SZ nr 90–93/2001z 22 listopada 2001 r.
Stoimy wobec groźby załamania systemu
Aleksandra Gielewska
Konieczność oszczędności w wydatkach na zdrowie, problemy z finansowaniem ratownictwa, procedur wysoko-specjalistycznych i programów zdrowotnych w roku 2002 – to główne tematy pierwszej narady kierownictwa Ministerstwa Zdrowia z dyrektorami kas chorych.
W tym tygodniu rząd podejmie zapewne ostateczne decyzje w sprawie przyszłorocznego budżetu, a tym samym – części wydatków na zdrowie.
– Utrzymanie składki na poziomie 7,75 proc., co wynika z ustawy o PIT, przy zmniejszeniu podstawy wymiaru składki płaconej przez budżet za bezrobotnych i bezdomnych oznaczałoby, że w kasach może zabraknąć w przyszłym roku 1,8 mld zł. Jestem więc przeciwny nowelizacji ustawy o puz - stwierdził minister zdrowia Mariusz Łapiński, dodając, że chciałby, aby ubezpieczeni dopłacali 0,25 proc. z własnych dochodów do ustalonego już odsetka składki. Minister ma świadomość, że byłoby to rozwiązanie sprzeczne z konstytucją, ponieważ oznaczałoby rzeczywiste podniesienie podatku od dochodów osobistych z 19 do 19,04 proc.
- Przy zadłużeniu spzozów wynoszącym obecnie ok. 5 mld zł lub więcej, zdajemy sobie sprawę, że stoimy w obliczu załamania systemu – powiedział też M. Łapiński podczas swego pierwszego spotkania z dyrektorami kas chorych, na które zaprosił ich w miniony weekend do Rumunek Nowych pod Płockiem.
Resort zamierza jednak nie dopuścić do "zniszczenia płatnika i wydzielonych środków", stworzyć jeden fundusz ochrony zdrowia i 16 jego oddziałów terenowych, ujednolicić w skali kraju system i zasady finansowania świadczeń zdrowotnych (m.in. poprzez wprowadzenie RUM-u i racjonalną politykę lekową), usunąć międzyregionalne dysproporcje w wydatkach na zdrowie, czyniąc to "w oparciu o ludzi i bazę kas chorych" – przedstawiał swe plany szef resortu. - Jest miejsce dla każdego, by obecny system naprawić - deklarował.
W podobnie niekonfrontacyjnym duchu wypowiadał się wiceminister Aleksander Nauman: - Wyłączamy emocje polityczne, najważniejszy w systemie jest chory. (...) Przyszliśmy do MZ, by zmieniać system. Będziemy się spotykać i rozmawiać, niezależnie od różnic politycznych.
Dyrektorzy kas chorych odnosili się do tych deklaracji sceptycznie, wiedząc, że jeszcze w tym roku MZ zamierza znowelizować ustawę o puz, tak by rząd miał decydujący wpływ na powoływanie rad kas chorych, a tym samym – na personalną obsadę zarządów kas.
Co z ratownictwem medycznym?
W ubiegły czwartek RM przyjęła projekt nowelizacji ustawy o państwowym ratownictwie medycznym, zakładający "kilka zmian", a przede wszystkim – przesuwający o rok jej wejście w życie. Powodem był brak rozporządzeń wykonawczych, zwłaszcza aktu umożliwiającego kontraktowanie świadczeń ratowniczych przez wojewodów (i chyba również zapaść finansów publicznych – przyp. red.). Kasy chorych będą zatem musiały – aneksem do umów z bieżącego roku – także w roku 2002 finansować pogotowie ratunkowe oraz – od II kwartału przyszłego roku – zawierać odrębne kontrakty na świadczenia oferowane przez 65 szpitalnych oddziałów ratunkowych – wyjaśniał naczelnik wydziału ratownictwa medycznego MZ Jarosław Gucwa. Rozporządzenie w sprawie trybu składania ofert przez jednostki i oddziały ratunkowe będzie gotowe do końca br. MZ zakontraktuje natomiast świadczenia lotniczego pogotowia ratunkowego. Do końca roku powstanie też dalszych 4-5 rozporządzeń, które pozwolą wdrażać część rozwiązań systemu ratownictwa przed wejściem w życie ustawy. – Koncepcja nowego systemu jest dobra, a jego pełne wdrożenie pozwoli zmniejszyć wysoką śmiertelność z powodu urazów, chorób serca i udarów. Sam namawiałem prezydenta, by podpisał tę ustawę - dodał minister.
- Zależy nam, by kasy zunifikowały swe podejście do zespołów i oddziałów ratunkowych. Podstawą mogłyby być wzory kontraktów przygotowane w ub.r. przez Lubelską RKCh. Finansowanie powinno uwzględniać gotowość do udzielania świadczeń ratunkowych. Od 1 kwietnia 2002 r., gdy kasy będą podpisywały już kontrakty ze szpitalnymi oddziałami ratunkowymi – powinny je traktować w sposób uprzywilejowany względem innych oddziałów, by stymulować ich powstawanie i rozwój. Rozporządzenie regulujące m.in. standard takiego oddziału jest już po uzgodnieniach międzyresortowych - informował J. Gucwa.
Z przebiegu dyskusji na ten temat wynikało, że mimo zmian politycznych i zawirowań prawnych – żadna z kas nie będzie miała problemu z zakontraktowaniem na przyszły rok świadczeń pogotowia i SOR-ów. Oczywiście, pozostanie problem najważniejszy: braku dostatecznych środków na ten cel, ale dotyczy to całego przyszłorocznego finansowania świadczeń zdrowotnych. Nawet te kasy, którym UNUZ zatwierdził już plany finansowe na przyszły rok (poza wydatkami administracyjnymi – por. niżej) – na dobrą sprawę nie wiedzą jeszcze, jaką kwotą będą dysponować od stycznia. Plany oparto wszak na składce 8 proc., a ta może być zmniejszona do 7,75; decyzja UNUZ w sprawie kwot wyrównania międzykasowego zapadnie dopiero do 3 grudnia, zaś deklaracje MZ o przejęciu finansowania procedur wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych – mogą się okazać nieaktualne przy zmianie zapisów w ustawie budżetowej podczas prac parlamentarnych.
- Nie ma innych przeszkód niż natury finansowej, by kasy finansowały pomoc doraźną, oczywiście, jeśli wejdą w życie w br. odpowiednie uregulowania prawne. Ale w Opolu np. dostaliśmy dodatkowo 15 erek, wykańczane są też nowe oddziały ratunkowe, toteż w naszym budżecie może zabraknąć 25 mln zł na finansowanie tych nowych zadań - zwrócił uwagę dyrektor Opolskiej RKCh, Stanisław Łągiewka. Także w innych kasach nie będzie problemów z zawarciem umów, aczkolwiek unifikacja całego systemu finansowania ratownictwa może być trudna.
- Na Śląsku oddziały ratownicze – uznawane za ośrodki pomocnicze – są finansowane w cenie za hospitalizację - wyjaśniał Andrzej Sośnierz, dyrektor Śląskiej RKCh.
- Najważniejsze, żebyście byli przygotowani na to, że zmienią się ustawa i zasady kontraktowania ratownictwa - konkludował J. Gucwa.
Procedury wysokospecjalistyczne
W celu odciążenia budżetów kas chorych, które w przyszłym roku będą musiały sfinansować pomoc doraźną i SOR-y, resort zabiega o zwiększenie środków budżetowych na procedury wysokospecjalistyczne z 233 mln zł, planowanych tylko na przeszczepy, do ok. 600 mln zł – na sfinansowanie większości najdroższych procedur (projektowaną listę procedur finansowanych przez MZ i kasy zamieszczamy poniżej). W przyszłym roku zmianie uległoby także finansowanie programów zdrowotnych – szczegóły przedstawimy, gdy koncepcja przybierze ostateczny kształt. O wysokości finansowania tych procedur oraz programów zdrowotnych przez resort zadecydują ostatecznie głosowania w Sejmie i Senacie nad ustawą budżetową.
Cięcia w wydatkach administracyjnych kas chorych
Jedno zostało już przesądzone: w planach finansowych kas chorych na przyszły rok, które zatwierdził lub zatwierdzi w tym tygodniu UNUZ – zmniejszone zostały planowane przez nie wydatki administracyjne. - Wszystkie kasy przewidziały na przyszły rok wzrost tych wydatków, i to w sytuacji, kiedy zamraża się płace, realizuje politykę tańszego państwa - mówił prezes UNUZ Michał Żemojda. Decyzją prezesa UNUZ – na podstawie średniej wydatków administracyjnych wszystkich kas chorych z roku 2000 – określony został ich górny limit w roku 2002, w tym wynagrodzeń ze wszystkimi pochodnymi. Koszty administracyjne w poszczególnych kasach w ubiegłych latach wynosiły od 0,7 do 2% ich budżetu.
- Teraz – pod presja czasu – tniemy je równo - mówił prezes Żemojda. Wartość tych kosztów w każdej kasie chorych w roku przyszłym nie będzie przekraczać 8,30 zł w przeliczeniu na jednego ubezpieczonego, w tym wartość kosztów wynagrodzeń wraz z wszelkimi pochodnymi nie będzie wyższa niż 5,79 zł na jednego ubezpieczonego w każdej z kas.
Żemojda poinformował też, że po kontroli UNUZ-u przez Kancelarię Premiera – z 6 do 4 zmniejszono już liczbę komórek administracyjnych tego urzędu, w grudniu znacznie się zmniejszy zatrudnienie, a przyszłoroczny budżet urzędu będzie mniejszy o 20% lub więcej. Mimo to nasilone zostaną kontrole. Już obecnie prowadzona jest kompleksowa kontrola w Śląskiej i Mazowieckiej RKCh oraz w 6 największych spzozach w Warszawie, rozpoczęła się też kontrola w KRUZ. - Wszelkie oszczędności w wydatkach administracyjnych systemu puz będą przeznaczone na zwiększenie zakupu świadczeń - oświadczył.
Na nieśmiałe argumenty dyrektorów kas chorych, że ograniczenia kosztów administracyjnych oznaczać będą brak możliwości wykonania części ich zadań oraz uwagę, że w Polsce koszty administracji kasowej należą do najniższych w świecie – M. Żemojda ostro ripostował:
- Kasy chorych na świecie zajmują się poborem składki, wypłatami zasiłków chorobowych, macierzyńskich, rent itp., a w Polsce – robią to ZUS i KRUZ, nie możemy się więc porównywać z innymi krajami.
Sytuację finansową poszczególnych kas chorych przedstawił w swym wystąpieniu wiceprezes UNUZ-u Maciej Tokarczyk. Na dziesiątkach przezroczy pokazał narastanie zobowiązań spzozów (niestety, analiz dokonano na podstawie sprawozdań składanych przez zozy do GUS-u, a nie – bilansów oraz rachunków zysków i strat, co obniża wiarygodność tak zebranych danych – przyp. red.), bardzo szczegółowe analizy wydatków poszczególnych kas chorych na wszystkie grupy świadczeń, leki itp., kształtowanie się przepływów środków pieniężnych ze składek z uwzględnieniem m.in. kosztów odsetek z tytułu debetów itp. Analiza, wykonana w ciągu trzech tygodni, jak podkreślił, będzie dostarczona wszystkim kasom.
W dyskusji przedstawicieli MZ z dyrektorami kas poruszono też wiele innych, szczegółowych problemów: m.in. finansowania szpitali, a także leków (na przyszły rok UNUZ zalecił kasom uwzględnienie w ich planach finansowych 17-22% wzrostu kosztów refundacji w stosunku do br.), braku rzeczywistej restrukturyzacji zakładów, której nie mają odwagi wymusić ich organy założycielskie itp.
Słowem – spotkanie można ocenić jako dobrze przygotowane merytorycznie. Ale czy nie byłoby taniej zorganizować je jednego dnia w Ministerstwie Zdrowia, zamiast zmuszać kasy do płacenia za kosztowny hotel w Rumunkach Nowych?
Aleksandra Gielewska