Sieć do zmiany czy do rozprucia?

Małgorzata Solecka

Pod koniec marca NFZ powinien już mieć pełne dane dotyczące wykonania
ryczałtu przez szpitale w ostatnim kwartale 2017 roku. Po tym, jak stanowisko stracił Piotr Gryza, odpowiedzialny za sieci szpitali, ministerstwo musi pilnie
wyciągnąć wnioski i skorygować błędy popełnione przy projektowaniu sieci.
Od tego zależy względna stabilizacja całego systemu ochrony zdrowia.

Względna, bo wszystko wskazuje, że bez zmian, może nawet bez lokalnych tąpnięć i rewolucji, się nie obędzie. Podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach p.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna już 8 marca ogłosił, że 40 proc. szpitali „trafiło dokładnie w punkt”, czyli wykonało 98–102 proc. ryczałtu – więc zgodnie z przepisami placówki otrzymają tak samo naliczony ryczałt w trwającym okresie rozliczeniowym (I półrocze 2018 roku).

Jacyna zaznaczył równocześnie, że jest to największa grupa szpitali, a z nieoficjalnych informacji docierających przez cały luty z oddziałów NFZ wynika, że szpitali, które nie wykonały ryczałtu może być 25–30 proc. Z tej grupy najwięcej, według wstępnych danych, jest jednostek, którym do osiągnięcia wymaganych 98 proc. zabrakło naprawdę niewiele, mieszczą się bowiem w przedziale 95–97,9 proc. Zemściła się, zdaniem urzędników Funduszu, strategia celowania dokładnie w poziom 98 proc. ryczałtu.

Na taką strategię mogą sobie, jak widać, pozwolić wyłącznie szpitale dysponujące niezwykle precyzyjnymi narzędziami do monitorowania wykonania ryczałtu. I doświadczoną w rozliczeniach z Funduszem kadrą. Urzędnicy NFZ uważają, że szpitale popełniły błąd, zakładając wykonanie minimalnego poziomu wymaganego do wypracowania pełnej kwoty ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy, z przesadnej chęci oszczędzenia kosztów.

Szpitale, którym do wypracowania minimum zabrakło naprawdę niewiele, nie są w najgorszej sytuacji. W przeciwieństwie do kilku procent placówek, które wykonały ryczałt w mniej niż 90 procentach. – Jak to skutkuje na przyszłość tych zakładów? Nie jest to dobra perspektywa, dlatego że już w marcu nastąpi wyrównanie ryczałtu, czyli obniżenie ryczałtu za marzec, wyrównanie ryczałtu za styczeń i luty, to razem będzie ok. 30 proc. O tyle mniej te zakłady dostaną jako wyrównanie ryczałtu za trzy miesiące – mówił Jacyna. Wśród 34 „maruderów” przeważają, jak ujawnił szef NFZ, szpitale powiatowe, przekształcone w spółki i zarządzane przez zewnętrzne firmy. – Mamy nadzieję, że system ryczałtowy będzie eliminował z rynku tych, którzy się nie sprawdzają, a de facto są niepotrzebni – stwierdził otwarcie w Katowicach.

Choć kłopoty mają nie tylko ci, którzy ryczałtu nie wykonali. Pod koniec lutego szef NFZ wziął udział w sesji Sejmiku Województwa Podlaskiego, poświęconej sytuacji w szpitalach podległych marszałkowi. Powodem zwołania sesji była sytuacja finansowa placówek, spowodowana z jednej strony przez żądania płacowe lekarzy, których zaspokojenie wymaga wzięcia kredytu bankowego, z drugiej – przez rozliczenia z Funduszem. Dyrektorzy wykazali bowiem milionowe nadwykonania (tylko za czwarty kwartał 2017 roku) świadczeń objętych ryczałtowym finansowaniem. Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku ma tych nadwykonań na ponad 2 mln zł. NFZ zgadza się na zapłacenie 90 tys. złotych, co na Podlasiu zostało nazwane wprost „złodziejską propozycją”.

Skąd problem? Andrzej Jacyna podkreśla, że ryczałtowe finansowanie całkowicie znosi pojęcie nadwykonań – i rzeczywiście, takie jest główne założenie sieci szpitali. Jednocześnie na szpitalach ciąży obowiązek sprawozdawania udzielonych świadczeń w niezmienionej formie – w związku z tym placówki doskonale wiedzą, kiedy „przekraczają ryczałt”. W białostockiej placówce policzyli to dokładnie: wykonanie ryczałtu zostało przekroczone, bo szpital nie odmówił hospitalizacji niemal sześciuset pacjentom, a ponad 2,8 tys. przyjęły poradnie specjalistyczne. – Ten ryczałt został źle wyliczony. Jest jakiś błąd w algorytmie, szczególnie dla tak dużych szpitali jak nasz – mówił lokalnym mediom dyrektor Cezary Nowosielski.

– Część dyrektorów szpitali nie do końca zrozumiała zasady sieci szpitali. I chociażby moja wizyta na sejmiku wojewódzkim w województwie podlaskim pokazała, że nie ma zrozumienia co to jest ryczałt. Świadczeniodawcy pokazywali kwoty nadwykonań w ryczałcie, co jest karkołomnym pomysłem i domagali się, żeby te kwoty zostały przez NFZ wypłacone. To pełne nieporozumienie – mówił w Katowicach Andrzej Jacyna. Jednocześnie szef Funduszu podkreślał, że szpitale, które „nadwykonały” ryczałt, otrzymają wyrównanie i wyższy ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy.

– Narzekamy, że dyrektorzy nie zrozumieli finansowania ryczałtowego. Ale czy to się da zrozumieć? Wzór jest tak skomplikowany, że zarządzający nie potrafią umieścić swojego działania w tym systemie – polemizował z Jacyną Andrzej Sośnierz, zagorzały krytyk projektu sieci szpitali, wdrożonego przez Ministerstwo Zdrowia. – Ustawa o sieci szpitali niczego nie rozwiązała. Potwierdziły się przypuszczenia, iż spowoduje, że szpitale mniej chętnie będą przyjmowały drogich pacjentów. Mamy sygnały – na szczęście nie powszechne – że pacjentów się odsyła i to jest niedobre – mówił, podkreślając jednocześnie, że sieć szpitali, jeśli nie zostanie skorygowana, będzie mieć bardzo negatywne skutki, choć odłożone w czasie. Zdaniem Sośnierza bowiem najgorszym efektem wprowadzenia sieci szpitali jest zerwanie z zasadą wprowadzoną do systemu pod koniec lat 90., że „pieniądz idzie za pacjentem”. – Rozerwanie tego związku jest bardzo destrukcyjne dla rachunku kosztów i prędzej czy później źle się skończy – przestrzegał.

To, co wiadomo po blisko pół roku: zmiany na pewno będą. Piotr Gryza, wiceminister odpowiedzialny za projekt, 9 marca w Katowicach przekonywał że to, czego sieć najbardziej potrzebuje, to stabilizacja i trwałość, „by wszystkie podmioty, które w niej funkcjonują, odpowiedziały na mechanizmy regulacyjne, a ci, którzy już się dostosowali, dostali za to nagrodę”. Gryza wolał więc mówić raczej o korektach. Ale już trzy dni później Gryza został przez premiera Mateusza Morawieckiego odwołany ze stanowiska.

Jakie zmiany są przesądzone? Resort zdrowia na początku marca przygotował projekt rozporządzenia, pozwalający na awaryjną zapłatę za wykonane świadczenia dla tych szpitali, które z różnych powodów znajdą się poza siecią. Niewykluczone, że ministerstwo wzięło pod uwagę również scenariusz, w którym placówki, niezdolne do wykonania ryczałtu, wycofają się z sieci. Licząc, jak nieoficjalnie twierdzą urzędnicy NFZ, na efekty nacisków lokalnych polityków na Ministerstwo Zdrowia i utrzymanie kontraktu dla placówki na świadczenia kontraktowane odrębnie.

Ale to rozporządzenie to zaledwie początek. Łukasz Szumowski, jeszcze zanim został ministrem zdrowia, nie był – oględnie mówiąc – zwolennikiem sieci szpitali w zaproponowanym przez Piotra Gryzę i Konstantego Radziwiłła kształcie. I otwarcie mówi o konieczności zmian w samym projekcie. Propozycje mają być jednak przedstawione dopiero w lipcu, bo resort zdrowia chce przeanalizować nie kwartał, a sześć miesięcy funkcjonowania sieci.

W jakim kierunku mogą pójść zmiany? – Zabrakło, moim zdaniem, tak zwanej referencyjności wyrażonej w sposób bardziej wiarygodny. Pacjent nie powinien się zastanawiać, dokąd ma pójść do lekarza, do szpitala. Pacjent powinien być prowadzony za rękę, bo jak jest chory i cierpi, to trudno, by się zastanawiał jeszcze organizacyjnie – czy tu się zapisać, czy tam się zapisać. Czy dostanie numerek, czy nie dostanie numerka. Powinna być referencyjność i jasna ścieżka – od podstawowej opieki, poprzez bardziej specjalistyczną, aż do tych szpitali najwyżej specjalistycznych – mówił Łukasz Szumowski w jednym z wywiadów prasowych.

Sieć szpitali – wbrew zapowiedziom i oczekiwaniom – nie rozwiązuje tego realnego problemu pacjenta (chory nadal nie jest „skoordynowany” czy „zaopiekowany” w systemie), również dlatego że jest zawieszona w próżni. Dopiero pod koniec roku poznamy efekty pilotażu podstawowej opieki zdrowotnej, zaś ambulatoryjna opieka specjalistyczna, której strukturę sieć szpitali mocno naruszyła, w ogóle nie może być pewna swojej przyszłości. W tej chwili wiadomo jedynie, że wbrew zapowiedziom, w 2018 roku na pewno nie odbędą się konkursy ofert na świadczenia z zakresu AOS, a wszystkie placówki otrzymają aneksy do umów.

Jednym z elementów sieci, nad którymi resort pilnie musi się pochylić, jest sytuacja w pomocy doraźnej. Wiceminister Marek Tombarkiewicz (odwołany ze stanowiska 12 marca) przyznał w Katowicach, że według wstępnych analiz liczba pacjentów na SOR-ach zmniejszyła się po wprowadzeniu sieci szpitali i poradni NPL przy szpitalach o 10 proc. – Jesteśmy po dyskusji wewnątrz resortu i na pewno będziemy chcieli pewne elementy, nawet na poziomie zarządzeń prezesa, zmienić – mówił. Kolejki na SOR-ach pozostają więc, mimo ogromnego wysiłku organizacyjnego i finansowego szpitali, problemem nierozwiązanym. Jeszcze ostrzej o sytuacji wypowiadał się w Katowicach Andrzej Jacyna. – W obszarze nocnej i świątecznej opieki potrzebne są zmiany. Ich kierunek wymaga jeszcze analiz. Rozważam premiowanie POZ, których pacjenci rzadziej pojawiają się w „nocnej i świątecznej”, w izbach przyjęć i SOR-ach. Być może wtedy lekarze POZ będą bardziej dbać o swoich pacjentów i starać się, by we wspomnianych miejscach się nie pojawiali – mówił.

Obowiązek tworzenia poradni NPL przez szpitale, w znaczny sposób dodający im obciążeń – choćby z tytułu konieczności zapewnienia obsady dyżurowej w poradniach – był jednym z najbardziej krytykowanych elementów projektu, i to zarówno podczas konsultacji, prac legislacyjnych, jak i wtedy, gdy sieć już wchodziła w życie. Trudno odmówić racji ekspertom i przedstawicielom opozycji, gdy słysząc rozważania o konieczności „zrobienia czegoś z nocną pomocą lekarską”, wzruszają ramionami: – A nie mówiliśmy?