SZ nr 26–33/2020z 23 kwietnia 2020 r.
Niewydolność serca:
Śmiertelne zagrożenie w cieniu pandemii COVID-19
Mariusz Kielar
Choroby współistniejące, jak np. niewydolność serca – będąca notabene końcową fazą wielu innych chorób krążenia – nabierają jeszcze poważniejszego znaczenia w dobie pandemii zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2. To właśnie one, w większości przypadków, odpowiadają za ciężki przebieg zakażenia i zgony.
Wczasie pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 zewsząd jesteśmy zachęcani do restrykcyjnego przestrzegania zaleceń higienicznych mających kluczowe znaczenie dla utrzymania kontroli zakażeń na jak najmniejszym poziomie. Takie działania w skali globalnej mają umożliwić systematyczne ograniczanie grupy osób o zwiększonym ryzyku narażenia na infekcję. Wiele osób z tzw. chorobami współistniejącymi już się jednak w niej znajduje. Niestety, schorzenia te przyczyniają się do ciężkiego przebiegu zakażenia COVID-19. Zdaniem specjalistów jedną z największych grup szczególnego ryzyka w naszym kraju stanowią pacjenci z niewydolnością serca.
Niewydolność serca to choroba przewlekła ograniczająca sprawność mięśnia sercowego w stopniu uniemożliwiającym efektywne pompowanie krwi w układzie krążenia. W rezultacie organizm nie otrzymuje niezbędnego zasobu tlenu zużywanego do prawidłowego funkcjonowania. Czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca może być m.in. przebyty zawał, nadciśnienie tętnicze, przebyte wcześniej operacje wrodzonych wad serca czy leczenie onkologiczne.
Wczesne objawy zwiastujące upośledzenie wydolności serca, takie jak m.in. przewlekłe zmęczenie, potrzeba dłuższego odpoczynku czy obrzęki, bywają przez długi czas lekceważone przez pacjenta bądź są zwyczajnie przypisywane dolegliwościom wieku podeszłego (typowy pacjent z niewydolnością serca ma ok. 70 lat, jednak choroba może występować także u osób młodszych). Takie podejście przesądza o zbyt częstym scenariuszu: do specjalisty pacjent trafia z zaawansowaną chorobą wyniszczającą organizm, która w swoim przebiegu obejmuje nie tylko serce, ale i wiele innych narządów. U osób z niewydolnością serca w stosunkowo krótkim czasie zaczyna występować, a później dominować, narastające zmęczenie oraz duszności pojawiające się nierzadko po przejściu krótkiego dystansu, np. kilkunastu metrów (w zaawansowanym stadium niewydolności serca duszności stwierdza się nawet w stanie spoczynku).
W związku ze zwiększającymi się wskaźnikami umieralności i nowych zachorowań w Polsce choroba ta stanowi jedno z największych wyzwań zdrowotnych, mających ogromne implikacje dla życia gospodarczego i społecznego. W Polsce niewydolność serca dotyka ponad 1 mln 200 tys. osób. Najnowsze dane pokazują, że po raz pierwszy liczba zgonów przewyższyła liczbę nowych zachorowań (142 tys. vs. 127 tys.1). Co więcej, Polacy chorujący na niewydolność serca są statystycznie młodsi od Europejczyków z tą samą chorobą, lecz jej przebieg u polskich pacjentów jest cięższy. Pod względem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca Polska zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich krajów OECD. Jest ona 2–3-krotnie wyższa (w zależności od źródła danych) niż w średnia w 34 krajach OECD (726 hospitalizacji/100 tys. populacji w 2018 roku vs 228 średnia OECD 2017).
Niewydolność serca to śmiertelna choroba, której nie widać, zwłaszcza w bardziej zaawansowanych stadiach NYHA. Jest mniej spektakularna niż choroby onkologiczne, jednak 5-letnie przeżycie jest porównywalne do większości nowotworów (ma gorsze rokowania w porównaniu do raka jajnika u kobiet czy raka prostaty u mężczyzn), 50% chorych nie przeżywa 5 lat. Rocznie z powodu niewydolności serca umiera 142 tys.2 osób. Dla porównania z powodu chorób nowotworowych umiera 110 tys. Polaków. Choroba wyklucza z aktywności zawodowej aż 77% chorych w wieku produkcyjnym. Uwagę zwraca także niska świadomość społeczna niewydolności serca, jej objawów oraz konsekwencji dla zdrowia.
– Od wielu lat czekamy na zmiany w organizacji systemu opieki nad chorymi z niewydolnością serca, który w naszym kraju niestety znacząco odbiega od europejskich czy światowych standardów. Z powodu tego ciężkiego schorzenia rocznie odnotowuje się w Polsce ok. 279 tys. hospitalizacji. Każda hospitalizacja z powodu niewydolności serca to gorsze rokowanie dla chorego i coraz większe obciążenie opieką ze strony bliskich – tłumaczy Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce.
W starzejącym się społeczeństwie coraz większym obciążeniem zdrowotnym staje się wielochorobowość, która – jak się szacuje – dotyczy aż 95% w grupie osób powyżej 65. roku życia. Choroby współistniejące, jak np. niewydolność serca będąca notabene końcową fazą wielu innych chorób krążenia, nabierają jeszcze poważniejszego znaczenia w dobie pandemii zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2 powodujących chorobę COVID-19. To właśnie one w większości przypadków odpowiadają za ciężki przebieg zakażenia, mogą prowadzić nawet do zgonu.
– Dostępne dane pokazują, że mimo łagodnego przebiegu choroby w ok. 80% przypadków pozostała część osób zakażonych koronawirusem narażona jest, niestety, na jej cięższy przebieg. Wśród osób szczególnie narażonych na cięższe zachorowania na COVID-19 są osoby z chorobami sercowo-naczyniowymi, gdzie ryzyko zgonu szacuje się na ok. 10% oraz osoby starsze, głównie powyżej 80. roku życia, wśród których odnotowuje się wysoką śmiertelność. Wszystkie te informacje skłaniają nas do traktowania populacji pacjentów z niewydolnością serca jako szczególnie narażonej na ciężki przebieg zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Dlatego też powinniśmy być bardziej wyczuleni na objawy prezentowane przez tych pacjentów. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że duszność pojawiająca się w przebiegu choroby COVID-19 może być mylona z dusznością występującą w przebiegu zaostrzenia niewydolności serca z innego powodu – wyjaśnia dr Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca.
Specjalistka podkreśla, że osoby z grupy podwyższonego ryzyka muszą bezwzględnie izolować się od otoczenia, co w praktyce nie jest takie oczywiste, biorąc choćby pod uwagę konieczność bezpośredniego skorzystania ze wsparcia w codziennym funkcjonowaniu ze strony innych osób. I dodaje: – Takie osoby powinny natychmiast zgłaszać wszelkie niepokojące objawy do swojego lekarza, zasięgając np. teleporady medycznej.
Dzisiaj wiadomo na pewno, że COVID-19 najbardziej zagraża seniorom, osobom o obniżonej odporności, z chorobami współistniejącymi, takimi jak niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, POChP, cukrzyca.
– Ta grupa osób zwyczajnie nie ma siły na walkę z kolejną chorobą. I choć nie dało się tej sytuacji przewidzieć, to nie pozostawia wątpliwości fakt, że na przykład jeszcze przed pandemią polscy pacjenci z niewydolnością serca wymagali większej uwagi ze strony państwa. Rozumiem, że dzisiaj administracja publiczna walczy z epidemią, ale resort wskazał niewydolność serca jako jeden z priorytetowych obszarów, dlatego oczekujemy szczególnej opieki w czasach śmiertelnego zagrożenia. Obecnie czekamy na start pierwszych pilotaży KONS oraz na dostęp do flozyn, bo wierzymy, że jest duża grupa chorych z niewydolnością serca, którym ten lek pomoże podnieść jakość życia, może pozwoli przeżyć tę pandemię. Jako pacjenci mamy nadzieję, że minister zdrowia otoczy nas szczególną opieką w tym trudnym czasie, a w niedalekiej przyszłości zainicjuje także pozytywne zmiany w obszarze opieki zdrowotnej nakierowanej na chorych z niewydolnością serca – dodaje Agnieszka Wołczenko.
Dr Kałużna-Oleksy zwraca dodatkowo uwagę na problem leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz blokerami receptora angiotensynowego (ARB), który pojawił się w kontekście pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Leki te są podstawą leczenia pacjentów z niewydolnością serca, zatem sytuacja również ich dotyczy.
– Na podstawie wstępnych doniesień z Chin i późniejszych dowodów na to, że nadciśnienie tętnicze może być związane ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności u hospitalizowanych pacjentów zakażonych COVID-19, wysunięto hipotezy sugerujące potencjalne niepożądane efekty działania ACEI lub ARB. Sugerowano, szczególnie na portalach społecznościowych, że te powszechnie stosowane leki mogą zwiększać zarówno ryzyko infekcji, jak i nasilenie COVID-19. Ta obawa wynika z obserwacji, że wirus SARS-CoV-2 wiąże się z określonym enzymem zwanym ACE2 w celu zakażenia komórek, a w trakcie leczenia ACEI czy ARB dochodzi do zwiększonej ekspresji receptorów ACE2. Te spekulacje na temat bezpieczeństwa leczenia ACEI lub ARB w stosunku do COVID-19 nie mają solidnych podstaw naukowych ani dowodów na poparcie ich niekorzystnego wpływu na przebieg choroby. W rzeczywistości istnieją wyniki badań na zwierzętach sugerujące, że leki te mogą raczej chronić przed poważnymi powikłaniami płucnymi u pacjentów z zakażeniem COVID-19, ale jak dotąd nie ma danych dotyczących ludzi – tłumaczy specjalistka.
– Pamiętajmy, że Rada ds. Nadciśnienia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w opublikowanym oficjalnym komunikacie podkreśla brak jakichkolwiek dowodów potwierdzających szkodliwe działanie ACEI i ARB w kontekście wybuchu pandemii COVID-19. Jednocześnie zdecydowanie zaleca lekarzom i pacjentom kontynuowanie leczenia zwykłą terapią przeciwnadciśnieniową, ponieważ nie ma dowodów klinicznych ani naukowych sugerujących, że należy przerwać leczenie ACEI lub ARB z powodu zakażenia COVID-19.