Z prof. dr hab. Stanisławą Golinowską, przewodniczącą zespołu ds. opracowania "Zielonej Księgi", ekspertem ds. społecznych w ramach polityki rozwoju ONZ, rozmawia Marcin Mikos

Same pieniądze nie pomogą, gdy brakuje instrumentów

Minister Zdrowia powołała zespół ekspertów, który ma zaktualizować raport z 2004 r. na temat finansowania ochrony zdrowia w Polsce, czyli tzw. Zieloną Księgę. Zespołowi ponownie przewodniczy prof. Stanisława Golinowska, dyrektor krakowskiego Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego. W skład 16-osobowego zespołu został powołany także prof. Cezary Włodarczyk i inni eksperci z Instytutu Zdrowa Publicznego UJ, a także przedstawiciele nauk ekonomicznych z uczelni Warszawy, Poznania i Krakowa, Głównego Urzędu Statystycznego, Izby Obrachunkowej oraz Instytutu Medycyny Pracy z Łodzi.



Doradza Pani nie tylko polskim politykom. Czy respektują opinie specjalistów i czy brak posłuchu dla ekspertów to szczególna przypadłość naszych decydentów?

- Są w historii okresy wielkich zmian, tworzenia dalekosiężnych strategii, kiedy refleksja ekspercka jest szczególnie potrzebna. Natomiast na co dzień politycy kierują się często tylko celami doraźnymi, związanymi głównie ze zdobyciem i utrzymaniem władzy. Eksperci "niepolityczni" bywają potrzebni, ale wykorzystywani są utylitarnie: aby dostarczyli informacji oraz narzędzi analityczno-prognostycznych stanowiących podstawę procesu podejmowania decyzji.

W polskiej polityce zdrowotnej skumulowało się dzisiaj szczególnie dużo bieżących problemów. To m.in. wynik konfliktów w zakładach i nieefektywnego funkcjonowania systemu. W takiej sytuacji trzeba szybko reagować: interweniować, mediować, uspokajać nastroje, koordynować akcje ratunkowe. Nie ma wtedy czasu na korzystanie z wiedzy ekspertów. Ponadto – nie ma też w naszym kraju instytucjonalnych struktur eksperckich. Różne rady czy komisje ministerialne nie są zorientowane na problemy rządzenia w sektorze zdrowotnym. I nie jest to tylko polska specyfika. W innych krajach postkomunistycznych także obserwujemy brak kompetencji w zarządzaniu sektorem zdrowotnym. Niewielu jest fachowców, którzy rozumieją skomplikowaną naturę tego systemu, także ze względu na jego mieszany, publiczno-rynkowy charakter.

Wydawało się, że transformacja gospodarki od systemu centralnego planowania do rynkowego, dokonująca się również w sektorze zdrowotnym, będzie ukierunkowywać jego rozwój w stronę rynku. Tymczasem to jest i zawsze będzie sektor mieszany. Nie można nawet sobie wyobrazić, by ludzkość zezwoliła na dominację kryteriów rynkowych w ochronie zdrowia. Jednocześnie nie można też dopuścić, by w świecie ograniczonych zasobów i globalnej konkurencji – system zdrowotny był niesprawny, nie wykorzystywał efektywnościowych cech rynku.

Na tym tle uwidoczniło się istnienie luki, brak interdyscyplinarnej wiedzy medyczno-społeczno-ekonomicznej oraz rozumienia systemu w jego nowej komplikacji. Tę lukę zaczęli zagospodarowywać różni specjaliści, często wątpliwej klasy. Z dużą pewnością siebie próbowali nam wmówić, że wystarczy jakiś pomysł czy przyjęcie ustawy i zaraz wszystko będzie grało. Takie podejście pokutuje zresztą nadal. Dlatego i dzisiaj padają propozycje sprowadzające się najczęściej do likwidacji albo stworzenia nowej instytucji, jakiegoś fundamentu nowej reformy. Zwykle – instytucji płatnika.



Wróćmy do Zielonej Księgi, najpełniejszej dotąd diagnozy problemów ochrony zdrowia w Polsce. Czy wśród wypracowanych wówczas rekomendacji są nadal aktualne i ważne, zwłaszcza dla nowego rządu?

- Diagnoza ta dotyczyła wyłącznie problemów finansowo-ekonomicznych. Postawiliśmy tezę, że polski system ochrony zdrowia jest głęboko niezrównoważony. Analizowaliśmy finanse systemu w różnych fazach i miejscach: tworzenia dochodów, podejmowania decyzji alokacyjnych, powstawania kosztów. Wskazaliśmy, gdzie i dlaczego istnieje nierównowaga. Z raportu wynikały dzisiaj powszechnie już znane wnioski. Po pierwsze, że polski system zdrowotny jest niedofinansowany. Po drugie, że to niedofinansowanie współwystępuje z niską efektywnością, co tworzy sytuację swoistego klinczu. Wyższe dofinansowanie nieefektywnego systemu jest bowiem rodzajem marnotrawstwa, a jednocześnie zdecydowana poprawa efektywności bez dofinansowania – jest niemożliwa. A tę sytuację utrudniają dodatkowo nieskoordynowane, doraźne działania. Na przykład w jednym miejscu narzuca się drastyczne oszczędności, a w innym pozwala na dodatkowe koszty, co wynika z metody "wyrywania" środków przez silniejszych. Nieodosobnione, specyficzne dla takich warunków zachowania podmiotów to na przykład ukrywanie zasobów i oszukiwanie. Szpital kupuje jakiś sprzęt, ale dyrekcja udaje, że to samorząd zań zapłaci, chociaż nie było o tym mowy. To również pogłębia ogólną nierównowagę systemu.

Po trzecie, konkludowaliśmy w raporcie, polski system ochrony zdrowia z powodu tak głębokiej nierównowagi jest kompletnie niezdolny do podejmowania wyzwań najbliższej przyszłości: starzenia się populacji i kurczenia zasobów pracy. Twierdziliśmy więc, że potrzebny jest wyższy poziom nakładów, który byłby podstawą racjonalnego działania.

Wskazaliśmy dziedzinę zasobów pracy (kadry sektora) jako pierwszy obszar, w którym pojawią się szkodliwe skutki niedofinansowania oraz złego zarządzania, prognozując, że wówczas koszty równoważenia będą już bardzo wysokie. Jednocześnie stale podkreślaliśmy, że każde dodawanie pieniędzy powinno oznaczać poprawę gospodarowania nimi.



Prawie rok później pojawiła się Biała Księga, państwa ekspercka rekomendacja co do kierunków oraz sposobu działań. Czy także te zalecenia zespołu jej autorów są nadal aktualne?

- Biała Księga była przygotowana w ramach projektu dla CASE-Doradcy i jest dokumentem mniej znanym. Próbowaliśmy ją spopularyzować w gremiach politycznych, ale jesień 2005 r. była już okresem zmiany rządów i nikt się tym specjalnie nie zainteresował, chociaż kilka wniosków płynących z tego dokumentu znalazło się później w programie prof. Religi.

Byliśmy i jesteśmy przeciwni wskazywaniu cudownych recept, deklarowaniu rozwiązań bez narzędzi, obietnicom szybkich efektów. Uważamy, że tego rodzaju retoryka polityczna to duża nieodpowiedzialność. Reforma zdrowotna jest trudnym, kompleksowym, systematycznym działaniem. Natomiast każdy rząd powinien formułować własny program, który prowadzi do równoważenia systemu oraz poprawy jego efektywności (efektywnego rządzenia w całym sektorze oraz w jednostkach ochrony zdrowia), a także zwiększa zdolność systemu do podejmowania głównych wyzwań zdrowotnych. Jesteśmy też przeciwni lekceważeniu przedsięwzięć, które zostały podjęte wcześniej, a stanowią warunek dobrej roboty (np. analiz Agencji Oceny Technologii Medycznych) i wymagają kontynuowania.

Podstawowe zadania do wykonania w ochronie zdrowia to – nadal – stworzenie narzędzi racjonalnego zarządzania oraz weryfikacja błędnie zaprojektowanych zasad funkcjonowania podstawowych instytucji systemu. Do znudzenia będę powtarzać, że niezbędne jest stworzenie kompleksowego systemu gromadzenia i przetwarzania informacji o zasobach, parametrach i efektach działania systemu. Sam premier zauważył ostatnio, że nie ma na przykład wiarygodnej, pełnej informacji o wynagrodzeniach. A przecież są instytucje i ludzie, którzy odpowiadają za to, by ona istniała. Dlaczego się tego nie egzekwuje? Potrzebne są informacje o kosztach w układach rodzajowych umożliwiających prowadzenie różnego rodzaju niezbędnych analiz. Potrzebne są projekcje, prognozy i symulacje. A wreszcie – monitorowanie oraz ewaluacja podejmowanych decyzji.

Ze względu na skalę wydatków na leki, szczególnie ważne są też analizy farmakoekonomiczne, które stanowią rzetelne przesłanki prowadzenia efektywnej i transparentnej polityki refundowania leków. Równolegle – potrzebna jest weryfikacja złych rozwiązań systemowych, tkwiących w niektórych regulacjach. Dotyczy to m.in. zasad funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej, "kulawej" odpowiedzialności jednostek samorządu terytorialnego, zasad gospodarowania środkami NFZ oraz budżetu państwa, a także metod finansowania świadczeniodawców.



Zdając sobie sprawę z niedofinansowania systemu, poprzedni rząd zamierzał przeznaczyć na zdrowie część niewykorzystywanych środków Funduszu Pracy. Obecny z nich zrezygnował...

- Wyjmowanie pieniędzy z innych segmentów finansów publicznych dzięki sile politycznej ministra czy randze resortu jest wyjątkowo złym rozwiązaniem. To gra o sumie zerowej, a może nawet ujemnej. Szczególnie gdy pieniędzy poszukuje się w Funduszu Pracy.

Należymy do krajów o najniższym odsetku pracujących w Europie (54 wobec 70 proc. zakładanych w Strategii Lizbońskiej). Wzrost liczby pracujących i dobry rynek pracy są potrzebne m.in. dla zrównoważonego zasilania ochrony zdrowia, bo z wyższego zatrudnienia biorą się wyższe składki i podatki, wzrasta też indywidualny popyt na usługi sektora. Dlatego wysoce nieodpowiedzialną decyzją byłoby zabranie pieniędzy z Funduszu Pracy. Bezrobotnych jest obecnie mniej, ale ich ochrona socjalna była i jest w Polsce zawsze ograniczona (zaledwie kilkanaście procent bezrobotnych otrzymywało niski zasiłek). Środki Funduszu są dziś bardzo potrzebne na aktywizację biernych zawodowo, a szczególnie – na przeciwdziałanie zjawisku bierności zawodowej.

Przez lata prowadziliśmy niewłaściwą politykę rynku pracy. W obawie przed jeszcze wyższym bezrobociem ludzie byli dezaktywizowani. W tym celu wprowadzane były wcześniejsze emerytury, świadczenia przedemerytalne, przyzwalano na "miękkie" orzecznictwo inwalidzkie. Aktywizacja nie była priorytetem, brakowało na to pieniędzy. Teraz, kiedy dokucza nam brak rąk do pracy, a zarazem wzrosła migracja – aktywizacja jest niezwykle pilną sprawą. Potrzebne jest kształcenie zorientowane na potrzeby rynku pracy, budowa instytucji "kształcenia przez całe życie". Nie mamy dobrego systemu edukowania dorosłych, państwo się z tego wycofało. Wyobrażano sobie, że to pracodawca będzie kształcić pracowników, ale biedny pracodawca kraju postkomunistycznego w warunkach globalnej konkurencji sam ledwo przeżywa. Pieniądze mają tylko wielkie koncerny, których w Polsce ulokowało się nie tak wiele. Ponad 90 proc. to zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach. W związku z tym państwo musi się włączyć w system kształcenia dorosłych. Ponadto potrzebne są środki na świadczenia umożliwiające godzenie pracy z życiem rodzinnym, aby w większej skali mogły pracować młode kobiety i nie obniżała się dzietność. Potrzebne są pieniądze na rozwój instytucji dostosowanych do podnoszenia kwalifikacji osób 50+, by mogły dłużej pracować. Efektem takiej polityki powinien być wzrost liczby pracujących, a powinna ona też przynieść przyrost środków ze składki zdrowotnej.



Prosty wzrost składki nie jest szybszym i skuteczniejszym rozwiązaniem?

- Nie ma innego wyjścia, jak systematyczne podnoszenie składki, odpowiednio do tempa wzrostu płac oraz dochodu narodowego. Chociaż – ze względu na konieczność "trzymania w ryzach" kosztów pracy – powinno następować pewne przesunięcie finansowania części świadczeń z NFZ na budżet państwa. Wydatki na zdrowie dla całej populacji powinny być finansowane z budżetu. To są np. wydatki na kształcenie kadr, zdrowie publiczne (prewencję, profilaktykę i promocję zdrowia), badania naukowe, procedury wysokospecjalistyczne, ratownictwo medyczne... Ponieważ jednak wydatki z budżetu państwa i budżetów samorządów od lat spadają, NFZ jest nadmiernie obciążany. To również jeden z powodów słabości finansowania ochrony zdrowia. Można bowiem chronić składkę przed wzrostem, ale to znaczy, że większą część wydatków należy sfinansować z podatków ogólnych.


Ze statystyk wynika, że nasze całkowite wydatki na opiekę zdrowotną z roku na rok rosną, a mimo to ciągle brakuje na zaspokojenie podstawowych wręcz potrzeb.

- Bo wraz ze wzrostem dochodu narodowego stajemy się zamożniejsi i mamy coraz wyższe aspiracje: chcemy dostępu do nowocześniejszych technologii, leków, chcemy mieć lepszych lekarzy. W związku z tym, że mamy więcej pieniędzy, wzrasta wskaźnik elastyczności dochodowej wydatków na ochronę zdrowia, co znaczy, że pieniędzy potrzebujemy proporcjonalnie więcej. Wtedy trzeba zwiększać zakres finansowania indywidualnego oraz wprowadzać większą kontrolę wydatków ze środków publicznych. Dosypywanie pieniędzy powinno jednak zawsze wynikać z racjonalnych decyzji, a nie tylko politycznego nacisku, i odbywać się w warunkach pełnej kontroli ich przeznaczenia oraz oceny efektywności ich wykorzystania.

Potrzebne zmiany źródeł finansowania muszą być dokonywane stopniowo i w sposób bardzo uporządkowany. I być poprzedzone opracowaniem precyzyjnego programu, uwzględniającego symulację ich skutków. W ochronie zdrowia jestem przeciwna rewolucjom. Zawsze bowiem należy zważać na możliwość ograniczenia dostępu do świadczeń.



Duże kontrowersje polityczne i społeczne w naszym kraju budzi pomysł "współpłacenia". W Niemczech czy Czechach z tym sobie poradzono. Obecna ekipa MZ też nie wyklucza takiego rozwiązania. Jak należałoby uruchomić współfinansowanie w ochronie zdrowia w Polsce?

- Współpłacenie to istotny instrument motywujący do zmiany zachowań, a dopiero w drugiej kolejności – dodatkowe źródło środków. Ma ono sens wówczas, kiedy motywujemy pacjenta do tego, by zbyt często nie korzystał z usług zdrowotnych, bo niepotrzebnie ich nadużywa. W związku z tym musimy się zastanowić, gdzie możemy je wprowadzić i kogo chcemy ograniczyć. Czy chcemy np. ograniczać rolników, którzy do lekarza przychodzą w ostatniej chwili, kiedy stan ich zdrowia wymaga już znacznie droższej interwencji, po której wnioskuje się dodatkowo o rentę inwalidzką? Czy chodzi nam o babcie, czekające na poradę u lekarza pierwszego kontaktu, bardziej ze względów psychosomatycznych niż somatycznych?

Współpłacenie ma sens motywacyjny wtedy, kiedy sam pacjent powinien i może kontrolować swoje zachowanie. Jeżeli pali, a jego choroba i terapia związane są z tym nałogiem, to rzeczywiście być może powinien dopłacać. Wiemy jednak, że to trudne do zaakceptowania. Współpłacenie powinno być wprowadzane także tam, gdzie nadużywa się niektórych drogich leków czy interwencji. Ale wiemy zarazem, że dotyczy to częściej zachowań lekarza niż pacjenta.

Analizując koncepcję współpłacenia, musimy brać też pod uwagę aspekt socjalny. Jakie dochody ma osoba, która potencjalnie miałaby współpłacić? Gdy planujemy współpłacenie ze względu na potrzebę dopływu środków do systemu, to nie może ono być symboliczne. Koszt administracyjny obsługi współpłacenia nie powinien być przecież większy od przychodów z tego tytułu. Z tych wszystkich powodów dodatkowe współpłacenie jest narzędziem ryzykownym: i motywacyjnie, i socjalnie, a fiskalnie mało efektywnym. Pewien wzrost udziału środków indywidualnych (w Polsce jest on już relatywnie bardzo wysoki – zbliża się do 40 proc.) w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia powinien zatem dokonać się w innej formule.



Nie czekając na przekształcenia własnościowe czy poprawę finansowania systemu w Krakowie powstaje prywatny, 100-łóżkowy szpital. A jego szefowie mówią, że kategorycznie nie interesują ich publiczne pieniądze. To chyba dowód, że wielu Polaków stać już na dobrą, prywatną medycynę?

- W każdym bogacącym się społeczeństwie powstaje popyt na całkowicie prywatne finansowanie usług medycznych. W Polsce też znacząco wzrosła grupa osób o wysokich dochodach, którą stać na to, by indywidualnie płacić za swoje usługi zdrowotne. Powstaje zarazem pytanie, czy grupy o wysokich dochodach, które będą chciały płacić (i już niejednokrotnie płacą) z własnej kieszeni za usługi medyczne, nie będą dążyć do rezygnacji z opłacania składek do NFZ? Od pewnego czasu takie oczekiwania są zresztą formułowane. Im liczniejsza będzie ta grupa, tym większe będą problemy z płaceniem przez nią składek, a to może się stać kolejnym zagrożeniem dla przychodów w publicznej części sektora zdrowotnego. Jednak trzeba się liczyć również z tym, że z czasem nastąpi "odcięcie się" tej części ubezpieczonych z zasilania sektora publicznego. Oczywiście, będzie to stymulować rozwój sektora prywatnych świadczeniodawców, którego skala dostosuje się do popytu. I na pewno będzie nieco większa niż obecnie, ale zawsze mniejszościowa.

Dobrze, że powstają prywatne szpitale. Tworzą wzorce lepszej organizacji, wyższej jakości obsługi, wyższego standardu higieny czy estetyki. Lepsze wzorce są podpatrywane i przenoszone. Było to widać, kiedy rodził się sektor prywatny w POZ i w specjalistce. Modernizacje i remonty podejmowane początkowo w sektorze prywatnym przenosiły się stopniowo do sektora publicznego.

Prywatny szpital może jednak ustępować publicznemu pod względem medycznym. Prawidłowością jest nadal to, że kiedy pojawiają się poważne problemy kliniczne, konieczna okazuje się pomoc placówki publicznej, której doświadczenia w trudnych interwencjach są większe. Ten problem też można rozwiązywać, wykorzystując mechanizmy mieszane (public private mix), do których, mam nadzieję, dorośniemy, tworząc uczciwe i budzące zaufanie relacje między obiema częściami systemu: publiczną i prywatną.



W ochronie zdrowia rok zaczęliśmy pod znakiem kryzysu kadr. Brakuje lekarzy, pielęgniarek, nikt nie chce pracować za marne zarobki.

- Obecny kryzys kadrowy jest w znacznej mierze skutkiem wieloletniego niedofinansowania sektora. Ale wynika także z lekceważenia problemu medycznych zasobów pracy; przez wiele lat funkcjonował przecież mit nadmiaru wykształconych kadr w tym sektorze.



Czy programy restrukturyzacji, polegające głównie na zwolnieniach personelu, też się do tego przyczyniły?

- Jeśli myśli Pan o restrukturyzacji z lat 1990-2000, to skala ówczesnych zwolnień pielęgniarek i lekarzy nie była duża, poza tym tworzył się wtedy sektor prywatny, więc w gruncie rzeczy były to przesunięcia kadrowe w kierunku tego sektora. Dzisiejszy kryzys wynika raczej z braku zarządzania zasobami kadr medycznych.

Jeżeli bowiem już wówczas ocenialibyśmy sytuację w dłuższej perspektywie, to byłoby jasne, że personelu medycznego będzie za mało. Ale aby to twierdzić, należało mieć wizję i opracowaną strategię rozwoju całego systemu, znać trendy demograficzne i epidemiologiczne.

Nasze społeczeństwo się starzeje, przy tym dynamika tego starzenia jest wyższa niż była w krajach zachodnich w analogicznej fazie rozwoju. I w związku z tym mamy niedorozwój wielu instytucji ochrony zdrowia, szczególnie w zakresie chorób przewlekłych, opieki długoterminowej, pielęgnacyjnej, paliatywnej. Do tych instytucji będziemy potrzebować znacznych zasobów kadr medycznych. Już potrzebujemy. Ale dopiero na bazie rzetelnych informacji i całościowej koncepcji funkcjonowania systemu można stwierdzić, czy mamy braki, czy nadmiar kadr. Ta kwestia powinna być przedmiotem zarówno precyzyjnego zdiagnozowania sytuacji, jak i długofalowego planowania (tak, planowania!) kształcenia kadr medycznych. Decyzje podejmowane przy okazji ujawnienia doraźnej potrzeby, na podstawie szczątkowych lub zafałszowanych informacji, są zawsze bardzo szkodliwe. Takie szkody zostały już wyrządzone, np. jeśli chodzi o kształcenie pielęgniarek. I są nadal wyrządzane, choćby w kwestii rezydentur. Problemem są zatem zaniedbania w zasilaniu, czyli dopływie kadr do sektora zdrowotnego. Ale czy w strukturze rządzenia ochroną zdrowia jest takie miejsce, gdzie strategicznie się o tym myśli?

Dobre zarządzanie zasobami pracy to także właściwa polityka obsadzania stanowisk. W ochronie zdrowia mamy w tym względzie dużo do zrobienia. Potrzebni są interdyscyplinarni fachowcy – o kompetencjach medyczno-ekonomiczno-zarządczych – na szczeblach kierowniczych nie tylko szpitali, ale także samorządów terytorialnych. Samorząd pełniący funkcje właścicielskie w stosunku do jednostek podejmuje bardzo ważne decyzje o ich przyszłości, inwestycjach. Również stanowisk ministerialnych nie powinni obejmować wyłącznie politycy (w trybie podziału łupów) czy sami wybitni profesorowie. Muszą trafić na nie ludzie, którzy mają wizję rozwoju systemu, rozumieją jego specyfikę, potrafią korzystać z narzędzi jego koordynacji i umieją się komunikować. Oczywiście, żeby dobrze zarządzać, trzeba mieć informację i różne ku temu narzędzia. Niestety, nadal nie ma zrozumienia konieczności posiadania takich narzędzi. Myślę tu np. o krytyce idei sieci szpitali przez nową ekipę ministerialną. Tymczasem taka sieć to powinien być swoisty "plan zagospodarowania kraju". Każdy minister i szef NFZ powinien nim dysponować, bo to niezbędne narzędzie planistyczne w każdym systemie.

Dobre zarządzanie zasobami pracy obejmuje także zagadnienie wynagrodzeń i stosunków pracy. Kryzys w tym obszarze jest głęboki i kolejny raz wszedł w ostrą fazę. Chorobą sektora są bowiem konflikty...



Co Pani zdaniem mogłoby je wygasić? Ustawowe gwarancje podwyżek, których żądają lekarze?

- W polskiej ochronie zdrowia nie działa coś, co dla relacji na rynku pracy jest bardzo ważne, a mianowicie instytucje dialogu społecznego, chociaż departament o takiej nazwie w MZ istnieje. Instytucje takie służą ujawnianiu, artykułowaniu oraz uzgadnianiu interesów i następnie – podejmowaniu wspólnie akceptowanych działań. Chodzi przecież o to, żeby w cywilizowany sposób rozmawiać o interesach i dochodzić do kompromisu. Taki dialog powinien się toczyć stale.

Do kompromisu powinniśmy dochodzić dla dobra publicznego, ale także dla dobra konkretnej grupy, bo jeżeli zostanie coś rozwiązane tak, że każda ze stron skorzysta, chociaż mniej niż żądała, to idziemy do przodu. Natomiast jeżeli rozwiązujemy tylko własny problem, wykorzystując swoją siłę do zabrania innemu, to sukces jest jednostronny i chwilowy. Niebawem zaczyna protestować poszkodowany i trzeba mu dodać, zabierając innym. Następuje eskalacja żądań i konfliktów. Jeśli nie ma woli zawierania kompromisów, to następuje blokada i nie ma rozwoju.

Czy to tak trudno pojąć, że poprzez porozumienie, a nie wojowanie, rozwiązujemy rzeczywiste problemy i idziemy do przodu? Przysłowie mówi, że zgoda buduje, a niezgoda rujnuje (w socjologii nazywa się to kapitałem społecznym). Skorzystajmy z tej mądrości. Nauczmy się uczciwego stawiania spraw. Nie można zakładać, że partnera da się przechytrzyć, a problem obejść. Trzeba rzetelnie, bez demagogii, pokazać problem i usiąść do rozmów. Uważam, że środowisko medyczne szczególnie stać na dialog społeczny. To przecież środowisko lepiej wykształcone niż inne, także w sprawach etyki; nie tylko w stosunku do pacjenta, ale także funkcjonowania człowieka w społeczeństwie. Rząd tym bardziej powinien taki dialog podjąć. Zobowiązuje go do tego nasze ustawodawstwo oraz zasady Unii Europejskiej, dla której pokojowe rozwiązywanie konfliktów jest jej wyróżnikiem. To także element tego, co nazywamy Europejskim Modelem Społecznym.



Na razie – systemowy problem kształtowania wynagrodzeń po wejściu unijnych regulacji czasu pracy lekarzy spadł znów wyłącznie na barki dyrektorów zozów.

- Samodzielne zakłady opieki zdrowotnej mają dużą autonomię w tworzeniu regulaminów wynagrodzenia i kształtowaniu własnych proporcji płac. Badania pokazały, że tego nie wykorzystują lub robią to źle. Można to usprawiedliwiać niskim poziomem ich przychodów, ale tylko częściowo. W każdych warunkach bowiem można tworzyć racjonalne, motywacyjne regulaminy. To jednak wymaga wiedzy, odwagi i woli, czyli swoistego przymusu racjonalnego działania. W praktyce to właśnie złe relacje płacowe w ośrodkach zdrowia i szpitalach są źródłem obecnego konfliktu płacowego, który wypycha się jednak na zewnątrz – w obawie przed otwartym postawieniem problemu w macierzystym zakładzie pracy. A przecież wywalczone podwyżki i tak będą realizowane na miejscu, na podstawie regulaminów zakładowych.

Badania prowadzone w sektorze zdrowotnym pozwalają mi na sformułowanie opinii, że stosunki pracy w ochronie zdrowia są wyjątkowo konfliktogenne, a dominujące tu postawy nie są nastawione na kompromisowe rozwiązywanie problemów. To również wymaga pilnej zmiany.



Może i tam, na dole, brakuje posłuchu dla ekspertów? Każdy przecież wszystko wie najlepiej. Czy krakowski Instytut Zdrowia Publicznego UJ nie powinien częściej zabierać głosu w sprawach, o których tu mówimy?

- Jesteśmy przede wszystkim jednostką dydaktyczną, a spadł na nas ogrom problemów związanych z reformą szkolnictwa wyższego: Proces Boloński, nowe programy i standardy nauczania, a także kształcenie studentów ze świata w ramach europejskiego programu Erasmus Mundus. Ale tak się szczęśliwie złożyło, że w instytucie zebrała się grupa ludzi z poczuciem misji tworzenia nie tylko dyscypliny zdrowia publicznego w Polsce, ale i poprawy zarządzania w ochronie zdrowia oraz promowania działań związanych z inwestowaniem w zdrowie. To my zaczęliśmy mówić i pisać, iż zdrowie jest inwestycją w człowieka, podobnie jak edukacja. Bo zdrowi są wydajniejsi i żyją dłużej w sprawności. Inwestycja w zdrowie to również inwestycja w nasze kompetencje, w mądry, zdrowy styl życia. Pracujemy często na międzynarodowych forach, gdyż w polskim systemie opieki zdrowotnej jesteśmy traktowani jako konkurencja wobec medycyny naprawczej. Dzisiaj mam już jednak odwagę powiedzieć profesorowi Relidze, iż doceniając jego pasję zbudowania sztucznego serca, uważam, że ważniejsze jest zdrowe serce.



Czego życzyłaby Pani naszym politykom zdrowotnym na trudny 2008 r.?

- Abyśmy mieli więcej okazji do współpracy, która zawsze daje zaskakująco efekty synergii. I byśmy wyników naszych badań nie musieli zamykać w szufladach, wykorzystując do uzyskiwania stopni naukowych czy wygłaszania kolejnych wspaniałych referatów zagranicą. Życzyłabym, aby problemy, o których rozmawia się w innych krajach, były dyskutowane także w Polsce. Byśmy rozmawiali o nowoczesnych terapiach – na podstawie analiz, które dyskusję tę czynią wolną od podejrzeń o interesowność. Żebyśmy uczciwie mówili o nierównościach w zdrowiu i jego społecznych uwarunkowaniach. I o bezpiecznej jeździe samochodem, drogach i transporcie publicznym. To sprawy niby dalekie od systemu zdrowotnego, ale mają ogromny wpływ na zdrowie populacji. Te wszystkie problemy są w Polsce dostrzegane zbyt rzadko, a potem ze zdwojoną siłą musimy zajmować się skutkami zaniedbań. Ileż energii pochłania np. ograniczanie przyznawania rent inwalidzkich czy aktywizacja niepełnosprawnych. Tymczasem istota problemu – to prewencja.

Życzyłabym sobie i całemu środowisku służby zdrowia, abyśmy mogli podejmować poważne debaty publiczne, a nie tylko komentować sensacyjne wydarzenia. Media mają tu do spełnienia wielką rolę. Mogą ten dyskurs uczynić bardziej merytorycznym i nastawionym nie na konfrontację i konflikt, lecz na współpracę. Tylko że ta ich ambicja ostatnio gdzieś zaginęła...

Najpopularniejsze artykuły