SZ nr 26–33/2016z 14 kwietnia 2016 r.
Skuteczne zapobieganie nudnościom i wymiotom
Tomasz Kobosz
Dobra dostępność nowoczesnych sposobów przeciwdziałania nudnościom i wymiotom u chorych na nowotwory powinna być elementem zintegrowanego modelu leczenia wspomagającego, którego osiągnięcie nie jest możliwe bez położenia nacisku na edukację lekarzy oraz samych pacjentów.
Zwiększający się udział chorób nowotworowych w grupie schorzeń cywilizacyjnych wymaga planowania oraz wdrażania właściwych strategii terapeutycznych z perspektywy leczonych pacjentów, funkcjonujących na rynku świadczeniodawców usług zdrowotnych oraz organizatorów opieki onkologicznej w Polsce. Zgodnie z założeniami współczesnego modelu leczenia przeciwnowotworowego, integralnym obszarem aktywnego postępowania klinicznego z pacjentem z chorobą nowotworową powinno być równoległe zapewnienie pełnowymiarowego leczenia wspomagającego. Ta naturalna komponenta opieki onkologicznej ma umożliwić pacjentom uzyskiwanie kompleksowego, wielowymiarowego wsparcia w pokonywaniu trudności związanych z chorobą nowotworową oraz wszelkich uciążliwości wynikających z reżimu podejmowanej terapii przeciwnowotworowej.
Dla większości pacjentów w trakcie chemioterapii jednym z najbardziej przykrych doświadczeń są nudności i wymioty. Konsekwencje utrzymujących się nudności i wymiotów w czasie trwania trudnej, wymagającej terapii przeciwnowotworowej są powodem istotnego obniżenia postrzeganej jakości życia przez pacjentów, co w praktyce radykalnie zmniejsza ich motywację do kontynuowania leczenia, a w skrajnych przypadkach wpływa nawet na decyzję o jego przerwaniu.
O doniosłej wadze tego problemu, rzutującej bezpośrednio na wyniki leczenia przeciwnowotworowego, może świadczyć fakt, że jeszcze do niedawna nudności i wymioty wymieniane były przez pacjentów jako główny powód rezygnacji z terapii onkologicznej i to nawet wówczas, gdy leczenie nowotworu było skuteczne. W tym kontekście umiejętne zapobieganie nudnościom i wymiotom u pacjentów w okresie chemioterapii warunkuje notabene uczestnictwo takiej osoby w leczeniu onkologicznym.
Szczególną grupę chorych stanowią w Polsce pacjenci otrzymujący chemioterapię o średnim potencjale emetycznym. Szacuje się, że jest ich w naszym kraju ok. 51 tysięcy. W tej grupie chorych rozdźwięk pomiędzy przyjętymi na świecie standardami postępowania a dostępnością wskazywanych przez nie jako skuteczne metod farmakologicznej profilaktyki NiW wydaje się największy.
W tej grupie pacjentów zaleca się zwykle stosowanie tzw. terapii dwulekowej, składającej się z antagonisty receptora 5-HT3 oraz kortykosteroidu – w tym przypadku spośród wszystkich setronów międzynarodowe wytyczne (ASCO, MASCC/ESMO, NCNN) zgodnie wskazują palonosetron jako lek preferowany (tab. 1). Jedynie polskie wytyczne nie wyróżniają – spośród innych antagonistów 5-HT3 – stosowania palonosetronu, podkreślając równocześnie, że palonosetron – jako jedyny setron – oprócz zapobiegania nudnościom i wymiotom typu ostrego zmniejsza również częstość dolegliwości typu późnego.
Na podstawie dostępnych danych klinicznych oraz przeprowadzonej analizy efektywności klinicznej i kosztowej (pozytywnie zaopiniowanej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) można wnioskować, że aktualne działania w zakresie zapobiegania i leczenia przeciwwymiotnego w tej grupie chorych są niewystarczające dla ok. 25 tys. pacjentów. Taka sytuacja w niekorzystny sposób wpływa na efektywność prowadzonego leczenia przeciwnowotworowego, wymuszając równocześnie konieczność wdrożenia kosztownego postępowania interwencyjnego.
Jednak główną przeszkodę w dostępie polskiego pacjenta do nowoczesnej profilaktyki i leczenia antyemetycznego stanowi krótkowzroczna polityka refundacji innowacyjnych leków przeciwwymiotnych w Polsce. Wśród argumentów mogących uzasadniać objęcie palonosetronu finansowaniem ze środków publicznych znajduje się porównywalna skuteczność w kontroli nudności i wymiotów ostrych, a także wyraźnie wyższa skuteczność w kontroli nudności i wymiotów późnych w porównaniu do klasycznych antagonistów receptorów 5-HT3.
W wyniku postępu w leczeniu chemioterapeutycznym coraz częściej preferuje się doustną formę nowoczesnych chemioterapeutyków, z którą powinna korelować możliwość prowadzenia doustnej profilaktyki przeciwwymiotnej. Palonosetron spełnia ten warunek – forma doustna leku jest znacznie wygodniejsza do zastosowania przez pacjenta w porównaniu z postacią dożylną preparatu. W warunkach polskiej praktyki klinicznej farmakologiczna profilaktyka nudności i wymiotów wiąże się z problemami występującymi głównie po stronie racjonalnego zarządzania terapią oraz dostępności polskich pacjentów do nowoczesnych leków przeciwwymiotnych. Na pierwszy plan wysuwają się nieprawidłowości w zakresie ordynacji lekarskiej leków przeciwwymiotnych. Jak wynika z badania ankietowego przeprowadzonego w grupie specjalistów onkologii klinicznej, którego wyniki przytoczono w wydanym niedawno przez Instytut Ochrony Zdrowia raporcie „Leczenie wspomagające u chorych na nowotwory, część 1 – Nudności i wymioty”, polscy lekarze nie stosują leków przeciwwymiotnych zgodnie z przyjętymi standardami. W szczególności zbyt często i w sposób nieuzasadniony merytorycznie (biorąc pod uwagę uzyskiwane efekty kliniczne) zlecają ondansetron w grupie pacjentów, dla których lek ten de facto nie przynosi wymiernych korzyści terapeutycznych (ryc. 1), generując tylko niepotrzebne koszty pokrywane z pieniędzy polskiego podatnika.
Akceptowanie takiej nieracjonalności wydaje się szczególnie niezrozumiałe w sytuacji, gdy potencjalnie istnieje możliwość zastosowania w tej grupie pacjentów nowoczesnego preparatu z grupy setronów – palonosetronu. Być może sytuacja uległaby poprawie, gdyby leczenie wspomagające zostało uwzględnione w rozporządzeniu ministra zdrowia określającym algorytm rozliczania świadczeń onkologicznych, tak aby prawidłowe, właściwie dawkowane leczenie antyemetyczne było warunkiem rozliczenia chemioterapii – zgodnie z zasadą obniżonej wyceny procedury, która odbywa się z pominięciem działań wspomagających, a więc realizowana jest w sposób nieprawidłowy.
Dobra dostępność nowoczesnych sposobów przeciwdziałania nudnościom i wymiotom powinna być elementem zintegrowanego modelu leczenia wspomagającego, którego osiągnięcie nie jest możliwe bez położenia nacisku na edukację lekarzy (także innych specjalności, niż onkologia) oraz samych pacjentów. Edukacja jest niezbędna szczególnie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony terapii podstawowej, których leczeniem zajmują się w praktyce nie tylko onkolodzy, ale również lekarze rodzinni czy interniści.
Problem świadomego podejścia terapeuty do ograniczania uciążliwych dla pacjenta objawów ubocznych leczenia onkologicznego nabiera podstawowego znaczenia, bowiem strach przed ich wystąpieniem jest częstą przyczyną rezygnacji pacjentów z kontynuowania terapii przeciwnowotworowej i to nawet wówczas, gdy okazuje się skuteczna. Tymczasem włączenie elementów leczenia wspomagającego stanowi funkcję wspierającą w trudnych chwilach kryzysu terapeutycznego pacjentów z chorobami nowotworowymi, przywraca im nadzieję i – bez wątpienia – podnosi ich jakość życia.