Schorzenia onkologiczne okresu menopauzy

Tomasz Stetkiewicz, Iwona Nadel

Niedobór hormonów sterydowych w okresie około- i pomenopauzalnym może wpływać na jakość życia oraz chorobowość i umieralność w późniejszych latach. Grupami chorób, na które ma on najprawdopodobniej wpływ, są choroby układu krążenia, osteoporoza, zaburzenia metaboliczne oraz nowotwory złośliwe.

Standaryzowane dla wieku współczynniki umieralności z powodu nowotworów złośliwych są w większości populacji niższe dla kobiet niż dla mężczyzn. Chociaż współczynniki te wzrastają gwałtownie w grupie kobiet w średnim wieku reprodukcyjnym, to obniżają się aż do końca okresu reprodukcyjnego i po menopauzie. W krajach uprzemysłowionych współczynniki umieralności z powodu nowotworów złośliwych są często wyższe w grupie kobiet niż mężczyzn w połowie okresu reprodukcyjnego, a po jego upływie wzrastają w grupie mężczyzn o wiele szybciej niż w grupie kobiet. Największy udział w umieralności kobiet w połowie okresu reprodukcyjnego mają raki sutka i szyjki macicy.

Przy próbie oceny możliwego wpływu menopauzy na umieralność wykorzystano współczynniki umieralności specyficzne dla wieku, pochodzące z World Health Statistics Annual. Ilorazy współczynników umieralności kobiet do mężczyzn, wg wieku i przyczyn, wskazują na zupełnie inne trendy dla nowotworów złośliwych i chorób układu krążenia. Dla nowotworów złośliwych stosunki te są wyższe dla okresu reprodukcyjnego, a  następnie ulegają obniżeniu w okresie menopauzy, natomiast dla chorób układu krążenia zachodzi zależność odwrotna. Z drugiej strony – w okresie około- i pomenopauzalnym wzrasta ryzyko wystąpienia określonych nowotworów złośliwych sutka i endometrium.

Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet we wszystkich rozwiniętych krajach (oprócz Japonii). Wg materiałów WHO, pod koniec lat osiemdziesiątych na świecie dochodziło do 720 000 nowych zachorowań. Stanowiły one do 19% wszystkich przypadków raka. Częstość zgonów z powodu raka sutka, specyficzna dla wieku, wzrasta aż do 50. roku życia, następnie utrzymuje się na tym samym poziomie i potem zaczyna wzrastać w wolniejszym tempie. Wczesny wiek menarche i późny wiek menopauzy są czynnikami ryzyka dla raka sutka. Jedna lub więcej donoszonych ciąż zmniejszają ryzyko w porównaniu z ryzykiem u nieródek. Młody wiek podczas pierwszej ciąży (mniej niż 20 lat) zmniejsza ryzyko, podczas gdy w wieku powyżej 30 lat pierwsza ciąża donoszona może zwiększać ryzyko w porównaniu z ryzykiem u kobiet, które nie rodziły.

Innym czynnikiem zwiększającym ryzyko raka sutka jest otyłość u kobiet po menopauzie. Może to być spowodowane wyższym poziomem estrogenów, głównie estronu, w surowicy u tych kobiet, w porównaniu z kobietami szczuplejszymi. Po wygaśnięciu czynności jajników androstendion pochodzący z nadnerczy podlega aromatyzacji do estronu w komórkach tkanki tłuszczowej.

Szczególnie istotną rolę odgrywają czynniki dziedziczne. Rodzinny czynnik ryzyka zależy od stopnia pokrewieństwa, tzn. im bliższe pokrewieństwo, tym ryzyko wystąpienia raka sutka większe. U kobiet z obciążeniem rodzinnym szczególnie duże jest ryzyko zarówno wystąpienia zmian obustronnych, jak i wczesnego pojawienia się choroby. Dodatkowym czynnikiem może być stosowanie egzogennych hormonów w postaci coraz popularniejszej w wieku około- i pomenopauzalnym hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

Pojawia się wiele kontrowersyjnych opinii na temat ryzyka raka sutka u kobiet stosujących tę terapię. Istnieje zgodność co do tego, że stosowanie HTZ przez okres do 5 lat nie powoduje wzrostu względnego ryzyka raka sutka. Rozbieżności danych istnieją w odniesieniu do długotrwałego stosowania hormonoterapii, tzn. powyżej 10–15 lat – od braku wpływu na ryzyko raka sutka u kobiet stosujących długotrwale HTZ do zwiększenia tego ryzyka od 10 do 50%.

W okresie około- i pomenopauzalnym niezwykle ważne jest wczesne wykrywanie raka sutka. Szczególnej kontroli należy poddawać kobiety z wymienionych wyżej grup ryzyka.

Każda kobieta powinna przynajmniej dwa razy w roku sama zbadać obie piersi za pomocą oglądania w lustrze i obmacywania, a co najmniej raz w roku poddać się badaniu lekarskiemu. Podczas badania lekarz powinien pouczyć pacjentkę o samokontroli. Szczególną uwagę należy zwrócić na stwierdzenie uprzednio nie istniejącej różnicy w wielkości piersi, różne zachowanie się piersi podczas unoszenia ramion, tzw. „objawy wciągania”, zmiany na brodawce, jednostronną wydzielinę z brodawki, ograniczone stwardnienia, twarde, zwłaszcza pojedyncze guzki, powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym.

Najistotniejsze znaczenie dla skuteczności terapii nowotworu ma jednak wykrywanie bardzo wczesnych zmian niedostępnych badaniu palpacyjnemu. Służy temu mammografia. Udaje się za jej pomocą rozpoznać guzy o średnicy powyżej 1cm w ponad 90% przypadków. Kontrolne badania mammograficzne powinny być wykonywane między 40. a 50. rokiem życia co 2–3 lata, a powyżej 50. roku życia co 2 lata, najlepiej jednak co rok.

Badanie to staje się szczególnie ważne w diagnostyce poprzedzającej kwalifikację kobiet do włączenia hormonalnej terapii zastępczej oraz powinno być badaniem skriningowym dla kobiet po menopauzie.

W dalszej ocenie wykrytych mammograficznie lub badaniem klinicznym guzów przydatna jest ultrasonografia. Pomaga ona np. przy różnicowaniu torbieli z guzami litymi. Następnym etapem w diagnostyce jest cytodiagnostyka. Do badania cytodiagnostycznego materiał można uzyskać z wydzieliny z brodawki sutkowej lub pobrać za pomocą biopsji cienkoigłowej. Należy podkreślić, że rak sutka wcześnie wykryty daje pełną szansę wyleczenia.

Drugim najważniejszym rakiem okresu około- i pomenopauzalnego jest rak endometrium. Szczyt częstości występowania raka błony śluzowej macicy (dawniej 57.-58. rok życia) przesuwa się obecnie na 7. dekadę życia. Ponad 80% kobiet z rakiem endometrium jest w wieku pomenopauzalnym. Rocznie odnotowuje się na całym świecie około 150 000 nowych zachorowań na raka endometrium. Rak ten zajmuje 5. miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet.

W znacznej liczbie badań epidemiologicznych zapadalność na raka endometrium dotyczy kobiet żyjących w lepszych warunkach ekonomicznych. Stwierdzono, że kobiety rasy białej dwukrotnie częściej zapadają na ten nowotwór niż kobiety rasy czarnej.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest wspomniany już wyżej wiek.

Wielu autorów uważa, że ryzyko zachorowania na raka endometrium obniża się wraz ze wzrostem wieku menarche, a wzrasta u kobiet z późno występującą menopauzą. Zaburzenia miesiączkowania, szczególnie nieregularne, długie cykle miesiączkowe, kojarzone z brakiem jajeczkowania zwiększają ryzyko raka błony śluzowej macicy, natomiast liczne ciąże je obniżają.

Opisywany jest również związek zapadalności na ten nowotwór u kobiet z zespołem Stein- -Leventhala. U kobiet z rakiem endometrium częściej stwierdza się otyłość, cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Wzrost ryzyka u kobiet z otyłością, zwłaszcza typu androidalnego, tłumaczy się, podobnie jak w przypadku raka sutka, obwodową konwersją androstendionu do estronu w komórkach tkanki tłuszczowej.

Wiele czynników ryzyka raka endometrium ma związek z wysokimi poziomami endogennych estrogenów. Zarówno estrogeny endogenne, jak i egzogenne stymulują proliferację komórek endometrialnych. Stosowanie estrogrenów egzogennych zwiększa niewątpliwie ryzyko raka endometrium. Względne ryzyko dla kobiet stosujących same estrogeny wynosi około 3 i może wzrastać wraz z wydłużaniem czasu przyjmowania preparatów estrogenowych. Obecnie stosowana hormonalna terapia zastępcza polega na zastosowaniu u kobiet z zachowaną macicą łącznie z preparatem estrogenowym również gestagenu. Gestageny spełniają ochronną rolę dla endometrium, hamując proliferację jego komórek. Dzięki temu ryzyko wystąpienia raka endometrium u kobiet stosujących złożoną, estrogenowo-gestagenową terapię jest zbliżone do ryzyka kobiet nie stosujących hormonoterapii.

W raku macicy nie dysponujemy niestety badaniem skriningowym, takim jak powszechne kontrolne badania mammograficzne w diagnostyce wczesnych postaci raka sutka. Badaniem pomocnym może być ultrasonografia przezpochwowa z oceną endometrium. Lekarze muszą być szczególnie wyczuleni na kliniczne objawy mogące sugerować raka endometrium. Głównym objawem tego nowotworu są nieregularne plamienia lub krwawienia spowodowane rozpadem tkanek nowotworowych. W każdym przypadku nieregularnych krwawień, a zwłaszcza krwawień po menopauzie, należy podejrzewać proces nowotworowy i ich przyczyna musi być jak najszybciej wyjaśniona. W okresie pomenopauzalnym nie należy również bagatelizować innych, mniej charakterystycznych objawów, jak choćby upławów, szczególnie o barwie popłuczyn mięsnych. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów konieczne jest frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy (osobno kanał i jama) i histopatologiczna analiza wyskrobin. Dokładniejszą metodą diagnostyczną jest histeroskopia, umożliwia bowiem ocenę endometrium oraz pobieranie celowanych wycinków z podejrzanych miejsc. Należy zaznaczyć, że w okresie około- i pomenopauzalnym nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych mogą mieć wiele innych przyczyn. Zaliczamy do nich: zaburzenia czynnościowe, hormonalna terapia zastępcza, mięśniaki macicy, polipy endometrialne, rozrosty endometrium, gruczolistość macicy, zmiany atroficzne nabłonka pochwy, polipy szyjki macicy, krwawiąca nadżerka, a wreszcie rak szyjki macicy.

Rak szyjki macicy, dawniej najczęstszy nowotwór u kobiet, pozostaje obecnie na dalszym miejscu pod względem częstości zachorowań – 30 zachorowań na 100 000 kobiet. Należy nadmienić, że podana częstość obejmuje także stany przednowotworowe. Kliniczny rak szyjki macicy stwierdzany jest u 15 kobiet na 100 000 rocznie. Szczyt występowania raka szyjki w I stopniu zaawansowania stwierdza się około 50. roku życia, a w II – około 55. roku życia. Obserwuje się ostatnio przesunięcie występowania wyższych stadiów na 6. i 7. dekadę życia. Tak jak w przypadku raka endometrium, lekarz powinien zwrócić uwagę na pierwsze kliniczne objawy raka szyjki, a mianowicie wspomniane już nieprawidłowe krwawienia, krwiste upławy, a ponadto krwawienia i plamienia kontaktowe. Są to niestety objawy mniej lub bardziej zaawansowanej postaci raka szyjki. Należy dążyć do rozpoznawania stanów przednowotworowych lub bardzo wczesnych postaci raka, tj. dysplazji i raka in situ. Służy temu badanie cytodiagnostyczne rozmazu z części pochwowej szyjki macicy. Takie badanie powinno być wykonane raz do roku u każdej kobiety, która podjęła już współżycie.

Zachorowalność na raka jajnika wynosi ok. 15 nowych przypadków na 100 000 kobiet. Rak jajnika występuje najczęściej między 40. a 70. rokiem życia. Występowanie tego schorzenia po 75. roku życia jest rzadkie. Raki jajnika stanowią około 28% wszystkich raków narządów płciowych, ale wśród przyczyn zgonów z powodu raków narządów płciowych ich udział wynosi aż 47%. Tak złe rokowanie jest niewątpliwie skutkiem późnego wykrywania raka jajnika. Nowotwór ten nie daje wczesnych objawów, a badaniem ginekologicznym można nie wykryć jego wczesnej formy rozwoju. Większość pacjentek zgłasza się do lekarza z powodu późnych objawów, tzn. zaobserwowania przyrostu obwodu brzucha, zmniejszenia lub zwiększenia masy ciała, dolegliwości podczas oddawania moczu i stolca. Wcześniejsze stadia rozwoju raka jajnika wykrywane są zwykle przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, mimo wprowadzenia nowych schematów leków do chemioterapii tej postaci nowotworów, odsetek 5-letnich przeżyć dla wszystkich stopni zaawansowania klinicznego nie przekracza 40%.

Rak sromu występuje głównie u kobiet po 70. roku życia. Około 50% pacjentek z rakiem sromu ma 70 i więcej lat i tylko 10% nie przekracza 50 lat. Stanowi 3–4% nowotworów narządów płciowych. Przy oglądaniu sromu należy zwrócić uwagę na płaskie owrzodzenia o twardym brzegu lub rzadziej występujące pojedyncze lub mnogie guzki, ewentualnie postacie bardziej zaawansowane – duże nieregularne owrzodzenia, wydzielające cuchnącą wydzielinę. Ze wszystkich podobnych lub budzących wątpliwość zmian na sromie należy pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Rak sromu ze względu na swoje umiejscowienie rozwija się wolno.

W okresie około- i pomenopauzalnym, mając na uwadze zwiększone ryzyko niektórych nowotworów, związane z wiekiem, należy dążyć do jak najwcześniejszego rozpoznawania ewentualnych nowotworów złośliwych, a w miarę możliwości stanów przednowotworowych. Dlatego należy przynajmniej raz do roku u każdej kobiety wykonać: pełne badanie ginekologiczne i pobranie rozmazu cytologicznego oraz badanie kliniczne sutków. U kobiet po 40. roku życia powinno się regularnie wykonywać mammografię.

Na podstawie wywiadu należy określać czynniki ryzyka raka sutka, jajnika i endometrium u każdej kobiety i poddawać wyłonione w ten sposób pacjentki szczególnej kontroli, a wszystkie niepokojące objawy niezwłocznie wyjaśniać.

Najpopularniejsze artykuły