SZ nr 85–92/2016z 3 listopada 2016 r.
Samorządom będzie łatwiej
Aleksandra Kurowska
83 mln zł – tyle gminy, powiaty i województwa wydały z własnej kieszeni na profilaktykę w zeszłym roku. Przy tym liczba programów zgłaszanych do oceny przez lata rosła. W ostatnim roku jednak była niższa. Czy programom grozi zastój? Jak sprawić, by było ich więcej?
Na razie tylko, lub aż, co czwarty samorząd prowadził w zeszłym roku własne programy polityki zdrowotnej. Wydatki na te działania nie były wielkie – wynosiły 0,04 proc. ogółu poniesionych na różne zadania kwot. Choć trudno się dziwić, gdy samorządowe konta drenują obowiązkowe zadania np. związane z utrzymaniem dróg, edukacją czy choćby medyczną infrastrukturą.
Mieszkańcom na zdrowie
Samorządy w zdrowiu robią zazwyczaj to, czego nie robi rząd lub robi nieskutecznie. W zakresie infrastruktury, informatyzacji oraz profilaktyki. Przyglądając się strukturze działań, widać, że nie unikają wyższych wydatków. Najczęściej samorządy planują realizację programów dotyczących profilaktyki chorób zakaźnych (są to głównie szczepienia np. przeciw grypie i HPV), przeciwdziałania wadom postawy, niepełnosprawności, osteoporozie, wczesnego wykrywania chorób nowotworowych oraz ich profilaktyki. Rzadziej stawiają na pomoc matkom i dzieciom czy edukację i poradnictwo w zakresie zdrowego żywienia i aktywności fizycznej. Są to inicjatywy w przeważającej większości bardzo potrzebne. I świetnie, że mimo ograniczonych środków oraz zasobów kadrowych samorządy się ich podejmują. Co więcej, zwykle z dużą skutecznością, ponieważ ich akcjom towarzyszą działania informacyjne i edukacyjne, np. pogadanki w szkołach, dni otwarte w poradniach, artykuły w lokalnych mediach. Takiego zaplecza rządowe programy nie mają. Tu nawet gdy na działania idą dziesiątki milionów, jest problem z tysiącami złotych na promocję.
Rośnie miastom
Do 25 września tego roku do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wpłynęło blisko 1800 wniosków o zaopiniowanie programów polityki zdrowotnej, wliczając w to 33 programy ministerialne (MZ oraz MON). Agencja bowiem ocenia samorządowe plany od 2009 r. – co miało uporządkować lokalne działania profilaktyczne (m.in. wykluczyć dublowanie się ich z tym, co robi NFZ).
Kto zgłasza programy? Patrząc na strukturę organizacji programów, widać, że prym wiodą samorządy województw. Średnio jeden marszałek zgłaszał w 2014 r. blisko dwa programy do oceny AOTMiT (jak wyliczył Związek Powiatów Polskich odsetek regionalnych programów w stosunku do liczby województw wynosił 175 procent). W 2015 r. jednak było to już tylko 50 proc., co tłumaczyć można zarówno nieco gorszą kondycją finansową regionów, jak i działaniem programów wieloletnich oraz czekaniem na unijne fundusze. Między latami 2014 a 2015 spadł też odsetek programów zgłaszanych przez powiaty (z 11 do 6 proc.) oraz gminy (z 7 do 5 proc.). Jedyna grupa samorządów, w których liczba zgłaszanych programów rosła, to miasta na prawach powiatów. Wniosków od nich było w 2015 r. 44 wobec 38 rok wcześniej, a odnosząc liczbę ocenianych programów do liczby samorządów, otrzymujemy wskaźnik 66 proc.
Przy tym wiele spośród samorządów nie realizuje żadnego programu, a na przeciwnym biegunie są te, które prowadzą ich po kilka lub nawet kilkanaście. Widać też znaczące różnice terytorialne. – Północno-zachodnia oraz środkowo-wschodnia część Polski była wówczas praktycznie białą plamą na mapie realizatorów nowych programów polityki zdrowotnej. Najwięcej programów, w 2014 roku, zgłoszono do oceny z województw: śląskiego, dolnośląskiego i mazowieckiego. Niestety, niemal analogiczna sytuacja występuje rok później – czytamy w raporcie ZPP.
Pytania, które pozostają
Programom polityki zdrowotnej przyjrzał się ostatnio NIK. I w swoim raporcie, opierając się właśnie na różnicach terytorialnych, poruszył też ważną kwestię nierówności w dostępie do zdrowia. W obecnej formie programy – zdaniem inspektorów – w skali całego kraju nie miały istotnego wpływu na poziom zdrowia Polaków. Ale biorąc pod uwagę sytuację w różnych miastach czy sąsiadujących powiatach, nierówności w wyniku prowadzonych przez część samorządów działań narastały. – Różnice pomiędzy bogatymi, zurbanizowanymi województwami a regionami biedniejszymi są znaczne i mogą być nawet dziesięciokrotne – czytamy w raporcie. Obrazują to też finanse – w niektórych jest to kilka groszy rocznie na mieszkańca, a w innych ponad 4 zł. To zaś oznacza, że w ramach usług zdrowotnych finansowanych publicznie jedni obywatele mieli lepszy dostęp do zdrowia, a inni gorszy.
Samorządowcy od lat zgłaszają różne propozycje, jak programy polityki zdrowotnej upowszechnić. Wśród pomysłów są m.in. wprowadzanie zasady 1:1 czyli dopłata przez NFZ lub MZ złotówki do każdej wydatkowanej przez samorząd. Na razie resort zdrowia ma w planach inne zmiany. Po pierwsze ustalił, że Fundusz będzie mógł wreszcie współdziałać z samorządami i współfinansować ich programy w zakresie wykraczającym poza koszyk. Następnym zaś krokiem jest planowane prowadzenie współfinansowania także w zakresie koszyka.
Lokalne władze mają mieć też mniej formalności przy przygotowywaniu własnych działań. W ministerstwie pracują już nad nowelizacją przepisów, która umożliwi opracowanie wzorów programów polityki zdrowotnej. Skorzystanie z nich nie tylko ułatwi gminnym czy powiatowym urzędnikom zadanie, ale równocześnie zwalniać będzie z konieczności pozyskania opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Teraz wiele programów dostawało jedynie warunkowo pozytywną ocenę, a inne wręcz negatywną.
NIK punktuje wady
Ponadto w raporcie NIK zwrócono uwagę, że większość samorządowców realizujących programy nie miało dokumentów strategicznych określających cele lokalnej polityki zdrowotnej. Jednak podejmowały działania mające dopasować programy do lokalnych potrzeb i jak wskazuje NIK, analizowały potrzeby, konsultowały się z lokalnym środowiskiem medycznym, sprawdzały działania NFZ.
Podobnie jak bywa to też w programach realizowanych na szczeblu centralnym, zbyt rzadko, zdaniem NIK (w połowie przypadków), analizowano realizację i efekty podjętych działań. Według NIK, to wada systemowa. – Brakuje precyzyjnych wskazówek dotyczących opracowywania, wdrażania, realizowania i monitorowania programów – wynika z raportu.
In vitro dofinansowane
W związku z wygaszeniem rządowego programu in vitro część samorządów planuje dofinansowanie ich z własnych pieniędzy. W Łodzi pierwsze pary objęte tym programem już oczekują potomków. W propagowanie tego rozwiązania bardzo zaangażowała się .Nowoczesna. Mianowicie, np. w województwie kujawsko-pomorskim we wszystkich miastach prezydenckich podjęto działania zmierzające do wprowadzenia finansowania in vitro z samorządowych budżetów. W części obywatelskie projekty czekają na akceptację, w części, np. Grudziądzu czy Inowrocławiu, w październiku trwały zbiórki podpisów. Bydgoscy radni podjęli decyzję i wysłali prośbę o opinię AOTMiT. Ale niektóre z samorządów, np. warszawski, uważają, że nie jest to zgodne z przepisami. Powołują się przy tym na nowelizowaną w tym roku ustawę o działalności leczniczej. Ministerstwo Zdrowia oraz prawnicy twierdzą inaczej.
– Ustawa z dnia 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej wprowadziła nowy przepis (art. 9a), który stanowi o możliwości finansowania potrzeb wspólnoty samorządowej przez jednostki samorządu terytorialnego. Możliwość ta dotyczy świadczeń gwarantowanych w rozumieniu ustawy o świadczeniach i stanowi rozszerzenie kompetencji jednostek samorządu terytorialnego, które dotychczas nie miały takich uprawnień – zwraca uwagę mecenas Piotr Najbuk z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka. Zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro) nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych Ministra Zdrowia (świadczeń koszykowych). – Nowelizacja przepisów nie powinna być rozumiana jako ograniczająca możliwość finansowania świadczeń przez samorządy w zakresie dopuszczalnym przed nowelizacją. Zmienione przepisy nie zawężają kompetencji jednostek samorządu terytorialnego do opracowywania, wdrażania, realizowania i finansowania programów polityki zdrowotnej – podkreśla Najbuk. Zgodnie z art. 48 ust. 3 pkt. 3 ustawy o świadczeniach programy takie mogą dotyczyć m.in. wdrożenia nowych procedur medycznych. Oznacza to, że przepisy nie wyłączają możliwości finansowania programów in vitro, pomimo rezygnacji przez rząd z kontynuacji własnego programu w tym zakresie.
Zgodnie z Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.) Program Polityki Zdrowotnej to zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających osiągnięcie w określonym terminie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, opracowany, wdrażany, realizowany i finansowany przez ministra albo jednostkę samorządu terytorialnego.
Zgodnie z art. 48:
Ust. 1. Programy zdrowotne może opracowywać, wdrażać, realizować i finansować Fundusz, a programy polityki zdrowotnej mogą opracowywać, wdrażać, realizować
i finansować ministrowie oraz jednostki samorządu terytorialnego. Fundusz realizuje programy polityki zdrowotnej zlecone przez ministra właściwego do spraw zdrowia.
Ust. 3. Programy, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności: 1) ważnych zjawisk epidemiologicznych; 2) innych niż określone w pkt 1 istotnych problemów zdrowotnych dotyczących całej lub określonej grupy świadczeniobiorców przy istniejących możliwościach eliminowania bądź ograniczania tych problemów; 3) wdrożenia nowych procedur medycznych i przedsięwzięć profilaktycznych.
Jakie kryteria stosuje
AOTMiT przy ocenie Programów Polityki Zdrowotnej?
1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu: priorytetów zdrowotnych określonych (rozporządzenie MZ z 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych) oraz wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;
2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzące do: przedwczesnego zgonu, niezdolności do samodzielnej egzystencji, niezdolności do pracy, przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby, obniżenia jakości życia;
3) znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności: ratowania życia
i uzyskania pełnego wyzdrowienia, ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia, zapobiegania przedwczesnemu zgonowi, poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;
4) skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo;
5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.