniową utratę pamięci, umiejętności komunikacji, a także zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Dla rodziny i bliskich opiekunów staje się to wielkim wyzwaniem, gdyż codzienność wymaga przystosowania się do zmieniających się potrzeb osoby z demencją. Jak skutecznie przygotować się do opieki nad seniorem i jakie działania podjąć, by zapewnić mu maksymalne wsparcie oraz godność?

Wygrać z sepsą

W Polsce wciąż nie ma powszechnej świadomości, co to jest sepsa. Brakuje jednolitych standardów jej diagnostyki i leczenia. Wiele do życzenia pozostawia dostęp do badań mikrobiologicznych, umożliwiających szybkie rozpoznnanie sespy i wdrożenie celowanej terapii. – Polska potrzebuje pilnie krajowego programu walki z sepsą. Jednym z jej kluczowych elementów powinien być elektroniczny rejestr, bo bez tego nie wiemy nawet, ile tak naprawdę osób w naszym kraju choruje i umiera na sepsę – alarmują specjaliści.

Jak cyfrowe bliźniaki wywrócą medycynę do góry nogami

Podobnie jak model pogody, który powstaje za pomocą komputerów o ogromnej mocy obliczeniowej, można generować prognozy zdrowotne dotyczące tego, jak organizm za-reaguje na chorobę lub leczenie, niezależnie od tego, czy jest to lek, implant, czy operacja. Ilość danych potrzebnych do stworzenia modelu zależy od tego, czy modelujemy funkcjonowanie całego ciała, wybranego organu czy podsystemu molekularnego. Jednym słowem – na jakie pytanie szukamy odpowiedzi.

Budowanie marki pracodawcy w ochronie zdrowia

Z Anną Macnar – dyrektorem generalnym HRM Institute, ekspertką w obszarze employer brandingu, kształtowania i optymalizacji środowiska pracy, budowania strategii i komunikacji marki oraz zarządzania talentami HR – rozmawia Katarzyna Cichosz.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

Aż 9,3 tys. medyków ze Wschodu ma pracę dzięki uproszczonemu trybowi

Już ponad 3 lata działają przepisy upraszczające uzyskiwanie PWZ, a 2 lata – ułatwiające jeszcze bardziej zdobywanie pracy medykom z Ukrainy. Dzięki nim zatrudnienie miało znaleźć ponad 9,3 tys. członków personelu służby zdrowia, głównie lekarzy. Ich praca ratuje szpitale powiatowe przed zamykaniem całych oddziałów. Ale od 1 lipca mają przestać obowiązywać duże ułatwienia dla medyków z Ukrainy.

Kongres Zdrowia Seniorów 2024

Zdrowy, sprawny – jak najdłużej – senior, to kwestia interesu społecznego, narodowego – mówili eksperci podczas I Kongresu Zdrowia Seniorów, który odbył się 1 lutego w Warszawie.

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.




bot